Наиболее частая причина смертности во всем мире – это заболевания сердца и сосудов.
Основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является дислипидемия.
Максимально эффективной стратегией профилактики ССЗ и снижения частоты их осложнений остается гиполипидемическая терапия, основными компонентами которой являются статины.
Кроме того, наличие хронического заболевания печени не исключает, а зачастую наоборот, повышает риски ССЗ. Так, у пациентов с метаболическим синдромом резко возрастает вероятность и НАЖБП (более 50% лиц с МС имеют НАЖБП), и сердечно-сосудистой патологии, что приводит к тому, что немалая часть пациентов вынуждена сталкиваться с необходимостью принимать статины на фоне заболевания печени.
Много страхов и недопонимания связано с этой темой, особенно в аспекте возможного отрицательного влияния на состояние печени.
Изучение современных подходов к гиполипидемической терапии у пациентов с заболеваниями печени (в том числе на стадии цирроза) позволяет развеять сомнения – положительные эффекты однозначно перевешивают небольшой риск лекарственного поражения печени.
Основные группы препаратов для лечения дислипидемии:
• статины – первая линия
• ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (эзетимиб)
• PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб –моноклональные антитела, инъекционные, вводятся подкожно) – препараты резерва
Другие препараты (такие как фибраты, псилиум, омега-3, холестирамин, колестипол, никотиновая кислота и другие) не обладают доказанной эффективностью для снижения риска осложнений ССЗ и не могут назначаться в качестве основной терапии.
При лечении статинами чрезвычайно важно достигать целевых уровней ЛПНП, ТГ, доза препарата рассчитывается исходя из этого.
В случае непереносимости статинов (это достаточно редкая ситуация), либо не достижения целевых уровней ЛПНП переходят к комбинированной терапии (сочетание нестатиновых препаратов при доказанной непереносимости статинов, комбинации низкой/средней дозы статина с эзетимибом/PCSK9).
Влияние на печень
Каким образом и в какой степени статины влияют на печень до конца не ясно: предполагается вклад таких механизмов, как запуск реакций окислительного стресса, снижение уровня коэнзима Q10, повышение активности каспаз и стимуляция апоптоза клеток.
Выделяют гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный типа поражения.
Статины, как правило, хорошо переносятся, а неблагоприятные побочные эффекты относительно редки:
🚩 Повышение АЛТ, АСТ до 3 ВГН (ВГН – верхняя граница нормы) – у 3% пациентов
🚩 Повышение АЛТ, АСТ более 3 ВГН – у 1% пациентов
🚩 Серьезные побочные эффекты и риск острой печеночной недостаточности – менее 0,001 % (а по некоторым данным – сопоставимо с плацебо).
Повышение печеночных ферментов зависит от конкретного препарата и дозы.
Само по себе умеренное повышение АЛТ и АСТ не является критерием значимого поражения печени (если нет других факторов - повышения уровня билирубина и ПВ, снижения альбумина) и не требует отмены препарата. При этом важно исключить другие возможные причины гепатита (вирусное, аутоиммунное поражение и др.).
Мониторинг
Согласно российским рекомендациям (которые схожи с европейскими) мониторинг печеночных ферментов необходимо проводить:
- До начала терапии статинами
- Через 2-3 месяца после начала лечения/повышения дозы
Если нет повышения показателей и нет хронического заболевания печени – далее контроль не требуется.
Если отмечается повышение АЛТ возможны варианты:
📌 В случае повышения АЛТ до 3 ВГН – продолжение терапии, контроль через 1 месяц.
📌 В случае повышения АЛТ более 3 ВГН (но менее 8 ВГН) – отмена терапии/снижение дозы, контроль через 1 месяц, повторная попытка терапии статинами, или рассмотреть альтернативные схемы.
📌 В случае повышения АЛТ более 8 ВГН - отмена препарата, назначение препаратов других групп.
❗ У пациентов с циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) – низкодозовая терапия + контроль АЛТ, АСТ, КФК, билирубина ❗
Заболевания печени – не противопоказание к назначению статинов!
