События в мире развиваются по одному и тому же сценарию. Надо научиться разбираться в медицинской информации. Это в наших интересах. Особенно в данное время. Думаю, долго не надо объяснять почему. Важна краткая, наукоёмкая и практически значимая информация. Итак, приступ болей в правом подреберье. Хорошо бы если бы его не было никогда, как-то избежать все эти приступы, проблемы (этому посвящён мой канал - профилактической медицине). Заболеваемость растёт в отношении, например, желчнокаменной болезни и острого панкреатита. Язвенная болезнь и её осложнения (например, перфоративная язва), также не собирается "исчезать" с лица Земли. Что делать? Знания - сила (особенно проверенные). Итак, если болит в правом подреберье (или может заболеть) в чём наиболее частые причины?
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - острое воспаление желчного пузыря, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни (каждые пять лет количество пациентов в мире удваивается). Боли в точке Кера (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой). Что необходимо запомнить пациенту. Дело в том, что если у пациента уже подтверждённая желчнокаменная болезнь и на Новый Год, например, он принял много жирной, острой, солёной пищи - желчный пузырь может сократиться с вклинением камня в пузырном протоке. Хуже если камни мигрируют дальше в общий желчный проток и ущемятся в Фатеровом сосочке. Тогда будут сильные боли в правом подреберье, потрясающий озноб и механическая желтуха (триада Шарко - проявление ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛАНГИТА - воспаления желчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов или по лимфатическим путям). Ещё один немаловажный нюанс. Если после сильного приступа боли прошли, но при ультрасонографии определяется увеличенный желчный пузырь, утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, перивезикальный отёк и камни в желчном пузыре - значит стенка превратилась в гангренозную (поэтому и боли прошли). Тем более надо срочно оперировать, так как в последующем желчный пузырь может перфорировать (гангренозно-перфоративный холецистит) и операция усложнится значительно. Лапароскопически после двух-трёх суток приступа не всегда получается удалить желчный пузырь. Можно посмотреть мои публикации по данному вопросу:
БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПОТРЯСАЮЩИЕ ОЗНОБЫ И ЖЕЛТУХА. ПОЧЕМУ НУЖНА СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
Клиническая картина лучше всего иллюстрируется случаями из собственной практики. Давайте представим ситуацию. Поступает беременная женщина. Так получилось, что в анамнезе (в истории заболевания) желчнокаменная болезнь. Камушки в желчном "зашевелились" и некоторые из них мигрировали в общий желчный проток, один при этом ущемился в Фатеровом сосочке.
Совершенно очевидно, что хочется помочь беременной женщине - без разреза удалить и желчный пузырь и, самое главное, камни из общего желчного протока. И такие технологии существуют, главное были бы обученные специалисты для этих высокотехнологичных операций! Сегодня речь идёт об осложнении ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ - ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ, ОСЛОЖНЁННОМ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ (триада Шарко - проявление ОСТРОГО ХОЛАНГИТА - воспаления желчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов или по лимфатическим путям). На самом деле понять суть заболевания не сложно. Желчь вырабатывается в печени, поступает по желчевыводящим протокам в двенадцатиперстную кишку через Большой дуоденальный сосочек (Фатеров). Надо помнить, что особенно опасны камни менее 4 мм - они чаще могут мигрировать через пузырный проток (проток от желчного пузыря) в общий желчный проток. И далее ущемляться в Фатеровом сосочке. При фиброгастродуоденоскопии это выглядит так:
Очень важно выполнять фиброгастродуоденоскопию до операции боковой оптикой, чтобы увидеть Фатеров сосочек. Но для этого надо поставить задачу перед эндоскопическим отделением, чтобы не просто сделали ФГДС торцевой оптикой, но и Фатеров сосочек посмотрели. Уже писал об этой важной диагностике https://dzen.ru/a/ZQF3pYNbJ0OQ6brX?share_to=link Вернёмся к пациентке на 9 месяце беременности с желчнокаменной болезнью, осложнённой холедохолитиазом и острым гнойным холангитом. Надо постараться в такой ситуации миниинвазивным способом (малотравматичным) проникнуть в брюшную полость, двенадцатиперстную кишку снаружи не рассекать, желчный пузырь удалить лапароскопическим способом и эндоскопически удалить камни из Фатерова сосочка (оптимально - до лапароскопической холецистэктомии!). И это удавалось сделать. Но надо понимать, что здесь речь идёт об ОСТРОМ ОБТУРАЦИОННОМ ХОЛАНГИТЕ. Проявления которого - триада ШАРКО (боли в правом подреберье, потрясающие ознобы и механическая желтуха). Если срочно не удалить фиксированный камень из Фатерова сосочка (а остальные из общего желчного протока - ХОЛЕДОХА) - вылечить другим способом не представляется возможным.
Итак, первое что нужно сделать при ОСТРОМ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ - РАССЕЧЬ ФАТЕРОВ СОСОЧЕК И УДАЛИТЬ КАМНИ ИЗ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА. Операция называется - ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ) с ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ (ЛЭ).
В данном случае, выполнили ЭПСТ с ЛЭ (ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЮ с ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ). Через некоторое время ЛХЭ (лапароскопическую холецистэктомию - удаление желчного пузыря лапароскопическим способом). В последующем благополучное родоразрешение. Женщина здорова и счастлива.
ВЫВОД: ПРИ БОЛЯХ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПОТРЯСАЮЩИХ ОЗНОБАХ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ ОБ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ (воспалении желчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов или по лимфатическим путям). ПРИЧИНА, КАК ПРАВИЛО, ОБТУРАЦИЯ КАМНЕМ ИЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА. ВЫЗЫВАЕМ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ (никакого самолечения, вы себе сами не поможете, только потеряете драгоценное время!). ПЕРВЫМ ЭТАПОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВЫПОЛНИТЬ ЭПСТ с ЛЭ. ВТОРЫМ - ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ (ЕСЛИ ТЕХНИЧЕСКИ НЕВОЗМОЖНО - ЛАПАРОТОМИЮ И ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ).
САМЫЕ ОЧЕВИДНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ.
Клинический пример 1. Воскресенье, мне приходится дежурить на несколько отделений хирургического профиля после двух экстренных дней. Передают под наблюдение пациентов из отделения урологии, травматологии и ортопедии, хирургии. В отделении травматологии находится пациент после падения с 4 этажа. В порыве чувств любви полез по балконам к своей избраннице. Упал. Переломы костей голени с двух сторон. Скелетное вытяжение. Утром появились боли в правом подреберье, постгеморрагическая анемия. Взят на диагностическую лапароскопию, при которой диагностирован разрыв печени в IV сегменте. Пришлось утром выполнять лапаротомию и ушивание печени. Послеоперационный период - выздоровление.
ВЫВОД: НЕЛЬЗЯ ИГНОРИРОВАТЬ СИМПТОМЫ ОПАСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ ТРАВМ. ПРИЧИНОЙ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ. НЕОБХОДИМО СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ. ЭКСТРЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ХИРУРГА ОБЯЗАТЕЛЬНА!
ВНЕЗАПНЫЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. ПЕРИОД МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ. ЧТО ЗА НИМ?
Несмотря на научно-технический прогресс, растёт частота язвенной болезни и её осложнений. Поговорим сегодня о перфоративной (прободной) язве двенадцатиперстной кишки - внезапном нарушении целостности стенки двенадцатиперстной кишки с истечением содержимого в брюшную полость. Как правило содержимое истекает в правое подпечёночное пространство. У пациента возникают внезапно сильнейшие боли в правом подреберье (кинжального характера), может быть шок с потерей сознания. Так как целостность стенки двенадцатиперстной кишки нарушена, то из неё также выходит газ. На обзорной рентгенограмме мы видим "СИМПТОМ СЕРПА".
Бывает так, что после вызова СМП во время консультации хирурга пациент отмечает "улучшение" состояния, даже пытается уйти. Ни в коем случае нельзя этого делать, так как речь идёт о периоде МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ. В своей практике неоднократно наблюдал такой период. И очень важно, чтобы молодой хирург не пропустил это грозное заболевание в этом периоде и не отпустил домой пациента. Сам пациент также должен в какой-то степени быть информирован, если у него имеет место язвенная болезнь с различным клиническим течением. Что будет, если не выполнить срочную операцию в данном периоде. ОТВЕТ - ПЕРИТОНИТ (острое хирургическое заболевание, которое возникает в результате воспаления брюшины из-за воздействия микробов, пищи или содержимого кишечника).
ОПУХОЛЬ ПРАВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - ИНОГДА ВОЗМОЖНО ТАКОЕ СОЧЕТАНИЕ.
Продолжаем говорить о причинах болей в правом подреберье. Одна из них - опухоль правого изгиба ободочной кишки. В своих публикациях уже подготовил информацию о некоторых заболеваниях толстой кишки https://dzen.ru/video/watch/63cab01dc1c4b03e8bd564e3?share_to=link
Сегодня речь пойдёт об опухоли правого изгиба ободочной кишки (flexura coli dextra). Обратите внимание, правый изгиб ободочной кишки (на рисунке - № 3)
Таким образом, одна из причин болей в правом подреберье может быть - опухоль правого изгиба ободочной кишки. Как всё в реальной жизни может происходить. Пациент долгое время не обращает внимание на вздутие живота, периодическую рвоту, боли в правом подреберье до тех пор, пока не произойдёт развитие ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ОКН). В практической деятельности возможен клинический случай, когда пациент выходит из медицинского учреждения (где поставлен правильный диагноз с направлением на госпитализацию), по дороге хорошо обедает и потом вызывает скорую помощь с жалобами на рвоту, отсутствие стула, вздутый живот и боли в правом подреберье. Конечно, желательно сразу обращаться за медицинской помощью при первых признаках опухоли в толстом кишечнике. Обращать внимание на запоры, примесь крови в каловых массах (и не приписывать всё только кровоточащему геморрою). Есть статья на моём сайте с описанием некоторых причин кишечных кровотечений http://gemoroy.info/?p=109
ВЫВОД: ПРИ НАЛИЧИИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ (ОСОБЕННО В СОЧЕТАНИИ С РВОТОЙ, ВЗДУТИЕМ ЖИВОТА И ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ ПРИ ДЕФЕКАЦИИ) НЕ СЛЕДУЕТ ЗАБЫВАТЬ О ВОЗМОЖНОЙ ПРИЧИНЕ ДАННЫХ ЖАЛОБ - ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (НАПРИМЕР, ПРАВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ).
БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ - НЕ СОВСЕМ БЕЗОБИДНАЯ ПРОБЛЕМА. При данной локализации болей возможна очень серьёзная хирургическая патология. Например: ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОПАСНЫЕ ОПУХОЛИ ПРАВОГО ИЗГИБА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ФИКСИРОВАННЫЙ АМПУЛЯРНЫЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ, РАЗРЫВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА. Целесообразно не заниматься самолечением и упускать время. Необходима консультация врача-хирурга.
САЙТ СПЕЦИАЛИСТА: http://gemoroy.info/
КНИГА АВТОРА "ОТЛОЖЕННАЯ ЖИЗНЬ" рассказывает о том как избавиться от повышенной тревожности и страхов http://gemoroy.info/?page_id=1765
https://www.youtube.com/@user-fn9nd9px1e/videos https://rutube.ru/channel/299930