Роман Вдовин, заведующий филиалом «Даниловский»
Что вдохновило вас на работу в Центре паллиативной помощи?
Работая в системе здравоохранения Московской области, я давно проникся темой паллиатива. Очень затрагивали меня и высказывания Нюты Федермессер, и интервью Фредерики де Грааф, и подход паллиативной помощи: необходимость иногда отпустить, а не лечить, доставляя страдания. Мне это было близко, но в куративной медицине трудно реализуемо. Хотя в больнице мы организовывали отделение сестринского ухода, но с той же штатной структурой и с тем же стандартным подходом обычного лечебного отделения, я понимал, что подход не совсем правильный.
Я был на первой конференции Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, и душа моя почувствовала себя родной в этой атмосфере. А потом больница, где я работал, была оптимизирована. Я занимал организаторскую должность, мне предложили быть заместителем. Я поработал в разных должностях, но потом весной 2018 года пришел в Центр паллиативной помощи на улице Двинцев, позвонил в отдел кадров, и мне в тот же день устроили собеседование со Светланой Петровной Гуркиной. Меня взяли на выездную службу, я начал работать и вот, до сих пор тут. Я благодарен, что судьба меня привела сюда. Хотя немного завидую коллегам, которые попали в паллиативную помощь сразу после института.
Что самое сложное при работе с пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи, и их семьями?
В нашем деле очень важно иметь определенный склад характера, который не нарабатываются опытом или чтением специальной литературы. Это, прежде всего, способность найти взаимопонимание с пациентом, эмпатически почувствовать ситуацию в его семье.
Сложность в том, что все истории мы пропускаем через себя. По американским профессиональным стандартам, конечно, врач-профессионал должен уметь выстраивать барьеры. Но это не работает в нашей сфере, просто не будет эффективного взаимодействия.
Почти всегда через несколько месяцев работы человека накрывает волна апатии, когда ты чувствуешь опустошенность, отсутствие сил. Я сам потерял даже в весе. Это такой побочный эффект, хочешь ты или нет, ты пропускаешь все через себя, ты тратишься энергетически, и надо осознавать и понимать, что без этого ничего не получится. Сейчас наших сотрудников учат на тренингах, как правильно проявлять эмпатию, но когда я устраивался, таких тренингов еще не было, и все получилось интуитивно.
Бывало, чтобы пациент вас чем-то удивил?
Это очень частая история. Мы тратим себя духовно, но при этом черпаем силы от пациентов. Удивляют часто и семьи, и пациенты своим отношением к собственному состоянию, к своей тяжелейшей жизненной ситуации. Тем, что они и нас стараются зарядить энтузиазмом, юмором, надеждой. Иногда даже становится стыдно, что мы от своих мелких жизненных проблем впадаем в уныние, в то время как люди тяжело болеют, у них отнимаются конечности, они понимают, что со временем утратят функцию дыхания или скоро уйдут из жизни, но все равно сохраняют оптимизм. Это вызывает уважение, заставляет ценить жизнь, семью, здоровье.
В памяти остаются люди, которые появляются в первый год работы. Это самые сильные переживания. Помню, у меня была пациентка с БАС (тогда мы с этой болезнью работали сами, а не передавали отделению длительной респираторной поддержки). Она понимала, что жизнь уходит, и многие функции приходится замещать аппаратами. И пока пациент может выразить свою волю, мы обязаны сценарий дальнейшего сопровождения проговорить (ставим ли мы гастростому, используем ли аппарат неинвазивной вентиляции легких и т.п.). Эта пациентка четко инструктировала, как мы будем поступать в каждый из моментов ухудшения ее состояния. Она отказалась от замены функций. Этот случай отражает суть паллиативной помощи – мы спрашиваем у человека, как бы он хотел уходить, а не как нам будет комфортнее. Психологически, конечно, комфортно бороться за жизнь до последнего.
О чем пациенты говорят чаще всего в конце жизни? Может, жалеют о чем-то?
Я не скажу, что люди часто жалеют о чем-то. Обычно в разговорах этого нет. Бывают случаи тяжелые, когда люди обижены на жизнь. Помню была одна молодая пациентка, сотрудница силового ведомства, страдающая онкологическим заболеванием, мы назначили ей морфин от хронической боли. Она была зла и обижена, повторяла «За что мне это? Я же не грешила». Это была стадия гнева. В таких случаях понятно, что человеку нужно пройти стадии принятия, и сильное вербальное вмешательство контрпродуктивно, пациенту нужно время, но мы должны быть рядом. Потом он открывается, начинает нас слышать и тогда мы уже должны активнее вмешаться.
Когда прогноз очень короткий, сообщать в лоб неприятные новости, как требует наша специальность, не всегда правильно.
У нас индивидуальный подход, и иногда надо посоветоваться коллегиально. Возможно, не нужно ни о чем сообщать. Мы не можем рисковать тем, что человек будет уходить из жизни в фазе депрессии.
Когда время есть, мы можем сделать пять, десять визитов и пропитать человека паллиативной идеологией, чтобы у него было время, чтобы он решил все свои юридические вопросы, поговорил с близкими, попросил прощения.
В вашем опыте были какие-то сложные и опасные случаи на выездах?
Иногда бывают агрессивная вербальная коммуникация, когда в семье существуют противоречия и конфликт. В стрессовый момент на врача может агрессия выплеснуться. Это случается нередко. Но мы должны понимать, что на самом деле это не на нас направлено, мы не должны обижаться. Надо вести себя профессионально, не отвечать рефлекторно. И если у семьи есть время, зачастую после нескольких визитов и деликатного общения, родственники, которые проявляли агрессию, смягчаются. Они понимают, что мы действуем нестандартно и действительно хотим помочь.
Почему вы любите эту работу?
Эта работа соответствует моему складу характера, складу личности. Я больше склонен к эмпатическому восприятию, чем к командному контакту с пациентом. Когда я как врач хирург начинал деятельность, молодые однокурсники завидовали зрелым хирургам, которые говорили с пациентом жестко, безапелляционно. Великие врачи, по их мнению, контактируют с пациентом мало. Но мне это было не близко. Вся наша идеология в паллиативе заключается в том, что надо разговаривать, проявлять эмпатию, лечить словом. И я черпаю из этого общения душевные силы, чтобы продолжать работать.
Как вы справляетесь с эмоциями, когда пациент уходит?
Дыра в душе все равно образуется, хотя нас и учат, что это надо не воспринимать так близко. Бывает, что мы успели помочь человеку на 100% в плане психологии, адаптации к своему состоянию. Ведь почему страшно? Страх вызывает незнание. Смерть — это как? Это будет больно? Стыдно? И когда человек узнает, как это будет происходить, когда нам удается рассказать, что это чаще во сне, что, если нет тягостных симптомов, то ничем страшным умирание не сопровождается, а смерть — это определенный этап жизни, то становится не так тяжело. Плюс, у нас всегда есть другие пациенты, которым нужна помощь.
Конечно, у любого паллиативного врача должна быть семья и должно быть хобби. У меня есть семья, ребенок, и они помогают такую дыру залечить побыстрее. Врач не должен быть один, вокруг него должны быть любящие люди, которые его понимают.
Три качества, которых НЕ должно быть у человека, работающего в нашей сфере.
Во-первых, самоуверенность. Ни в чем нельзя быть уверенным в нашей работе. Заученные алгоритмы не работают, их надо адаптировать к каждому пациенту, нужно много думать.
Во-вторых, бестактность. Это очень травмирует наших пациентов и их семьи.
И в-третьих, безэмоциональность. Эмоции отнимают силы, но без них работать с людьми невозможно.
Какую заповедь вы бы добавили к списку заповедей В.В. Миллионщиковой?
Помни, что ты тоже умрешь. Весь наш жизненный опыт, который мы получаем в течение жизни, на самом деле готовит нас к смерти. И хорошо, что в силу трудовой деятельности мы находимся здесь. Благодаря нашим пациентам, у нас будет пример стойкости, правильного подхода к смерти. Я надеюсь на это.