1. Роль медицинской сестры процедурной
в профилактике ВБИ. Должностные обязанности медицинской сестры процедурной:
• Выполняет назначенные лечащим врачом процедуры, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.
• Помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач.
• Производит взятие крови из вены для исследования и отправляет ее в лабораторию.
• Обеспечивает учет и хранение лекарств групп А и Б в специальных шкафах.
• Обеспечивает соблюдение правил асептики и антисептики в процедурном кабинете при проведении процедур.
• Стерилизует инструментарий и материал.
• Составляет требования на получение инструментария, оборудования, медикаментов и перевязочного материала и получает их в установленном порядке.
• Ведет учетно-отчетную документацию.
• Контролирует санитарно-гигиеническое содержание процедурного кабинета.
• Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.
• Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима в помещении, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.
* «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. No 541н.
2. Внутрибольничная инфекция.
Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья» нации, является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе внутрибольничных инфекций (ВБИ). Внутрибольничная инфекция (далее — ВБИ) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Учитывая этот факт, важное значение имеют регистрация и учет данной группы инфекций. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира, не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении наша страна не является исключением. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей — эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений.
Характеризуя ВБИ, отмечают, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых «классических» инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностях течения эпидемического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ — относительно небольшая часть популяции.
Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии.
Другая большая группа ВБИ — кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Особенно подчеркивается тот факт, что до 7% от выявленных заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ с различными клиническими формами проявления инфекции.
Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляя 6% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.
На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.
В рамках реализации Концепции профилактики ВБИ и в целях предупреждения возникновения тяжелых случаев ВБИ в стационарах проводятся исследования материала от пациентов с внутрибольничной инфекцией с целью определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам. Вместе с тем в целом по стране бактериологически обследуется только 60% больных с внутрибольничными инфекциями. Сокращается охват бактериологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими осложнениями в хирургических стационарах (отделениях), новорожденных и родильниц. При выделении возбудителя не всегда проводятся исследования по определению его чувствительности к антибиотикам, что затрудняет проведение адекватной терапии и санитарно-противоэпидемических мероприятий.
В условиях интенсивной циркуляции среди населения вирусов гепатита В и С, иммунодефицита человека сохраняется угроза заражения этими инфекциями пациентов лечебно-профилактических учреждений. Эпидемиологическое неблагополучие и нарушения санитарного законодательства в медицинских учреждениях способствуют инфицированию и заболеванию персонала.
В ЛПУ независимо от профиля, должны выполняться три важнейших требования:
— свести к минимуму возможность заноса инфекции;
— исключить внутригоспитальные заражения;
— исключить вынос инфекции за пределы лечебного учреждения. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях должны своевременно и в полном объеме проводиться организационные, лечебно-профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия. В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводится основная главенствующая роль — роль организатора, ответственного исполнителя, а также контрольная функция. Сознательное отношение и ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье больным.
3. Принципы асептики
3.1. Гигиена рук
Гигиена рук должна быть неотъемлемой частью системы мер борьбы и профилактики ВБИ в лечебной организации. Гигиена рук медицинского персонала включает гигиеническую обработку рук и обработку рук хирургов (а также других специалистов, участвующих в проведении оперативных вмешательств).
Гигиеническая обработка рук предусматривает два способа:
— мытье рук мылом и водой (гигиеническое мытье рук) для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
— обработка рук спиртосодержащим кожным антисептиком (гигиеническая обработка рук) для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.
Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.
Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки, до и после контакта с пациентом и каждый раз после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями или потенциально контаминированными предметами и оборудованием. После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатывают спиртосодержащим кожным антисептиком.
Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера) или твердое (брусковое), помещаемое в магнитные мыльницы. Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой) однократного использования.
Техника мытья рук:
Обеззараживание рук кожным антисептиком
Для обеззараживания рук применяют спиртосодержащие и другие, разрешенные к применению, кожные антисептики. Используют антисептики, в том числе гели в индивидуальной упаковке (флаконы небольшого объема), которые после использования утилизируют.
Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком следует проводить в следующих случаях:
— перед непосредственным контактом с пациентом;
— перед надеванием стерильных перчаток и после снятия перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера;
— перед и после постановки центрального внутрисосудистого, периферических сосудистых и мочевых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства;
— после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, пальпации ВНЧС и жевательных мышц и т. п.);
— после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
— при выполнении различных манипуляций по уходу за пациентом после контакта с контаминированными микроорганизмами участками тела;
— после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
3.2. Перчатки
Все инвазивные диагностические и лечебные манипуляции про- водятся в перчатках. Перчатки необходимы также при контакте со слизистыми оболочками пациентов и использованными инструментами.
Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт со слизистыми оболочками, поврежденной кожей, с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами.
Не допускается использование одной и той же пары перчаток при переходе от одного пациента к другому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
Техника снятия использованных перчаток:
Меры предосторожности
При нарушении целостности перчаток и загрязнении рук кровью, выделениями и др.:
— снять перчатки;
— вымыть руки мылом и водой;
— тщательно высушить руки полотенцем однократного использования;
— обработать кожным антисептиком дважды.
При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. следует салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения, снять перчатки, погрузить их в раствор дезинфектанта, затем обработать руки кожным антисептиком.
3.3. Маска
При проведении манипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т.п.).
При загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводится их замена. Предпочтение отдается средствам защиты однократного применения.
4. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация
В целях профилактики внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактической организации (далее — ЛПО) осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, которые включают в себя работы по профилактической и очаговой дезинфекции, дезинсекции, дератизации, обеззараживанию, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения.
4.1.Дезинфекция
В целях профилактики и борьбы с ВБИ систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ — текущая (дезинфекция всех предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция. При проведении дезинфекции используют химические средства, физические методы обеззараживания и комбинированные (сочетанные).
Плановая профилактическая дезинфекция
Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически в ЛПО при отсутствии в них ВБИ, когда источник возбудителя не выявлен и возбудитель не выделен.
При плановой профилактической дезинфекции в ЛПО проводится:
• обеззараживание всех видов поверхностей внутрибольничной среды, обеспечивающее гибель санитарно-показательных бактерий и уменьшение контаминации микроорганизмами различных объектов, в том числе воздуха, предметов ухода за больными, посуды и др.;
• обеззараживание изделий медицинского назначения (поверхностей, каналов и полостей) с целью умерщвления бактерий и вирусов (в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции); обеззараживанию подлежат все изделия медицинского назначения, включая эндоскопы и инструменты к ним, после их использования у пациента;
• дезинфекция высокого уровня эндоскопов (ДВУ), используемых в диагностических целях (без нарушения целости тканей, т. е. при «нестерильных» эндоскопических манипуляциях), обеспечивающая гибель всех вирусов, грибов рода Кандида, вегетативных форм бактерий и большинства споровых форм микроорганизмов;
• гигиеническая обработка рук медицинского персонала;
• обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в проведении оперативных вмешательств и приеме родов;
• обработка операционного и инъекционного полей;
• полная или частичная санитарная обработка кожных покровов;
• обеззараживание медицинских отходов классов Б и В;
• дезинсекция, обеспечивающая освобождение или снижение численности членистоногих в помещении и на окружающей территории;
• дератизация, обеспечивающая освобождение помещений от грызунов и снижение их численности на окружающей территории.
Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ВБИ и их переносчиков в отделениях (палатах) из соседних отделений (палат). Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям проводится как разовое мероприятие в помещениях организаций, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии, по методике проведения генеральных уборок.
Генеральная уборка:
— осуществляется с целью удаления загрязнений и снижения микробной обсемененности в помещениях организаций;
— проводится по графику не реже одного раза в месяц с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников; операционных блоков, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных и других помещений с асептическим режимом — один раз в неделю.
При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят на стены путем орошения или их протирания на высоту не менее двух метров (в операционных блоках — на всю высоту стен), окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.
Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.
Очаговая дезинфекция
Очаговая дезинфекция проводится с целью предупреждения распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре (отделении) и за его пределами.
Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в стационарах (отделениях), амбулаторно-поликлинических организациях любого профиля с учетом эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее возбудителя.
При очаговой дезинфекции обеззараживаются различные объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя; проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала; дезинсекция и дератизация.
Текущая и заключительная очаговая дезинфекция
Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в окружении больного проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое отделение/стационар).
В ходе текущей очаговой дезинфекции проводится:
— систематическое обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт: изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверхностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования, обеззараживание медицинских отходов классов Б и В, дезинсекция и дератизация;
— гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала, инъекционного поля.
Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре.
В ходе заключительной очаговой дезинфекции:
— обеззараживаются поверхности помещений, в которых находился больной, и места общего пользования; поверхности оборудования и приборов; изделия медицинского назначения; предметы ухода за больным, медицинские отходы;
— обеззараживаются в дезинфекционных камерах постельные принадлежности, нательное белье и вещи больного, выдаваемые ему перед выпиской;
— обеззараживается санитарный транспорт, перевозивший больного;
— проводится полная или частичная санитарная обработка кожных покровов больных перед выпиской;
— проводится дезинсекция и дератизация.
Дезинфекция изделий
Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов — вирусов (в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции), бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов (включая грибы рода Кандида) — на изделиях медицинского назначения, а также в их каналах и полостях.
Медицинские изделия многократного применения подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается.
Изделия и объекты, подлежащие дезинфекции. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента, не имеющие контакта с раненой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, объекты, которые могут быть факторами передачи ВБИ: изделия медицинского назначения, руки персонала, кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов, предметы ухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда, поверхности, выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.), медицинские отходы и др.
Изделия, используемые при проведении гнойных операций или операционных манипуляций у инфекционного больного, подвергают дезинфекции перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Кроме того, дезинфекции подлежат изделия медицинского назначения после операций, инъекций и т.п., лицам, перенесшим гепатит В или гепатит с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит), а также являющимся носителями HB-антигена.
После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации.
Виды дезинфекции. Дезинфекцию изделий осуществляют физическим, химическим или комбинированным методами по режимам, обеспечивающим гибель вирусов, бактерий и грибов. Выбор метода дезинфекции зависит от особенностей изделия и его назначения.
Дезинфекцию изделий выполняют ручным (желательно в специально предназначенных для этой цели емкостях) или механизированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковые установки) способами. Дезинфекцию изделий растворами химических средств проводят способом погружения в раствор, заполняя им каналы и полости изделий. Разъемные изделия обрабатывают в разобранном виде.
Дезинфекцию с использованием физического метода выполняют:
— способом кипячения в дистиллированной воде или в воде с добавлением натрия двууглекислого (сода пищевая);
— паровым методом (в паровом стерилизаторе — автоклаве);
— воздушным методом (в воздушном стерилизаторе). Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений, промывая водопроводной водой. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды.
Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерилизатор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением.
Дезинфекцию воздушным методом изделий из стекла, металлов, силиконовой резины проводят без упаковки в воздушных стерилизаторах. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязненные органическими веществами.
Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра.
Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченной в растворе дезинфицирующего средства.
По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной водой. Оставшиеся загрязнения тщательно отмывают с помощью механических средств (ерши, щетки, салфетки марлевые или бязевые и др.). После дезинфекции изделия используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей предстерилизационной очистке и стерилизации.
Применение спирта с целью дезинфекции. Применение спирта этилового синтетического ректификованного рекомендовано только для дезинфекции инструментов из металлов. Средства, содержащие спирты, также обладают свойством фиксировать загрязнения органического происхождения, что обусловливает необходимость предварительного отмывания загрязненных изделий перед дезинфекцией с соблюдением противоэпидемических мер.
Дезинфекция высокого уровня (ДВУ)
Дезинфекция высокого уровня (термин, применяемый только для эндоскопов) — уничтожение (умерщвление) на эндоскопах патогенных и условно-патогенных микроорганизмов спороцидными средствами. Дезинфекцию высокого уровня эндоскопов проводят в «чистой зоне» помещения для обработки.
4.2. Предстерилизационная очистка
Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (при наличии у дезинфицирующего средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств), в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ- инфекции, и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной водой.
Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами. Разъемные изделия должны подвергаться предстерилизационной очистке в разобранном виде.
При замачивании или кипячении в моющем растворе изделия полностью погружают в раствор моющего средства, заполняя им каналы и полости изделий. Мойку изделий осуществляют с помощью ерша, ватно-марлевых тампонов, тканевых салфеток; каналы изделий промывают с помощью шприца. Использование ерша при очистке резиновых изделий не допускается.
Качество предстерилизационной очистки
Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств.
Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной — 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке — 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.
4.3. Стерилизация
Стерилизацию изделий проводят с целью умерщвления на изделиях или в изделиях микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм микроорганизмов. Стерилизации подлежат все изделия медицинского назначения многократного применения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиями-изготовителями.
Методы стерилизации
Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный), химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами. Для этих целей используют паровые, воздушные, инфракрасные, газовые и плазменные стерилизаторы, выполняя стерилизацию по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.
При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа (0,5 кгс/кв. см) — 0,21 МПа (2,1 кгс/кв. см), температурой 110–135°C; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах). При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух температурой 160 и 180 °C; стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах.
Стерилизация растворами химических средств
Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя стерилизовать в упаковке, а по окончании стерилизации их необходимо промыть стерильной жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеменению простерилизованных изделий микроорганизмами. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими.
Применение упаковки при стерилизации
При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Как правило, упаковочные материалы используют однократно. При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.
Стерилизация без упаковки
При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.
Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки в следующих случаях:
— при стерилизации изделий медицинского назначения растворами химических средств;
— при стерилизации металлических инструментов термическими методами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в портативных стерилизаторах.
Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет.
Сроки использования простерилизованных изделий
Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования из стерилизационных коробок не более чем в течение 6 ч после их вскрытия. Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет.
Контроль стерилизации
Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значений параметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности. Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с действующими документами: физическим (с ис- пользованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим и химическим методами. Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения.
5. Шприцы инъекционные однократного применения. Использованные щприцы инъекционные как медицинские отходы
В целях предупреждения распространения инфекционных заболеваний человека и исключения возможности заражения медицинского персонала необходимо своевременно и в полном объеме проводить предусмотренные санитарными правилами профилактические мероприятия, в том числе обеззараживание, уничтожение и утилизацию шприцев инъекционных однократного применения. Шприцы инъекционные однократного применения из пластических масс, используемые в ЛПУ для инъекций (манипуляций), после проведения лечебно-диагностических процедур относятся к медицинским отходам, потенциально опасным в отношении распространения инфекционных заболеваний, и являются медицинскими отходами классов Б и В. Сбор, обеззараживание, временное хранение, транспортирование, уничтожение и утилизацию использованных шприцев инъекционных однократного применения осуществляют в соответствии с «Правилами сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (СанПиН 2.1.7.728-99).
5.1. Методы обеззараживания
Для проведения обеззараживания шприцев инъекционных однократного применения рекомендуются химический и физический методы.
Химический метод обеззараживания
Для обеззараживания использованных шприцев инъекционных однократного применения химическим методом предварительно готовят дезинфицирующий раствор, который заливают в две специальные маркированные емкости с крышками: «Емкость для обеззараживания игл» и «Емкость для обеззараживания шприцев». В качестве емкости для обеззараживания игл может быть использован иглосъемник при заполнении его раствором дезинфицирующего средства. Иглосъемник представляет собой твердую непрокалываемую пластиковую емкость однократного применения, имеющую крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для снятия игл со шприцев разного диаметра. Емкость для обеззараживания шприцев должна быть оборудована перфорированным поддоном и гнетом.
После проведения инъекции (манипуляции) медицинский работник, не накрывая иглу колпачком, производит раздельное обеззараживание использованных иглы и шприца химическим методом дезинфекции, для чего набирает в шприц при помощи поршня дезинфицирующий раствор из емкости для обеззараживания шприцев. Затем медицинский работник отсоединяет иглу от шприца одним из способов, в зависимости от наличия в ЛПУ специальных приспособлений:
— снятие иглы с помощью иглосъемника;
— отсечение иглы с помощью иглоотсекателя с интегрированным непрокалываемым контейнером для игл;
— деструкция иглы с помощью деструктора игл — устройства для сжигания игл путем воздействия высокой температуры. После отсоединения иглы корпус шприца с поршнем помещают в емкость с дезинфицирующим раствором, промаркированную «Емкость для обеззараживания шприцев», и выдерживают необходимое время экспозиции согласно инструкции по применению используемого дезинфицирующего средства. Затем из корпуса шприца выпускают дезинфицирующий раствор при помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпуса шприцев укладывают в пакет, закрепленный на стойке-тележке, или контейнер однократного применения с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов — Б или В. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации.
При заполнении иглами иглосъемника на 3/4 объема и соблюдении необходимого времени экспозиции дезинфекции раствор аккуратно сливают, емкость закрывают крышкой, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту обезвреживания или утилизации.
Физические методы обеззараживания.
Метод обеззараживания шприцев инъекционных однократного применения насыщенным водяным паром в паровых стерилизаторах (автоклавах) применяют в соответствии с «Методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» от 30.12.1998 No МУ-287-113 и «Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения», утвержденной Минздравом СССР 24.09.89, а также методическими указаниями, утвержденными от 15.01.2008.
5.2. Меры предосторожности
• Запрещается надевание колпачков на использованные иглы.
• После использования шприцы с иглами сбрасываются в непрокалываемые контейнеры для утилизации.
• В случае необходимости отделения игл от шприцов предусмотреть их безопасное отсечение (специальные настольные контейнеры с иглоотсекателями или другими безопасными приспособлениями, прошедшими регистрацию в установленном порядке).
• При отсутствии в ЛПУ приспособлений для снятия, отсечения или деструкции игл (иглосъемников, иглоотсекателей, деструкторов игл) отделение иглы от шприца следует осуществлять только после обеззараживания шприца с иглой.
5.3. Аварийные ситуации и действия медработника
В случае аварии при использовании, обеззараживании, сборе и транспортировании шприцев инъекционных однократного применения необходимы следующие действия:
— медицинский работник немедленно информирует руководителя организации;
— при попадании инъекционного материала на слизистые оболочки глаз их промывают большим количеством воды;
— при попадании инъекционного материала на кожные покровы дважды протирают 70% этиловым спиртом, а в случае повреждения кожных покровов рану промывают водой, обрабатывают настойкой йода и устанавливают медицинское наблюдение за пострадавшим;
— загрязненные поверхности и медицинскую одежду обрабатывают дезинфицирующими растворами;
— по завершении действий по ликвидации аварии ответственное лицо составляет акт, в котором отражает место, время, причины аварии, меры по ее ликвидации;
— акт утверждает руководитель организации.
5.4. Экстренная профилактика вирусного гепатита В
Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч) и вакцина против гепатита В в разные участки тела по схеме 0–1–2–6 мес с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3–4 мес после введения иммуноглобулина).
5.5. Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции *
Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила работы с колющим и режущим инструментарием.
В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% раствором йода.
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом.
* Приложение 12 к СанПиН 2.1.3.2630-10, СанПиН 3.1.5.2826-10.
Если кровь или другие биологические материалы попали на слизистые оболочки глаз, см. п. 8.3.3.1 СП 3.1.5-2826-10.
При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.
Наблюдение. Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.
Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител — целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.
8. Медицинские отходы
8.1. Классификация медицинских отходов
Медицинские отходы классифицируются на пять классов в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания:
Класс А — неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений, эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам (далее — ТБО).
Класс Б — опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений.
Класс В — чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы.
Класс Г — отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным.
Класс Д — радиоактивные отходы. Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты.
Классификация и характеристика медицинских отходов
Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений
Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы. Пищевые отходы всех подразделений всех отделений ЛПУ кроме инфекционных (в т. ч. кожно-венерологических), фтизиатрических. Мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащие токсических элементов. Неинфицированная бумага, смет, строительный мусор и т. д.
Класс Б.
Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений
Потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями (в т. ч. кровью). Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы (органы, ткани и т. п.). Все отходы из инфекционных отделений (в т. ч. пищевые). Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3–4 группы патогенности. Биологические отходы вивариев
Класс В.
Чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы
Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1–2 группы патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией
Класс Г.
Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным
— Диагностические подразделения
— Отделения химиотерапии
— Патологоанатомические отделения
— Фармацевтические цехи, аптеки, склады
— Химические лаборатории
— Административно-хозяйственные помещения
Класс Д. Радиоактивные отходы. Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты
— Диагностические лаборатории (отделения)
— Радиоизотопные лаборатории и рентгеновские кабинеты
8.2. Сбор, хранение и удаление отходов классов Б и В медицинских организаций
Регламентируется СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
Требования к сбору медицинских отходов
Сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены.
Правила сбора медицинских отходов
Запрещается:
— вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания;
— снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции;
— пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую;
— утрамбовывать отходы классов Б и В;
— осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды;
— использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
— устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов;
— перемещение отходов класса Б за пределами подразделения в открытых емкостях;
— перемещение отходов класса В за пределами подразделения в открытых емкостях;
— доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов;
— применение холодильного оборудования, предназначенного для накопления отходов, для других целей.
Сбор и хранение отходов класса Б
Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющую желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов.
Сбор острых отходов класса Б. В одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плот- но прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия.
Сбор органических, жидких отходов класса Б. В одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.
Требования к условиям временного хранения (накопления) медицинских отходов
При использовании одноразовых контейнеров для острого инструментария допускается их заполнение в течение 3-х суток.
Хранение (накопление) более 24 ч пищевых отходов, необеззараженных отходов класса Б осуществляется в холодильных или морозильных камерах.
В случае применения аппаратных методов обеззараживания на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необходимо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели), перчаток, перевязочного материала и т. д.
После заполнения пакета не более чем на 3/4 ответственный за сбор отходов завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками.
При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Отходы. Класс Б» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
Сбор и хранение отходов класса В
Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями 1–2 групп патогенности, к санитарной охране территории и профилактике туберкулеза.
Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты и другие изделия медицинского назначения помещают в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры).
После заполнения пакета не более чем на 3/4 ответственный сотрудник с соблюдением требований биологической безопасности завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В.
При окончательной упаковке отходов класса В для удаления их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
8.3. Производственная травма и действия медработников
В случае получения работником при обращении с медицинскими отходами травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или слизистых), необходимо принять меры экстренной профилактики. На рабочем месте персонала должна быть аптечка первой медицинской помощи при травмах.
Ответственным лицом вносится запись в журнал учета аварийных ситуаций, составляется акт о несчастном случае на производстве установленной формы с указанием даты, времени, места, характера травмы, в котором подробно описывают ситуацию, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение правил техники безопасности, указывают лиц, находившихся на месте травмы, а также примененный метод экстренной профилактики.
Извещение, учет и расследование случаев инфицирования персонала возбудителями инфекционных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью, проводятся в соответствии с установленными требованиями.
9. Профилактика ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека — антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным.
Источниками ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
9.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при ВИЧ-инфекции
• Проведение дезинфекции и стерилизация медицинского инструментария и оборудования в медицинских учреждениях, применение одноразового инструментария.
- Обеспечение и контроль безопасности выполнения медицинских манипуляций и использования барьерных методов защиты.
9.2. Профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ
Основой профилактики является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (СП 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», зарегистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г., No 18094).
В целях профилактики внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции необходимо:
• Соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПО.
• Оснащение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т. д.) в соответствии с нормативно-методическими документами.
• Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается.
9.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ
• Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.
• Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.
• При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте незамедлительное проведение комплекса мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.
Оформление аварийной ситуации в соответствии с установленными требованиями:
— сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
— травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве;
— следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;
— необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.
• Обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С в возможно короткие сроки после контакта.
• Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами.
• Прием антиретровирусных препаратов в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 ч.
ГЛОССАРИЙ
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека — антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований.
Внутрибольничная инфекция — представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
Дезинфекция высокого уровня (термин, применяемый только для эндоскопов) — уничтожение (умерщвление) на эндоскопах патогенных и условно-патогенных микроорганизмов спороцидными средствами.
Вирулентные микроорганизмы — микроорганизмы, вызывающие заболевания.
Генерализованная форма инфекции — инфекция, распространяющаяся по всему организму, поражая различные ткани и органы.
Госпитальный штамм микроорганизмов — микроорганизмы, изменившие свою структуру в ЛПУ и обладающие полирезистентностью.
Дезинфекция — процесс, уменьшающий количество патогенных микроорганизмов (кроме бактериальных спор), находящихся на живом организме или коже.
Деконтаминация — процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обезвреживания и защиты — очистка, дезинфекция, стерилизация.
Детергенты — моющие средства.
Интактная кожа — кожа, не имеющая отклонений в структуре.
Инвазивные процедуры — манипуляции, при которых нарушается целостность тканей, сосудов, полости.
Контаминация — обсеменение.
Очистка — процесс удаления с поверхности объекта инородных тел (органических остатков, микроорганизмов и т. д.).
Пирогенный — повышающий температуру тела.
Постоянные микроорганизмы — живущие и размножающиеся в поверхностных и глубоких слоях кожи.
Резистентность — устойчивость.
Резистентный штамм микроорганизмов — микроорганизмы, присутствующие в норме, обязательные, пристеночные. В обычных условиях заболеваний не вызывают.
Реконтаминация — повторное обсеменение.
СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным.
Стерилизация — процесс уничтожения всех микроорганизмов, включая бактериальные споры.
Транзиторные микроорганизмы — непостоянные, необязательные, просветные микроорганизмы, появляющиеся вследствие свежего контакта и имеющие ограниченный срок жизни.
Экспозиционная выдержка — промежуток времени для наступления дезинфекции (стерилизации).