Клинико-психологическая характеристика
Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему как для себя, так и для других, особенно близких людей. Используемый в литературе термин "пограничный" иногда означает "пограничное состояние", применяемое при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой – не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.
Диагностика
В состоянии пациентов наблюдается тотальный паттерн нестабильности межличностных отношений, самовосприятия и аффективной сферы, а также выраженная импульсивность. Наблюдаемые нарушения возникают в раннем взрослом возрасте, проявляются в самых различных контекстах, на что указывают пять (и более) из перечисленных ниже признаков:
- Постоянное избегание ситуаций, ассоциированных с реальным или воображаемым чувством одиночества («личной ненужности»). Примечание: данный признак не включает в себя суицидальные, или несуицидальные формы поведения, рассматриваемые в пункте 5.
- Паттерн нестабильных и дисгармоничных межличностных отношений. Характеризуется чередованием эпизодов чрезмерной идеализации и обесценивания отношений.
- Нарушение личностной идентичности: выраженная и постоянная нестабильность самовосприятия или ощущения себя.
- Импульсивность, как минимум в двух областях, что обуславливает потенциальную возможность нанесения вреда самому себе (необдуманные финансовые траты, незащищенный секс, злоупотребление психоактивными веществами, рискованное вождение, переедание). Примечание: данный признак не включает в себя суицидальные или несуицидальные формы поведения, рассматриваемые в пункте 5.
- Повторяющееся эпизоды суицидальных/несуицидальных форм поведения, демонстрация или вербальные угрозы потенциально возможного суицида.
- Нестабильность аффективной сферы, ассоциированная с выраженной «реактивностью» настроения (выраженная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, длящиеся чаще всего несколько часов, и лишь в очень редких случаях, более нескольких дней).
- Хроническое ощущение «эмоциональной опустошенности».
- Эпизоды неуместного, выраженного гнева или трудности с управлением гневом (частые проявления «вспыльчивости», «постоянная» гневливость, эпизоды физических столкновений).
- Транзиторные, ассоциированные со стрессом параноидные идеи или тяжелые диссоциативные нарушения.
Возрастная динамика
Лица с ПЛР в возрасте до 20 лет обнаруживают наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с затруднениями оставления родительского дома и одновременно эмоциональной уверенности в отношениях и профессиональной карьере. В попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму "нуждаемость – страх". Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с присутствием базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу лицами.
В 20-30 лет имеет место некоторое смягчение. Поведение становятся менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения.
После 40 лет - второй критический период, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретённые ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). Определяющим фактором в прогнозе здесь является отсутствие или наличие враждебности. В этом контексте выделяется симптом "пограничной злости". Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и кверулянтство продолжают иметь место в середине жизни, в конце концов истощают терпение своих мужей/жён или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40-50 лет могут настолько измениться, что уровень, свойственный ПЛР, становится к ним более неприемлем.
Клинико-психологические аспекты ПРЛ
Страх покидания
Страх покидания занимает центральное место в структуре фобии при ПЛР, формируясь уже в депрессивной позиции. Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, но воздействует негативно на различные формы поведения:
- Нарушает формирование близких отношений.
- Нарушает формирование идентичности.
- Предрасполагает к значительным колебаниям настроения.
- Предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.
Реакция на временное покидание формируется согласно формуле: "С глаз долой, из сердца вон". Как говорят пациенты с ПЛР:
"Если он/она не присутствуют рядом, и я не могу их видеть, они не существуют".
Пациенты с ПЛР частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача, записанный на автоответчике и др. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. Может иметь место тенденция к использованию других более деструктивных и опасных форм поведения, когда "переходным объектом" становятся, например, места для реализации случайных связей.
Страх покидания заставляет пациентов искать постоянной интимности, стремлению к последней даже в случайных отношениях. В связи с такой неутолённой жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.
Страх поглощения
Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на более бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека. Речь идёт о своего рода "двойственном ужасе" полной потери своей идентичности как в случае потери связи со значимым лицом, так и в случае угрозы поглощения и контроля им или ею.
Хаотические межличностные отношения
Для ПЛР типичны хаотические межличностные отношения. Важным элементом здесь является полярное восприятие значимого другого по формуле "только хороший" или "только плохой", что типично для восприятия детьми 18 – 36 месяцев. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Если мать удовлетворяет все нужды, она рассматривается как исключительно хорошая, если она недостижима или не удовлетворяет основные нужды – как исключительно плохая. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме.
Smith (1999), анализируя психологические особенности Принцессы Дианы в книге "Диана в поисках себя", пишет:
"На исходе близких отношений Принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке…ранее она видела в нем только хорошее… Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения".
Эмоциональная амнезия
Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место "эмоциональная амнезия", в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления. Память на чувства и переживания прошлого не существует. Отношения с пациентом/пациенткой с ПЛР крайне затруднены, поскольку не существует "правильных" ответов на их вопросы и требования.
Например, с пограничной/ым пациенткой/пациентом возможен такой диалог:
- Ты любишь меня сейчас больше чем раньше?
- Конечно.
- Значит ты не любила/любил меня ранее.
В случае отрицательного ответа на такой вопрос, последует реакция типа: - "Ты меня больше не любишь".
Таким образом создаются ситуации, в которых "выигрыш" не возможен, что называют иногда парадоксом "Ловушки-22". Единственно правильным методом является демонстрация пациенту/пациентке, что он/она будет недоволен/недовольна любым ответом.
Непостоянство в отношении к людям
Одной из черт характера пограничных личностей является крайнее непостоянство в отношении к людям. Оно выражается в том, что такие лица, в отличие от нарциссических, в начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Эти отношения могут не носить сексуального оттенка. Они включают в себя положительные отзывы, восхищение, преклонение, блестящие характеристики заинтересовавшей их личности. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.
Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком "минус". Во-вторых, речь идет не просто об исчезновении первоначального эмоционального состояния, а о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием "кумира".
Смена настроения
Настроение, адекватность при ПЛР часто и неожиданно без видимых причин меняются. Внешне это проявляется так. Пациент, пребывающий в состоянии, например, приподнятости, заражает своей энергией других, но это состояние не является стабильным и носит кратковременный характер, в тот же или на другой день оно сменяется другим. На первый план могут выступать апатия, угнетенность, мрачность, раздраженность, нетерпимость, склонность к конфликтам, провокационное поведение. Может доминировать гневливость, озлобленность, дисфория, грусть, сентиментальность, безнадежность. Эти состояния трудно или вовсе не прогнозируемы.
Попытки обсудить беспокоящие их проблемы сколько-нибудь подробно игнорируются или вызывают негативную реакцию. Если разговора невозможно избежать, пациенты стараются объяснить свое состояние таким образом, чтобы преуменьшить его, сослаться на формальные факторы, которые это состояние спровоцировали, с нивелированием значения внутренних причин.
Использование психологических защит позволяет квалифицировать свое изменяющееся состояние как встречающееся у каждого человека, но, поскольку, с их точки зрения, люди лицемерны, они скрывают это. Характерна настороженность, которая касается возможного отнесения их состояний к психической патологии. Поскольку иногда они не контролируют себя, возникает страх, что их признают неадекватными.
Иррациональность
С точки зрения рационального подхода лица с ПЛР иррациональны. Если они долго занимаются чем-нибудь, интерес к этому занятию обычно теряется. Наличие серьезных успехов и перспективы дальнейших достижений не является достаточной мотивацией, стимулом для продолжения данной деятельности, в связи с желанием быстро переключиться на другие виды активностей. Это касается круга общения и любимых занятий, которые очень быстро надоедают.
Такое отношение к жизни делает ее состоящей из отдельных отрезков, каждый из которых не похож на другой. Лица с ПЛР как бы проживают много жизней. Наличие микроидентичностей позволяет им быть разными людьми, проживающими различные жизненные сценарии в отношениях к профессии, друзьям, хобби и т.д.
Эмпатия
Эти люди обладают тонкой психической организацией с хорошо развитой эмпатией. Они умело распознают эмоциональное состояние человека, с которым общаются. Функционирование бессознательной системы разума обострено. Понимание того, что это – их сильная сторона, присутствует. Они характеризуют себя как хорошо разбирающихся в межличностных отношениях.
Обостренное восприятие людей приводит к психическим микротравматизациям и провоцирует изменения состояния.
Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии.
Ненадежность, гедонизм
Kernberg, обращая внимание на свойственную нарцисстическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять, в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение. Разница заключается в том, что человек с нарциссическими особенностями лжёт или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарциссической карьеры, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к гедонизму является компенсацией плохого отношения к себе. Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: "Вчерашний день уже прошел, завтрашний ещё не наступил, будем наслаждаться днём сегодняшним". В противоположность этому лица с нарциссическими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на будущий успех.
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевлённость, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
Суицидальное и самоповреждающее поведение
Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться "по техническим причинам", но она всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионных (демонстративных) суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса "А что же на самом деле я могу выдержать?".
Для ПЛР характерно самоповреждающее поведение (СПП) с частым нанесением себе порезов, микротравм. У людей, которые мало их знают, возникает впечатление о демонстративности, стремлении привлечь к себе внимание, шантажировать. Анализ показывает, что одной из причин такого поведения, связанного с аутодеструктивным драйвом, является стремление испытать боль и проверить, насколько далеко при этом можно зайти.
Известно, что лица с ПЛР часто совершают суицидные попытки. Незавершенное самоубийство не носит у них, как правило, демонстративного характера. Оно не завершилось "не по их вине", это произошло случайно. Тем не менее, после неудавшейся попытки состояние может измениться, и стремление свести счеты с жизнью становится неактуальным.
Самоповреждающее поведение при ПЛР имеет различные формы и необязательно направлено на совершение суицида. СПП может быть обусловлено различными целями: стремлением посредством боли избавиться от неприятных переживаний; вызвать отчуждение от своих чувств, избавиться от нереальности; релаксироваться, снять напряжение, а также бывает связано с поиском экстаза, получением особого чувства контроля над реакцией гнева, направленной внутрь себя.
Shearer (1994) выделяет несколько основных "функций самоповреждающего поведения":
- чтобы путем вызывания физической избавиться от психической боли;
- чтобы наказать себя за отрицательные ("плохие") качества;
- чтобы контролировать чувства;
- чтобы выразить гнев;
- чтобы чувствовать-преодолеть эмоциональную тупость.
Порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Не все они страдают ПЛР, но многие страдают и это следует учитывать. Самоповреждающее поведение может начинаться как акт отчаяния, отражающий невозможность передать свое состояние словами.
ПЛР сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвёртое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР).
Анализ попыток самоубийства выявляет наличие к нему интереса, начиная с детского периода жизни. Суициды и разговоры на эту тему притягательны. Суицидальные сценарии становятся содержанием ментального поля, присутствуют в воображении, получают развитие в фантазиях, становятся чем-то вроде хобби, к которому пациенты периодически возвращаются.
Непосредственная причина суицидальных попыток у лиц с ПЛР не сводится только к импульсивности. К числу дополнительных, провоцирующих самоубийство факторов, относятся межличностные конфликты с интимными партнерами. При выборе партнера/партнерши используется хорошо развитая эмпатия. Выбирается человек, умеющий вступать в глубокие отношения. В силу выраженного чувства одиночества и ощущения своей несостоятельности, возникает потребность в примыкании к наиболее подходящему для себя человеку.
Возникновение связи сопровождается страхом покидания, страхом предстоящего разрыва. Постоянное пребывание в состоянии готовности к разрыву отношений тем самым провоцирует его. Лица с ПЛР считают, что в них есть нечто такое, что отталкивает других людей, и раньше или позже разрыв отношений обязательно произойдет.
Для человека с ПЛР во взаимоотношениях с другими важен как можно более совпадающий тайминг. Отсюда требования от партнера соответствия в переживаниях, в содержании мышления. Такая задача в целом невыполнима. Возникают несовпадения, о чем "сигнализирует" обостренная эмпатия. В ответ возникает отрицательная реакция: "Если сейчас это так, то потом будет еще хуже. Это начало конца отношений". Осознание и опознание несоответствий провоцируют крайне травматичный для пограничных личностей разрыв отношений, иногда провоцирующий суицид.
Трудность самоопределения и самоидентификации
Пограничные личности имеют трудности с самоопределением и самоидентификацией. Им трудно ответить на вопросы "Кто я?", "Зачем я живу?". На бессознательном уровне возникает желание избегать ситуаций, требующих саморефлексии. Этим объясняется их стиль жизни. Слабость идентичности не доходит до диссоциативного расстройства идентичности.
Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, так как любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.
Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и половой идентификации. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении гендерной идентичности, не зная, кем себя считать: мужчиной или женщиной.
Гнев и ярость
Пограничная злость, описываемая как ярость, характеризуется большой интенсивностью и непредсказуемостью. Некоторые пациенты с ПЛР стараются подавлять ярость, в связи со страхом, что она может привести к мщению и покиданию. Подавленная ярость становится обращенной внутрь и ведет к самодеструкции. Вспышки ярости шокируют окружающих и способны резко изменить их отношение к пограничным пациентам, что достаточно специфично для динамики социальных контактов при ПЛР. В отличие от других психических нарушений, также включающих взрывы ярости, в случаях ПЛР ярость возникает на фоне хронической дисфории, чувство злости присутствует большую часть времени, являясь фактически фоновым состоянием. Пограничная злоба приводит к обострению семейных отношений, к различным видам домашнего насилия. Она переплетена с другими признаками ПЛР, как нестабильность настроения, деструктивная импульсивность, самоповреждающее поведение, суицидные мысли и реализации, чувство враждебности к окружающим людям. Отмечается наличие инверсных отношений между враждебностью и депрессией. Неумение контролировать свой гнев приводит к частым обидам и оскорблениям других людей, проявлению по отношению к ним агрессии, разрыву отношений.
Хроническая пустота и хаос
Это состояние активизируется в трудно переносимые пограничными лицами периоды одиночества. Одиночество для них опасно – это зона риска. Чувство одиночества особенно обостряется в случае отсутствия человека, с которым они находятся в интимных отношениях. При этом изменяется переживание времени, которое воспринимается как текущее бесконечно и невыносимо медленно. Часы как бы останавливаются. Появляется экзистенциальная тревога с мыслями о том, что "Что-то должно произойти", "Я сейчас окончательно сойду с ума", "Моя психика начнет распадаться, взорвется, я перестану существовать". Такие переживания образно квалифицируются как "биологический страх отсутствия существования", "паника на фоне обломков".
Характерное для ПЛР чувство пустоты – особый феномен, выражающийся в ощущении бессмысленности, бездонного эмоционального вакуума, что может приводить к кризису идентичности, отчаянию и суициду. Пациенты описывают это чувство как чувство своей незначимости, незаметности, возможности своего исчезновения. По сравнению с обычной депрессией, тревогой, злобой или чувством скуки, переживание пустоты наиболее резистентно к коррекции. Пустота и отчуждение – черты пограничной депрессии, отличающие последнюю от большой депрессии.
Импульсивность
Важной характеристикой пограничного личностного расстройства является импульсивность – внезапное возникновение желания, которое реализуется без каких-либо задержек, несмотря на возможную опасность для них самих и окружающих. В основе импульсивности лежит желание вырваться за пределы психологически неустраивающего состояния. Иногда это стремление заглушить какие-то неприятные эмоции, страх. Импульсивность выражается в уходе в алкоголизацию, употреблении веществ, изменяющих психическое состояние, покидании дома, установлении контактов с антисоциальными лицами, стремлении любой ценой испытать острые ощущения, участию в азартных играх, трате денег, совершении различного рода безрассудств, подверганию опасности своей жизни и жизни других. Периоды импульсивности обычно кратковременны. Иногда они длятся до нескольких дней, а затем проходят. Происходит возврат к обычному состоянию. И по актуальному на данный момент поведению пограничных личностей установить наличие нарушения не удается.
В периоды импульсивности они вступают в беспорядочные половые связи, что им вообще несвойственно. Они не любят осознавать ситуации, провоцирующие возникновение чувства неловкости и стыда. Рефлексии по поводу происходящего с другими людьми нет. Импульсивность является повторяющимся нарушением, во многом определяющим клинику ПЛР. С нею непосредственно связаны различные деструктивные действия, включая суицидные попытки, самоповреждения, взрывы ярости, антисоциальные эксцессы. Самодеструктивный характер пограничной импульсивности отличает её от импульсивности при других состояниях как, например, АЛР, биполярное нарушение, ПТСР, патологический гэмблинг, аутизм. Её отличает, прежде всего, самодеструктивность, частое возникновение в связи с воздействием сравнительно незначительных психогенных факторов, обычно фрустраций в отношениях со значимыми лицами. Отмечается некоторое ослабление импульсивности с возрастом: пациенты старшего возраста проявляют импульсивность реже, чем молодые.
Психотическая симптоматика
Отдельную проблему представляют психические расстройства психотического уровня, как правило, в виде паранойяльного или параноидного синдрома. Психозы при ПЛР возникают совершенно неожиданно у пациентов непосредственно до их развития функционирующих в обычном для них стиле. Внезапное резкое изменение психического состояния приводит окружающих их людей в состояние растерянности и замешательства. У близких, знакомых, членов семьи даже могут появиться идеи самообвинения, мысли о том, что они "сделали что-то не так", спровоцировали, не смогли предотвратить нарушение. Психотические состояния в структуре ПЛР обычно кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), после них пациенты возвращаются к норме. Клиническая картина психических расстройств психотического уровня включает развитие подозрительности, бредовых идей особого значения, отношения, отравления; возможны иллюзорные восприятия, галлюцинации, спутанность, чувство нереальности себя и происходящего.
Состояние отказа
Состояние развивается очень быстро на фоне какого-то из свойственных этим людям состояний. Если это случается в дневное время: на работе или во время нахождения в каком-то другом месте, возникает стремление немедленно уединиться и "залечь". Приходя домой, пограничные личности, не раздеваясь "падают" в постель и "замирают". Получить от пациента информацию о содержательной стороне состояния отказа не удается. Инициатива к разговору, какое-либо стремление к общению отсутствует, продуктивный контакт невозможен, ответы на вопросы крайне лаконичны или вообще отсутствуют, тенденции о чем-то попросить, объяснить свое состояние, рассказать о переживаниях нет. Аппетит и чувство жажды отсутствуют. Они лежат без каких-либо движений обычно с открытыми глазами. На попытки растормошить их отвечают короткой гневной реакцией, в лучшем варианте ответом типа "отстань", в худшем – бранью. Вышеперечисленные проявления сразу же затухают. Такое состояние может возникать и ночью, когда оно сменяет собой состояние сна. Близкие, которые знают таких людей хорошо, знакомы с этими состояниями, адаптированы к ним и поэтому не вмешиваются, зная, что нарушение скоро закончится. И, действительно, состояние отказа проходит, как правило, через несколько часов. Пациентка/пациент встают, и начинают приводить себя в порядок. Попытки разговора на эту тему после выхода из состояния отказа вызывают резко отрицательную, даже злобную реакцию, поэтому наученные горьким опытом близкие люди этот вопрос не обсуждают.
Состояния отказа напоминают оглушение, но таковым не являются, так как восприятие при этом не страдает, отсутствует лишь реакция на происходящее. Эти состояния очень похожи на рудиментарную, простую форму кататонии, которая не сопровождается галлюцинаторными проявлениями. Пациенты проявляют менее выраженные реакции на громкие раздражители, чем на тихие, например, шепот.
Пример пограничного расстройства личности в кино:
Героиня Алекс Форрест из к/ф "Роковое влечение"/ Fatal Attraction, 1987 с Майклом Дугласом.
Источник: Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006.