Нарушение психоневрологического развития у детей – одна из насущных психолого-медико-педагогических проблем. Тяжесть функционального дефекта в двигательной, речевой, интеллектуальной сферах, в восприятии окружающего мира и навыках общения с ним может варьироваться от тяжелой инвалидизирующей церебральной патологии до минимальной мозговой дисфункции. Это затрудняет развитие и обучение ребенка.
В последнее время часто можно встретить диагноз под кодом F83. В МКБ-10 он относится к рубрике F80 - F89 Расстройства психологического (психического) развития. Выделяется, что применять эту категорию следует только при множественных дисфункциях из других категорий данной рубрики, без указания на органические нарушения.
Хочу отметить, что в данной статье будет рассматриваться одна их вариаций замены диагноза F83 на резидуально-органическое поражение ЦНС, основанная на исследованиях учёных, врачей и педагогов, занимающихся этим направлением. Данный диагноз ставится в младшем дошкольном возрасте, на основе диагностики сформированности высших психических функций.
Давайте разберёмся, что скрывается за такой интересной категорией, которую ранее, за неимением иных наименований, относили к «задержке психического развития» или ЗПР.
F83 Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития.
Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций, и эта смешанная категория может использоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств.
Таким образом, эту категорию следует применять тогда, когда встречаются дисфункции, удовлетворяющие критериям двух или более рубрик из этого блока, а именно:
F80 Специфические расстройства развития речи и языка.
Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена.
F81 Специфические расстройства развития учебных навыков
Концепция специфических нарушений развития школьных навыков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (смотри F80), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмы или болезни. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции.
F82 Специфические расстройства развития моторной функции
Это расстройство, при котором основным признаком является серьезное нарушение в развитии двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо специфическим врожденным или приобретенным неврологическим расстройством (другим, чем то, что предполагается при нарушениях координации). Типично для моторной неуклюжести сочетание с некоторой степенью нарушения продуктивности в выполнении зрительно-пространственных когнитивных задач.
Вышеперечисленные диагнозы не соответствуют логике появления этих типов расстройств. Причины биологических дисфункций развития речевых нарушений представляют собой патогенные факторы, воздействующие главным образом в период внутриутробного развития и родов (гипоксия плода, родовые травмы и т. п.), а также в первые месяцы жизни после рождения (мозговые инфекции, травмы и т. п.). Обработка когнитивной информации напрямую зависит от сформированности высших психический функций, несформированность которых имеет прямую биологическую причину.
Что лежит в основе данных расстройств? Диагноз F83 можно увидеть в тех, уже не редких случаях, когда нет возможности определить первичное нарушение и поставить точный диагноз. Симптомы нарушений характерны для нескольких рубрик МКБ-10. Наряду с распространением ТМНР (тяжелых множественных нарушений в развитии), легко предположить, что наличие множественных лёгких нарушений у детей, особенно с младенческого возраста, тоже достаточно распространено. А так как родители не пристально следят за развитием своих детей, пренебрегая осмотрами врачей, упускают ранее течение заболеваний. Нарушения, формирующиеся постепенно, накладываются одно на другое и выявить первичное, становится труднее. Нужно отметить, что подобный диагноз должен ставится после качественной полной диагностики ребёнка с медико-биологического, психолого-педагогического, а также социального аспектов. Постановка диагноза должна быть подкреплена исследованиями и тестами высших психических функций по онтогенезу. Зачастую при качественном обследовании удаётся обнаружить первичное нарушение, что автоматически снимает данный диагноз и даёт возможность, построить более точный, коррекционный маршрут реабилитации.
Причины возникновения специфических расстройств многообразны– это различные поражения ЦНС во внутриутробном периоде, во время родов, а также возможны неблагоприятные условия воспитания. В большинстве случаев основной диагноз у данной группы детей – резидуально-органическое поражение ЦНС, который, по мнению специалистов, соотносится с рубрикой МКБ-10 F83. Кроме того выделяют два варианта энцефалопатических синдрома в структуре резидуально-органического поражения ЦНС: астеногипердинамический и астеногиподинамический.
Клинико-физиологический подход к изучению резидуальных энцефалопатий в детском возрасте, использованный С.С. Мнухиным, лег в основу сформулированной им гипотезы о существовании при них двух основных типов нарушений высшей нервной деятельности:
- «стенического», который характеризуется большой силой основных нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью – первичное корковое поражение;
- «астенически-атонического», которому свойственны выраженная слабость процессов возбуждения, его быстрая истощаемость, замедленное образование условно-рефлекторных связей, нарушение взаимодействия первой и второй сигнальной систем с относительным преобладанием деятельности последней – преобладание поражения активирующей системы ствола мозга и структур лимбической системы.
Описанные два типа резидуальных энцефалопатий автор объясняет влиянием индивидуальных особенностей организма на возникновение, проявления, течение и исход болезни. Всё это вносит в клиническую картину расстройства особый оттенок, облегчающий диагностику заболеваний.
В первые же месяцы жизни ребенка органическое поражение ЦНС проявляется в виде неврологических знаков, которые обнаруживаются детским невропатологом. Внешние признаки, на которые стоит обратить внимание:
- дрожание ручек, подбородка;
- гипертонус мышц;
- раннего держания головки, откидывания ее назад (когда ребенок как бы разглядывает что-то за своей спиной);
- беспокойства;
- плаксивость;
- неоправданный крик;
- прерывистый ночной сон;
- задержки становления моторных функций и речи.
На первом году жизни все эти признаки позволяют невропатологу поставить ребенка на учет. Вариант – последствия родовой травмы. Назначить стандартное лечение (церебролизин, циннаризин, кавинтон, витамины, массаж, гимнастика). Во время обнаруженное нарушение позволяет провести интенсивное и правильно организованное лечение в нетяжелых случаях. Оно оказывает положительное действие, и уже к году ребенка снимают с неврологического учета, и в течение нескольких лет воспитывающийся дома ребенок не вызывает особых опасений родителей, за исключением, возможно, некоторого запаздывания речевого развития.
Между тем уже после помещения в детский сад начинают обращать на себя внимание особенности ребенка, являющиеся проявлениями церебрастении, неврозоподобных расстройств, гиперактивности и психического инфантилизма. Важно помнить, что предпосылками к этому были нарушения ЦНС в младенчестве.
Наиболее распространенным последствием резидуально-органической церебральной недостаточности является церебрастенический синдром.
Церебрастенический синдром характеризуется:
- истощаемостью (неспособностью к длительной концентрации внимания);
- утомляемостью;
- неустойчивостью настроения, связанной с незначительными внешними обстоятельствами или усталостью;
- непереносимостью громких звуков, яркого света и в большинстве случаев сопровождается заметным и длительным снижением работоспособности, особенно при значительной интеллектуальной нагрузке.
У школьников отмечается снижение запоминания и удержания в памяти учебного материала. Наряду с этим наблюдается раздражительность, приобретающая форму взрывчатости, плаксивости, капризности.
Церебрастенические состояния, обусловленные ранними повреждениями головного мозга, становятся источником затруднений при выработке школьных навыков (письма, чтения, счета). Возможен зеркальный характер письма и чтения. Особенно часты речевые нарушения (задержка развития речи, артикуляционные недостатки, замедленность или, наоборот, чрезмерная быстрота речи).
У многих детей с последствиями ранней резидуально-органической церебральной недостаточности наблюдаются черты дисплазии (деформация черепа, лицевого скелета, ушных раковин, гипертелоризм – широко расставленные глаза, высокое небо, неправильный рост зубов, прогнатизм – выдающаяся вперед верхняя челюсть и др.).
Неврозоподобный синдром у ребенка с резидуально-органическим поражением ЦНС отличается устойчивостью, монотонностью, стабильностью симптоматики, ее малой зависимостью от внешних обстоятельств. К неврозоподобным расстройствам относятся в данном случае:
- тики;
- энурез;
- энкопрез;
- заикание;
- мутизм;
- навязчивые симптомы - страхи, сомнения, опасения, движения.
Органическое поражение ЦНС может выражаться также в психоорганическом синдроме (энцефалопатии), характеризующемся большей тяжестью расстройств и содержащем наряду со всеми вышеописанными признаками церебрастении снижение памяти, ослабление продуктивности интеллектуальной деятельности, изменение аффективности (недержание аффекта).
Эти признаки называются триадой Вальтера-Бюэля. Недержание аффекта может проявляться не только в чрезмерной аффективной возбудимости, неадекватно бурном и взрывчатом проявлении эмоций, но и аффективной слабости, к которой относится выраженная степень эмоциональной лабильности, эмоциональная гиперестезия с чрезмерной чувствительностью ко всем внешним раздражителям: мельчайшие изменения ситуации, нечаянное слово вызывают у больного непреодолимые и некорригируемые бурные эмоциональные состояния: плач, рыдания, гнев и т. д. Нарушения памяти при психоорганическом синдроме варьируют от легкого ее ослабления до выраженных мнестических расстройств (например, трудностей запоминания сиюминутных событий и текущего материала).
При психоорганическом синдроме недостаточными оказываются прежде всего предпосылки интеллекта:
- снижение памяти, внимания и восприятия;
- ограничивается объем внимания, падает способность к концентрации, нарастают рассеянность, истощаемость и пресыщаемость интеллектуальной деятельностью.
Нарушения внимания ведут к нарушению восприятия окружающего, в результате чего больной не способен охватывать ситуацию в целом, улавливая лишь фрагменты, отдельные стороны событий. Нарушения памяти, внимания и восприятия способствуют слабости суждений и умозаключений, из-за чего больные производят впечатление беспомощных и бестолковых. Отмечается также замедление темпа психической деятельности, инертность и ригидность психических процессов; это проявляется в медлительности, застревании на определенных представлениях, в трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Характерно отсутствие критики к своим возможностям и поведению с беспечным отношением к своему состоянию, утратой чувства дистанции, фамильярностью и панибратством. Низкая интеллектуальная продуктивность становится явной при дополнительной нагрузке, но в отличие от умственной отсталости способность к абстрагированию сохраняется. Но эта способность не всегда учитывается врачами, и вы имеете возможность получить диагноз ЗПР до 6-х лет, далее в случае регресса – умственная отсталость, как следствие социальные ограничения или инвалидность.
Психоорганический синдром может иметь временный, преходящий характер (например, после черепно-мозговой травмы, в том числе родовой травмы, нейроинфекции) или быть постоянным, хроническим свойством личности в отдаленном периоде органического поражения ЦНС.
Ознакомившись с основными синдромами, к которым может привести органическое поражение ЦНС, выделяются основные пункты:
1. Факторы риска (угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия или асфиксия, гестоз матери, обвитие пуповиной, ПЭП), которые преимущественно встречаются у детей со смешанными специфическими расстройствами психического развития, инициируют гипоксические процессы в головном мозге плода или новорожденного, что может привести в том числе к отдаленным последствиям в виде нарушений психо-речевого развития.
2. Одно из ключевых нарушений у детей со смешанными специфическими расстройствами психического развития – это дефект формирования экспрессивной и импрессивной речи. Речь занимает ключевое место в системе высших психических функций и является основным механизмом мышления, сознательной деятельности человека. Следовательно, таким пациентам необходимо организовывать занятия с дефектологом по методике М. Монтессори, рекомендовать ABA-терапию, применение вербально-поведенческого подхода в работе с детьми, уже с младшего возраста.
3. Важное исследование -Электроэнцефалография. Основное направление исследований – это выявление судорожной активности. Но не следует забывать, что проведенный специалистами научный сравнительный анализ параметров ЭЭГ выявил, что данные опытной группы статистически значимо (p≤0,01, p≤0,05) отличались от контрольной. Таким образом, ряд показателей (доброкачественные эпилептиформные разряды детского возраста, дельта-волны и т.д.) необходимы для ранней диагностики смешанных специфических расстройств психического развития, выбора адекватного лечения, которое позволит предотвратить отдаленные последствия поражения нервной системы и поможет в социальной адаптации детей.
Биопсихосоциальная модель оказания помощи детям с нервно-психическими расстройствами органического генеза с включением медико-биологического, психолого-педагогического, а также социального аспектов, позволяет повысить эффективность полидисциплинарной помощи, направленной на превенцию, своевременную диагностику, лечение и реабилитацию.
К задачам медико-биологического блока относится установление своевременного развёрнутого диагноза с оценкой всех факторов, играющих важную роль в формировании нервно-психических расстройств органического генеза и с учетом диагностических критериев.
В психоневрологических проявлениях органических расстройств всеми специалистами выделяются группы острых и хронических психоорганических синдромов, которые в первом варианте (острых) используются практически как синонимы острых экзогенных реакций, во втором (хронических) – как симптоматическое расстройство при основном текущем заболевании. Последствия же органического повреждения мозга, которые практически представляют «резидуальный» психоорганический синдром, рассматриваются чаще всего в рамках именно хронических синдромов.
В детской психиатрии выделение острых и хронических форм психоорганического синдрома приводит к необходимости акцентировать внимание на известное положение, высказанное В.В. Ковалёвым, относящееся к пониманию термина «резидуально-органические психические расстройства». Этим расстройствам, по его мнению, свойственна более или менее непрогредиентная динамика, которая связана с процессами репарации, компенсации и декомпенсации нарушенных функций в сочетании с процессами возрастного созревания систем мозга. При этом органический дефект может проявляться либо дизонтогенетической формой (если церебральные повреждения возникли до завершения формирования основных структур и физиологических механизмов мозга), либо энцефалопатической (если церебральные повреждения возникли после их завершения). Учёные и врачи пришли к выводу о необходимости диспансеризации детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с целью выявления минимальных признаков неврологической недостаточности, подчеркивая, что незначительные отклонения в развитии ребенка могут не приводить к тяжелым неврологическим дефектам, но обусловить минимальную мозговую дисфункцию.
Исходя из понимания, что психические расстройства резидуально-органического происхождения в детском возрасте определяются многофакторными этиопатогенетическими механизмами и многообразными клиническими признаками, выявление которых требует значительно больше информации, чем просто определение психопатологических феноменов, решение диагностических, прогностических и лечебно-реабилитационных задач будет более успешным, если оно станет базироваться на комплексе психодиагностических оценок разных специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, электрофизиологов, педагогов и социальных работников.
Проблема раннего начала коррекционной работы с детьми с нарушениями в развитии является одной из актуальных в специальной педагогике. Правильно организованная педагогическая работа, начатая в раннем возрасте, определяет успешность всестороннего развития ребенка и позволяет более эффективно компенсировать нарушения в психофизическом развитии малыша и тем самым смягчить, а возможно, и предупредить отклонения в психическом и физическом развитии. Коррекционно-развивающая работа с детьми раннего возраста с резидуально-органическим поражением ЦНС должна быть направлена на формирование тех психоневрологических новообразований, которые должны быть, но еще не появились у ребенка:
- умение эмоционально общаться;
- подражать;
- совершать предметные действия;
- овладевать навыками опрятности и самостоятельности,
- формировать ведущую деятельность, предметную деятельность, представления о себе;
- совершенствовать восприятие, наглядно-действенное мышление, фразовую речь.
А также формировать предпосылки к продуктивным видам деятельности:
рисованию,
аппликации,
конструированию,
лепке.
Подведём итог.
Диагноз F83 Смешанные специфические расстройства психического развития включает в себя нарушение многих высших психических функций (ВПФ). Рассмотрим оценку сохранности – нарушенности психических функций в нейропсихологии. Она осуществляется не только на основании наличия дефекта, но и на основании соотнесения его с критериями сформированности – несформированности либо полноты – дефицитарности психической функции в определенном возрасте (Семенович А.В., Цветкова Л.С.). При этом дефицитарность либо несформированность той или иной высшей психической функции (ВПФ) обусловлена либо первичным морфологическим дефектом, либо с последующей дисфункциональностью развития психики у ребенка. Первичный морфологический дефект либо незрелость психики (фактически – отставание в формировании психических процессов относительно критериев возрастного периода развития ребенка) лежит в основе формирования специфического для нейропсихологии клинического морфофункционального образования – нейропсихологического фактора. При этом наряду с первичными могут формироваться и вторичные патологические либо дисфункциональные образования, имеющие детерминированный (причинно-следственный) характер (первичные и вторичные нейропсихологические симптомы).
Все диагностические данные рассматриваются в соотнесении с классификациями периодов развития в онтогенезе. Оценка «нормы – ненормы» в детском возрасте не имеет «фатальности» и отражает лишь временность факта нарушения с возможность его спонтанного устранения в процессе роста ребенка. Различение в этиологии формирования первичного дефекта привело к разделению нейропсихологических синдромов на «дефицитарные» и «несформированные». «Несформированные функции» в свою очередь, могут быть обязаны своему появлению резидуально-органическому поражению центральной нервной системы (ЦНС). Но это всего лишь одна из возможных цепочек развития ребёнка.
Не пренебрегайте обследованиями врачей с рождения малыша! Всем здоровья!