Несмотря на то, что рахит - это болезнь, известная очень давно, наши доктора, к сожалению, до сих пор затрудняются с ее грамотной диагностикой. Из-за чего либо не лечат имеющийся рахит, либо диагностируют его там, где его не было изначально. Это приводит к необоснованному лечению, которое отнюдь не безобидно для организма малыша. Немного разобраться в проблеме рахита попробуем в этом материале.
Что это?
Рахит – это не единственная болезнь, а целая группа заболеваний, объединенных одним общим и характерных для всех признаком - остеопенией, то есть снижением количества кальция в костной ткани организма ребенка. И виной всему не витамин Д, точнее не только он, но и многие другие факторы. Поэтому и не всегда оправдано его усиленное назначение, но об этом позже. На самом деле рахитов много.
Выделяются отдельно рахит (как раз тот, что обычно и привыкли воспринимать под этим термином родители), как самый известный и распространенный, и так называемые рахито-подобные болезни. И все эти болезни между собой очень похожи. Отличить их порой тяжело даже профессионалу, но лечение при всех них принципиально отлично от рахита, и нужно об этом знать.
Немного терминологии и истории.
Под общепринятым рахитом понимают так называемую «болезнь роста», когда на фоне интенсивного роста наблюдается временное нарушение в костной ткани, из-за относительного дефицита строительного материала – кальция с витамином Д. С рахитом были знакомы еще античные врачи, хотя причины его они не знали. Они и дали ему название – по-гречески «рахис», значит «позвоночный столб, хребет», потому, что одним их проявлений тяжелого рахита ранее было выраженное искривление позвоночника и горб.
В 1650 году Глиссоном он был полностью описан клинически и патологоанатомически, а затем рахит долгое время именовали «английской болезнью», из-за большой его распространенности среди населения туманного Альбиона, так как дети рабочих жили вблизи заводов, и недополучали солнечного света из-за пыли, смога и частых туманов.
В 20-м веке российский ученый И. Шабад выяснил, что при рахите помогает рыбий жир, а американец Меланби установил чуть позже, что именно жирорастворимый витамин в составе рыбьего жира оказывает лечебное действие, и через два года был получен чистый витамин Д. Кроме того, было установлено, что на заболеваемость рахитом влияет и солнечный свет, он способствует образованию в коже собственного витамина Д. После этих открытий эра выраженного, инвалидизирующего рахита прошла, сейчас выраженного рахита не бывает.
С середины прошлого века, после открытия витамина Д и его роли в развитии рахита, началась эра витаминотерапии рахита. Причем дозы были очень большими, часто длительными курсами и несколько раз в год. Все это привело к резкому возрастанию состояний передозировки витамина, и развитием тяжелых, необратимых изменений во внутренних органах. С тех пор многое изменилось и в лечении и в профилактике – но о рахите и его лечении до сих пор пишется множество разных научных статей, открываются все новые и новые данные.
Где и у кого?
Рахит встречается повсеместно, и в северных странах, и на юге, и даже в Африке, хотя конечно чаще и тяжелее болеют те, кто живет в регионах с недостаточным количеством солнца. Более подвержены риску рахита дети, рожденные поздней осенью, в зимнее время и ранней весной, когда естественного освещения мало, и день короткий.
В России на сегодняшний день рахит ставят не так часто, хотя есть случаи и не выявленного рахита, но и случаи постановки диагноза рахита ошибочно тоже есть. Средние цифры заболеваемости около 20%. Более подвержены рахиту городские дети, которые меньше бывают на улице, дети из неблагополучных по экологии регионов – задымленных, с большим количеством транспорта, дети из материально и социально неблагополучных семей, родители которых не могут обеспечить им адекватный уровень ухода и питания.
Факторов риска по развитию рахита у ребенка очень много, они разделяются на отдельные группы.
Одной из важных групп риска по рахиту являются течение беременности и как прошли роды. Рахит бывает у малышей, рожденных от юных, или возрастных мамочек, недостаточно бывающих на солнце беременных, страдающих хроническими заболеваниями, неадекватно или недостаточно питающихся, ведущих малоподвижный образ жизни. Кроме того – фактором риска является рождение ребенка от третьей и последующих беременностей, если срок между последующими беременностями меньше 3-4 лет, патологии течения родов – затяжные или стремительные, недоношенность и незрелость плода, близнецы.
Вторая группа факторов риска - это тип питания ребенка с первых дней и в первый год жизни. Ранее было мнение, что рахит более встречаем у грудничков, так как в молоке мало витамина Д, но сейчас мнение пересматривается – учитывая, что влиянием одного витамина Д рахит не исчерпывается. Кроме того, по наблюдениям консультантов по грудному вскармливанию, при исключительно грудном вскармливании рахита почти не бывает, если мама правильно питается и кормит кроху по требованию.
Более подвержены рахиту дети, которых кормят нерационально: если это ГВ – то с нарушением техники вскармливания, если это искусственники – то кто ест неадаптированные (молоко, кефир) или частично адаптированные смеси. Кроме того факторами риска являются и недокорм, и перекорм ребенка на любых типах вскармливания.
Третья группа – это заболевания детей, способствующие развитию рахита – внутриутробная гипотрофия, перинатальная энцефалопатия, аллергии, дерматозы, синдром нарушения кишечного всасывания (мальабсорбции). Кроме того, есть еще и предрасположенность к рахиту – это мужской пол, вторая группа крови и смуглая кожа, поэтому, при равных условиях жизни и питания у одних детей развиваются выраженные формы болезни, а у других проявления могут быть вообще минимальны.
Но как заподозрить, что у малыша рахит?
Проявления рахита еще более разнообразны, чем перечисленные выше его причины. Причем большая часть симптомов неспецифична – то есть похожа на многие другие детские болезни, а сами по себе отдельные симптомы, выявленные у ребенка, еще не означают наличия у него рахита, нужна целостная картина и врачебное заключение.
Большинство симптомов редко проявляется в первые три месяца жизни, чаще всего это бывает до полугода, и почти не бывает у детей после года. Итак, основные проявления обуславливаются нехваткой кальция у малыша, на уровень которого реагируют гормоны, вымывая кальций из костей. Влияя на почки и снижая уровень в крови фосфора. Основными симптомами могут быть беспокойство ребенка, повышенная его пугливость, малыш вздрагивает при ярком звуке или вспышке света.
У ребенка наблюдается повышенная потливость, особенно волосистой части головы, а кроме того, липкий пот со специфическим кислым запахом вызывает зуд. В результате ребенок начинает тереть голову об подушку и у него вытирается затылок. У ребенка наблюдается снижение мышечного тонуса – гипотония, из-за которой малыш позже сверстников начинает сидеть, ползать, вставать и ходить самостоятельно. У малыша наблюдается симптом распластанного «лягушачьего» живота, пупочные грыжи, и расхождение ребер. Края родничка у малыша размягчены, податливы, швы отчетливо пальпируются, а при выраженных изменениях происходит расхождение швов.
Из-за не плотных косточек происходит искривление костей голени с формированием Х-образных или О-образных ног. Из-за постоянного лежания может становиться плоским затылок, изменяется форма грудины – она может западать («грудь сапожника») или выпирать («куриная грудь»). Организмом изменения воспринимаются как проблема, и происходит разрастание костной ткани, хотя кальция в них все равно откладывается мало, в результате же формируются увеличение лобных и теменных бугров – «Сократовский лоб» с залысинами, высокий выпирающими вперед лобными буграми.
Кроме того, формируются симптомы, распознаваемые только по рентгену – утолщения в области запястья, утолщения на ребрах, в местах перехода хряща в кость – «рахитические четки», изменения на пальцах рук – так называемые «нитки жемчуга» или «браслеты». Дополнительно, одним из симптомов может стать позднее закрытие родничка. Однако – всегда стоит помнить и о том, что сроки закрытия индивидуальны и не всегда говорят в пользу рахита – может быть и гидроцефалия, и норма, и много другого.
Кроме того, в комплексе проявлений могут быть симптомы позднего прорезывания зубов, однако, всегда учитывается, что время прорезывания обусловлено, прежде всего, наследственностью, а вот в комплексе с плохим состоянием эмали, неправильным прикусом могут быть и рахитом.
Еще в клинической картине обращают на себя внимание и лабораторные данные – особенно уровни кальция – ионизированного и общего, которые обычно либо на нижней границе нормы, либо снижены. Уровень фосфора в сыворотке крови также снижается, а вот особый фермент щелочная фосфатаза может быть значительно повышен.
Кроме того, могут пострадать и нервная система, могут развиваться судорожная готовность и судороги, страдает и пищеварение – дети мало прибавляют. Весовые кривые у них уплощены, у малышей часто наблюдаются срыгивания, неустойчивость стула, могут формироваться анемия (снижение гемоглобина). Кроме того, ребенок страдающий рахитом, чаще сверстников страдает ОРВИ, особенно с осложнениями в виде бронхитов, пневмоний и затяжным течением из-за снижения иммунной защиты.
Начальный период рахита длится от одного до трех месяцев и без лечения может переходить в стадию разгара, причем, если симптомы выражены не сильно, это легкое течение, а если изменения отчетливо видны – среднетяжелое.
При правильно поставленном диагнозе и правильном лечении можно добиться перехода рахита в стадию реконвалесценции (выздоровления) за три-четыре недели. В этом периоде улучшается самочувствие малыша, проходят неврологические расстройства. Психомоторные навыки улучшаются – дети начинают догонять своих сверстников в развитии. Но вот снижение тонуса мышц и скелетные изменения могут сохраняться еще длительное время. Приходит в норму уровень фосфора в крови, а вот кальций все еще сохраняется на низких цифрах.