1) Протоколы с агонистами ГнРГ
Длинный Vs короткий Vs ультракороткий протокол с агонистами ГнРГ?
Согласно кокрановскому метаанализу (КМ далее) нет разницы в показателях живорождения при сравнении между собой всех перечисленных вариантов протоколов с агонистами ГнРГ.
В 1 РКИ (220 женщин в возрасте ≥40 лет), сообщалось о значительно более низкой частоте наступления клинической беременности при использовании короткого протокола с агонистами ГнРГ по сравнению с длинным.
При использовании длинного протокола с агонистами ГнРГ частота наступления клинической беременности была одинаковой у женщин с аденомиозом и без него (2 РКИ, 550 женщин), а при использовании короткого протокола с агонистами ГнРГ частота наступления клинической беременности снижалась у пациенток с аденомиозом (4 РКИ, 2106 женщин) .
Итоговая рекомендация (условная):
Если используются агонисты ГнРГ, то длинный протокол с агонистами ГнРГ, вероятно, будет более рекомендован, чем короткий или ультракороткий протокол с агонистами ГнРГ.
Пояснение: Длинный протокол с агонистами ГнРГ доказал свою высокую эффективность в предотвращении всплеска ЛГ. По сравнению с другими протоколами приема агонистов ГнРГ, длинный протокол обеспечивает более высокую эффективность и подтверждается большим количеством доказательств. Короткий протокол с агонистами ГнРГ, появившийся как модификация классического длинного протокола с целью улучшения результатов цикла у пациенток с плохим ответом и пожилых пациенток, надежд не оправдал.
Есть разница, в факую фазу начинать прием агонистов ГнРГ, в фолликулярную или лютеиновую?
Нет (1 РКИ).
Длинный протокол с агонистами ГнРГ: продолжать или прекращать прием агонистов ГнРГ в начале стимуляции?
Нет разницы в количестве развивающихся беременностей (3 РКИ) или СГЯ (1 РКИ) при прекращении приема агонистов ГнРГ по сравнению с продолжением приема.
Длинный протокол с агонистами ГнРГ: продолжать прием агонистов ГнРГ в той же дозе или снизить ее?
КМ не выявил доказательств разницы в частоте наступления беременности при снижении дозы агониста ГнРГ по сравнению с продолжением приема в той же дозе (4 РКИ).
2) Протокол с антагонистами ГнРГ
Протокол с антагонистами или агонистами ГнРГ?
КМ+еще 1 РКИ: Не было выявлено разницы в показателях живорождения (12 РКИ), но частота СГЯ были выше в группе агонистов (36 РКИ).
+ 1 РКИ (132 женщины), сообщало о значительно более высокой частоте наступления клинической беременности при использовании длинного протокола с агонистами ГнРГ по сравнению с протоколом с антагонистами ГнРГ.
+ еще в 1 РКИ сообщалось о значительно более низком уровне частоты наступления клинической беременности в коротком протоколе с агонистами ГнРГ по сравнению с протоколом с антагонистами ГнРГ.
Итоговая рекомендация (сильная):
Рекомендуется применение протокола с антагонистами ГнРГ по сравнению с протоколами с агонистами ГнРГ, учитывая сопоставимую эффективность и более высокую безопасность в общей популяции ЭКО/ИКСИ.
Пояснение: Внедрение антагонистов ГнРГ позволило преодолеть значительные нежелательные эффекты протоколов с агонистами ГнРГ (СГЯ). Несколько крупных мета-анализов, опубликованных за последние 5-7 лет, подтверждают аналогичные показатели живорождения.
Когда начинать прием антагонистов ГнРГ во время стимуляции?
Не было выявлено никаких различий в результатах программ при начале введения антагонистов на 6-й день или при достижении доминантного фолликула 14 мм.
3) Прогестины
3 проспективных когортных исследования:
- Chen, et al. сообщили об отсутствии разницы в частоте живорождения между прогестиновым протоколоми и ЕЦ (но в случае приема прогестинов было получено значительно больше ооцитов).
- Hamdi et al. сравнили протокол с прогестинами и протокол с антагонистами: не выявили существенной разницы в частоте наступления клинической беременности или количестве извлеченных ооцитов.
- Kuang et al. сообщили об отсутствии разницы в показателях живорождения и кол-ве извлеченных ооцитов между протоколом с прогестинами и коротким протоколом с агонистами ГнРГ.
Итоговая рекомендация (условная):
Использование прогестинов для подавления пика ЛГ, вероятно, не рекомендуется. Если прогестины и применять, то только при отмене свежего переноса и дальнейшего криоПЭ.
Пояснение: Оральные прогестины эффективны в плане подавления пика ЛГ, при этом кол-во ооцитов и наступление беременности сопоставимы с короткими протоколом с агонистами ГнРГ. Этот подход прост, дешев и удобен для пациента. Но! Мало данных + применение возможно только при отмене свежего переноса (эндометрий не будет восприимчив в свежем цикле из-за действия прогестинов), так что прогестины можно применять при программах сохранении фертильности, у доноров ооцитов или в заведомо криоциклах без свежего переноса.