Туннельные невропатии - это группа заболеваний, характеризующихся защемлением периферического нерва в костно-мышечном туннеле и развитием его дисфункции. Самым частым вариантом туннельной невропатии является синдром запястного (карпального) канала с поражением срединного нерва, что связано с анатомическими особенностями и статико-динамическими социально-бытовыми и профессиональными нагрузками на кисть и запястье. Кроме туннельной невропатии срединного нерва со стороны верхних конечностей в клинической практике часто встречаются невропатия локтевого и лучевого нерва.
Синдром запястного канала развивается вследствие сдавления срединного нерва на уровне запястья в костно-фиброзном канале. Причины развития невропатии срединного нерва различны, чаще всего они связаны с однотипными привычными систематически выполняемыми двигательными паттернами - профессиональная или спортивная нагрузка на запястье и кисть. Среди профессиональных нагрузок одна из наиболее банальных причин развития синдрома запястного канала - это длительная и систематическая работа с компьютерной мышкой. В литературе в последнее время даже стали применять термин синдром "компьютерной мыши". Другие причины синдрома запястного канала - травматические повреждения, ушибы, системные заболевания (ревматологическая патология, сахарный диабет, гипотиреоз, почечная и сердечная недостаточность и т.д.). Синдром запястного канала может развиваться на фоне отеков, например при беременности, а также на фоне приема некоторых нейротоксичных лекарственных препаратов (цитостатики и т.п.).
Клинические проявления синдрома запястного канала: боль в I, II, III пальцах кисти, выраженная болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью кисть». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств при синдроме запястного канала:
1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются;
2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются;
3) больной не может вращать I палец вокруг другого («симптом мельницы») при скрещенных остальных пальцах;
4) нарушено противопоставление I и V пальцев.
Диагностика любой туннельной невропатии прежде всего включает выполнение таких инструментальных исследований, как электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование нервов. Электронейромиография позволяет выявить функциональные изменения периферического нерва, определить уровень повреждения и насколько грубые изменения произошли в структуре нерва, примерно определить сроки повреждения нерва (острое, подострое, хроническое) и в зависимости от этого сделать выводы о прогнозе дальнейшего развития клинической ситуации. УЗИ нервов позволяет визуализировать анатомические особенности - уровень компрессии нерва, структурные изменения ткани нерва, а также оценить выраженность изменений костно-фиброзного канала на уровне туннельной невропатии. Совокупность данных неврологического осмотра, ЭНМГ и УЗИ позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения - консервативное и/или оперативное.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника выполняется при дифференциальной диагностики туннельной невропатии с дискогенной радикулопатией (вследствие грыжи межпозвонкового диска). При подозрении на плексопатию плечевого сплетения выполняется МРТ плечевого сплетения. В некоторых случаях применяются дополнительные методы диагностики инструментальные и лабораторные.
Консервативное лечение любой туннельной невропатии включает в себя нейропротективную и витаминную терапию: витамины группы B (B1, B6, B9, B12), препараты тиоктовой кислоты, ипидакрин и т.д. При развитии слабости в кисти и гипотрофии мышц к терапии следует добавлять коэнзим Q10, левокарнитин, мельдоний. Кроме того, рекомендуют добавлять препараты, влияющие на артериальный и венозный кровоток - венотоники, пентоксифиллин, дипиридамол. В случаях грубой туннельной невропатии, развитии функционального двигательного дефицита в кисти необходимо оперативное лечение - невролиз или декомпрессия нерва в костно-фиброзном канале.
Клинические проявления невропатии локтевого нерва в первую очередь сопровождаются слабостью в кисти. Нарушения сенсорных функций проявляются в виде чувства онемения мизинца, безымянного пальца и локтевого края ладони. Значительный дискомфорт ощущается в области локтевого сустава. Описанные симптомы усиливаются в утренние часы при положении руки под голову или под подушку. При осмотре наблюдается гипотрофия мышц ладони, внешний вид пальцев напоминает когтистую лапу. Локтевая невропатия в канале Гийона обусловлена аналогичными проявлениями. Основным отличием является болевой дискомфорт у основания кисти, наличие сенсорных нарушений на поверхности мизинца и безымянного пальца при полном сохранении чувствительности основы кисти.
Клинические проявления невропатии лучевого нерва зависят от уровня поражения лучевого нерва. При поражении в подмышечной ямке я верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть); I палец приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе; утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение). При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов. При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.
Важнейшее значение в процессе лечения туннельной невропатии имеют реабилитационные мероприятия. Реабилитация важна, как при варианте консервативной терапии, так и в случаях послеоперационной реабилитации.
Среди методов реабилитации следует применять: лечебную физкультуру (активно-пассивная гимнастика, механотерапия и т.д.), рефлексотерапию, физиотерапию (компрессионная прессотерапия, ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, TECAR-терапия, локальная криотерапия, лазеротерапия высокой и низкой интенсивности, ударно-волновая терапия, функциональная электромиостимуляция и т.д.), кинезиологическое тейпирование.
Комплекс лечебной физкультуры при невропатии срединного нерва (разработаны Ассоциацией развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА))
Комплекс лечебной физкультуры при невропатии локтевого нерва (разработаны Ассоциацией развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА))
Комплекс лечебной физкультуры при невропатии лучевого нерва (разработаны Ассоциацией развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА))
Эффективным методом реабилитации при туннельной невропатии является применение ритмической магнитной стимуляции высокой интенсивности. HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) - современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy).
Комбинирование технологии HIFEM и LLLT является совершенно инновационным подходом в реабилитации пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, ортопедо-травматологического и ревматологического профиля, заболеваниями урологического и гинекологического спектра, эндокринной системы и мн. др. Кумулятивное и единовременное использование эффектов магнитной стимуляции высокой интенсивности и лазеротерапии стало методологической и научно-практической основой уникальной инновационной концепции HIMALAS.Концепция HIMALAS-терапии, несомненно, открывает перед специалистами физической и реабилитационной медицины совершенно новые возможности в использовании неинвазивных и немедикаментозных методов мультимодального воздействия преформированных физических факторов с целью купирования болевых синдромов практически любой этиологии и локализации, а также улучшения метаболических и статодинамических функций организма. Импульсная высокоинтенсивная магнитная стимуляция позволяет активировать работу центральной и периферической нервной системы и улучшать функции костно-суставной и мышечной системы организма.
Инновационный физиотерапевтический аппарат HIMALAS PRO объединяет лазер с длиной волны 650 нм, установленный в центре электромагнитной катушки с мощностью магнитного поля до 5 Тл, что соответствует параметрам высокоинтенсивной магнитной стимуляции. Электромагнитное поле способно проникать глубоко в мягкие ткани, ускорять кровообращение в области воздействия и улучшать микроциркуляцию, улучшать проницаемость клеточных мембран, ускорять клеточный метаболизм и внутриклеточный и внеклеточный обмен, обеспечивая быстрое противовоспалительное действие, уменьшение отеков, облегчение боли, восстановление мягких тканей, костно-суставной системы и периферических нервов.
Видео протокола HIMALAS-терапии при туннельной невропатии верхней конечности
Рекомендованная литература:
