Как пишут авторы книги «Психоаналитические границы» Глен Габбард и Эва Лестер, аналитические границы (как и здоровые границы Эго, которые должны быть достаточно гибкими для того, чтобы открываться в одни моменты и закрываться в другие) «должны быть довольно гибкими, чтобы такие изменения происходили в зависимости от потребностей аналитического процесса. В частности, терапевты со слишком тонкими межличностными границами склонны путать свои внутренние ощущения с переживаниями пациентов, тогда как обладающие слишком плотными межличностными границами могут отгораживаться от участия в бессознательной коммуникации пациента.»
Х.Кохут писал про границы так: «Личность хорошего аналитика характеризуется устойчивостью в центре и расслабленностью на периферии»
У чувствительных, пограничных или более сильно нарушенных пациентов вопрос близости и дистанции с аналитиком становится ключевым, поскольку у пациента могут возникнуть серьезные проблемы деперсонализации, если аналитик не сможет удержать оптимальную дистанцию между собой и пациентом.
Но если рамка и аналитические границы надежно установлены, проницаемые внутренние границы пациента могут укрепиться со временем.
Изначально границы в работе определяются в процессе создания оптимальной аналитической рамки, рамка по определению Габбарда - это динамичный и гибкий набор условий, которые отражают непрерывные усилия аналитика реагировать на пациента, создавая при этом наилучшую атмосферу для аналитической работы
Рамка включает в себя и условия контракта: отсутствие физического контакта, конфиденциальность, место встреч в кабинете аналитика, нахождение анализанда на кушетке или лицом к лицу, своевременную фиксированную оплату, а также соблюдение установленной продолжительности и частоты сессий.
Вторая часть аналитической рамки скорее описывает внутреннюю позицию терапевта: принятие пациента без осуждения, стремление понять смысл слов и поведения, относительная анонимность аналитика, согласие пациента говорить все, что ему приходит на ум, воздержание от неуместного удовлетворения потребностей пациента, интерпретация бессознательных конфликтов, когда они становятся явными, а также особого внимания к интерсубьективному взаимодействию между аналитиком и пациентом.
Аналитическая рамка среди прочего создает и атмосферу безопасности, где сильные эмоциональные реакции, включая гнев, зависть, презрение, эротическую страсть могут быть мобилизованы без страха наказания или получения унизительной критики со стороны аналитика. Пациент получает «пространство», в котором он может регрессировать и выражать недопустимые в «реальной жизни» бессознательные желания и чувства.
Границы в терапевтической работе с одной стороны призваны обеспечить безопасность и терапевта и пациента, а с другой – позволить спонтанность самораскрытия.
Один из источников нарушения границ - это тенденция относиться к проявлению аналитиком теплых и заботливых чувств к пациенту как к своего рода отклонению. Другими словами, любовь к пациенту может противоречить определенному отношению аналитика как беспристрастного «хирурга», которое усвоено им на протяжении многих лет супервизий и обучения.
Эпстайн (Epstein, 1994) отмечал, что терапевты со слишком тонкими межличностными границами чаще могут путать свои внутренние ощущения с переживаниями пациентов, тогда как обладающие слишком плотными межличностными границами могут отгораживаться от участия в бессознательной коммуникации пациента. Последний тип аналитика может быть менее способным к эмпатии и активным фантазиям и таким образом склонным к поиску решений в реальных действиях. Внутренние границы обоих участников также важны, поскольку чем они более гибкие – тем лучше доступ к первичным психическим процессам.
Один из главных парадоксов аналитической ситуации заключается в том, что профессиональные границы нужно защищать так, чтобы оба участника свободно могли их психологически пересекать. Другими словами, такие процессы, как эмпатия и проективная идентификация, перемещаются взад и вперед сквозь полупроницаемую мембрану, созданную аналитической парой. Аналитик надеется, что терапевтическая регрессия возникнет у обоих участников настолько, что станут возможными примитивные состояния слияния и обмена, необходимые для понимания и проработки материала пациента.
Аналитик одновременно и участвует в процессе и наблюдает за ним, и когда границы нарушаются, он должен позволить себе быть «втянутым» в это нарушение, одновременно обращая внимание на смыслы и значения происходящего. Одновременно быть и лично и субьективно вовлеченным, и при этом сохранять некоторый уровень обьективности – как у участника профессиональных отношений.
Кейсмент (Casement, 1990) подчеркивает, что роль аналитика состоит не в удовлетворении либидинальных запросов (таких как желание быть любимым, получить сексуальное удовлетворение, а также такую заботу, какую родители дают своим детям), а отвечать на потребности психологического роста, такие, как потребность в эмпатическом понимании, заботе и заинтересованном участии.
Стивен Митчелл, один из основоположников реляционного подхода отмечает, что аналитическая рамка должна быть гибкой и может видоизменяться в зависимости от пациента. Даже основные компоненты рамки могут иметь совершенно разное значение для разных анализандов. Он приводит пример пациентки, для которой нахождение на кушетке было похоже на мазохистическое подчинение деспотичной матери, которая требовала от пациентки полнейшей тишины и неподвижности, когда она ложилась спать, и, таким образом, не должна была беспокоить мать. В этом случае возможность встать с кушетки и ходить по кабинету являлась необходимой частью аналитической рамки.
Устойчивость и гибкость рамки создаются совместно в каждой отдельной аналитической паре. «Многие пациенты уходят из-за того, что чувствуют себя абсолютно брошенными или обманутыми аналитиком, который считал, что сохраняет безупречность аналитической рамки. Рамка сохранена, операция проведена успешно, но пациент сползает с операционного стола посреди операции»
Долгое время считалось, что гибкая рамка необходима для пациентов, имеющих более серьезную недостаточность в функционировании Эго и нуждающихся в интервенциях, которые выходят «за пределы интерпретаций»
Когда аналитик предлагает некий «эмоционально корректирующий опыт» и пытается побыть для пациента «лучшей версией родителя» - тут сможет возникать опасность нарушения границ.
«То, насколько желание может быть удовлетворено в аналитических границах и рамках - непростой вопрос для того, кто не хо чет следовать простым указаниям. С одной стороны, понятие удовлетворения в некотором смысле подразумевает отсутствие противоречий в желании пациента. Хочет ли пациент, испытывающий вожделение к аналитику, на самом деле удовлетворения этого желания? Может быть да, а может быть и нет. Однако абсолютное большинство анализандов крайне неуверены в таком удовлетворении. Если пациент пережил в детстве инцест и бессознательно воспроизводит детскую эмоциональную травму в условиях анализа, трудно себе вообразить, каким образом вступление с ним в сексуальные отношения может быть истолковано как удовлетворение.»
Аналитическая ситуация предполагает и депривацию и близость одновременно.
В процессе своей работы аналитик неоднократно вовлекается в разыгрывания в контрпереносе, что является отклонением от абсолютно нейтральной или безоценочной установки. В некоторой степени эти реакции представляют собой поведение или чувства, аналогичные реакциям старых объектов из прошлого как пациента, так и аналитика
Важнейший фактор, на который стоит обратить внимание, - какой бы ни была природа разыгрывания, вызванного взаимодействием, его значение необходимо анализировать вместе с па циентом (Gabbard, 1995а; Mitchell, 1993; Renik, 1993)
Самораскрытие терапевта также обычно рассматривается как нарушение аналитических границ,
Ирвин Хоффман (Irwin Hoffman, 1991а) предположил, что бывают моменты, когда большая откровенность в самораскрытии может углубить процесс. Например, когда пациент задает аналитику прямой вопрос, для аналитика может быть полезным показать что-то из своего опыта, а также испытать сомнения, связанные с тем, отвечать ли на вопрос. Самораскрытие личных проблем или детских трудностей редко является полезным и должно предупреждать аналитика, что что-то пошло не так. Наиболее полезное раскрытие связано с определенной клинической честностью в здесь-и-сейчас опыте пациента и аналитика (Gabbard & Wilkinson, 1994)
Спорной точки придерживаются специалисты по поводу раскрытия эротического контрпереноса аналитика и это заслуживает отдельного большого поста.
Влияние гендера на границы также замечено клиницистами, и для женщин в целом характерна большая проницаемость границ, они сближаются и открываются гораздо легче мужчин, проявляют меньше защит и большее стремление к близости и чаще формируют эротический перенос как с терапевтами мужчинами, так и с женщинами. Их желания слияния, нежной заботы и поддержки (а также отчаянное стремление заполучить и контролировать объект) на ходят отражение в их сновидениях, сознательных фантазиях и разыгрываниях в анализе. Эротические желания к женщинам-аналитикам обычно больше связаны с влечением к матери.
Клиенты с ПРЛ характеризуются повышенной проницаемостью, неустойчивостью как внутренних, так и внешних (межличностных) границ. В недавно опубликованном исследовании (Burbiel, Finke, & Sanderman, 1994) отмечено:
«По существу пограничным пациентам невозможно регулировать границы своего мира бессознательных фантазий. Они не могут провести границу между собой и другими людьми, группами и требованиями, возникающими в межличностных отношениях» (р. 9) Пограничные пациенты часто контролируют свое окружение и оказываются в центре семейных конфликтов, однако этот контроль осуществляется через дальнейшее разрушение межличностных границ и воссоздание хаоса, нередко наблюдаемого в семьях пациентов с пограничной организацией личности
У пациентов с НРЛ наоборот наблюдается повышенная прочность личных границ Вероятно, многие пациенты с НЛР не в состоянии воспринимать критику и неодобрение со стороны окружающих, а также не замечают оценок себя и своих достижений, сделанных другими людьми. Кроме того, благодаря хорошо установленным (в основном непроницаемым) межличностным границам, они могут сохранять ощущение собственной грандиозности, не смотря на отсутствие доказательств этого извне.
Ранние сексуальные/инцестуозные травмы оказывают разрушительное воздействие на внешние и внутренние границы человека, что часто проявляется в тревожных и кошмарных сновидениях и фантазиях. Продолжение следует.
