Автор: Ряховский Андрей Евгеньевич, кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог со стажем работы в КТ и МРТ более 10 лет.
Кому приходилось проходить МРТ с контрастированием помнят, что в процессе исследования им внутривенно вводили прозрачную жидкость. Если Вы в этот момент спросили бы, что именно Вам вводят, то в ответ бы услышали, - Контрастный препарат, и скорее всего на этом Ваш диалог бы завершился. Не знаю, как Вам, а мне лично, если, что-то вливают в вену, то я хотел бы иметь представление о том, что это за вещество, а также о том, какие реакции могут за этим последовать.
Контраст для МРТ, что это?
Давайте разберем подробнее, что это за препарат? Чем он опасен? Из чего состоит? И, что о нем нужно знать людям? Контрастные препараты для МРТ изготавливают на основе металла Гадолиния, это элемент периодической таблицы названный в честь финского ученного Йохана Гадолина. Кстати Финляндия на тот момент была частью Российской империи, поэтому он в какой-то степени наш соотечественник. Поскольку гадолиний обладает низкой токсичностью, хорошей растворимостью и высокими ферромагнитными свойствами, выбор в качестве основы контрастных препаратов для магнитно-резонансной томографии пал именно на него. Широкое распространения магнитно-резонансная томография с контрастированием приобрела в мире относительно недавно, - в конце 90-х годов, в России ближе к концу 2000-х.
Вреден ли для организма МРТешный контрастный препарат?
Изначально, когда он только появился в конце восьмидесятых годов считалось, что нет. Сперва были известны лишь краткосрочные побочные эффекты. Такие как головная боль, тошнота, рвота жар по телу и так далее. Но, как говориться «чем дальше в лес, тем больше дров». Ладно, обо всем по порядку; давайте почитаем, что сам производитель пишет про свой же препарат. Перед нами официальная инструкция по применению, которая лежит в коробочке с препаратами, все Вы такие видели. Сейчас открою Вам секрет процентов 70% врачей, которые, чуть ли не каждый день назначают пациентам МРТ с контрастом, вот эту бумажку не читали! Почему я в этом так уверен? Потому, что каждую неделю приходят люди и говорят, - Нам назначили МРТ с контрастом! Начинаешь их расспрашивать, что да, как и выясняется, что у человека есть противопоказания для данного исследования, у кого-то даже критичные, абсолютные противопоказания. А его все равно на исследование отправили. Почему? Додумывайте сами…
Но перейдем непосредственно к инструкции:
Еще раз подчеркну это выписка из официальной инструкции, без редактирования с моей стороны, а не добытая на просторах интернета «секретная» информация. У остальных контрастных препаратов для МРТ побочки те же самые.
Кроме того, сейчас имеется десятки публикаций в авторитетных научных журналах об опасности контрастных препаратов особенно при их регулярном использовании. Доказано, что со временем у людей несколько раз проходивших МРТ с контрастированием меняется МР-сигнал от некоторых тканей головного мозга, из-за чего появилось предположение, что гадолиний у таких людей не выводиться полностью, а накапливается в организме. При проведении патологоанатомического исследования данная гипотеза была подтверждена, то есть, - часть контрастного препарата "оседает" в мозге человека и остается там на всегда. Относительно последствий отложения гадолиния в головном мозге в научном сообществе все еще идут споры и продолжаются исследования, но все специалисты сходятся во мнении, что ничего хорошего в этом нет. Вторым органом, который страдает от применения контрастного препарата являются почки. Именно почками выводиться гадолиний из кровотока, естественно часть вещества откладывается там. Известно несколько случаев развития тяжелых заболеваний таких, как нефрогенный системный фиброз, системные склеротические заболевания. Доказано, что люди с нарушенной выделительной функцией почек, хронической почечной недостаточностью, более подвержены негативным последствия от введения контрастного препарата. За счет того, что выведение из организма гадолиния замедляется, он более продолжительный промежуток времени циркулирует в кровотоке, следовательно, в большей концентрации накапливается в тканях и органах. Стоит отметить, что у детей и взрослых до 60 лет, при нормальной функции почек выведения основного объеме контрастного препарата осуществляется в течении суток. У людей старше 65 этот процесс длиться дольше примерно на 50%.
Кому и когда необходимо МРТ с контрастном.
Когда ко мне обращаются пациенты и говорят, нам нужно МРТ с контрастом. Я спрашиваю, - Чем вызвана такая необходимость они обычно отвечают, - Потому, что с контрастом видно лучше. На самом деле это не всегда так, и большинство таких людей в проведении контрастных исследований на самом деле не нуждается. В каких же случаях проведение контрастного исследования действительно необходимо?
Это какие-либо новообразования, чаще всего связанные с онкологическими заболевания, на самом деле большинство новообразований на МРТ видно без контраста, а вот для того что бы установить, что это за образование, доброкачественное или злокачественное, если злокачественное, то необходимо установить степень злокачественности, есть ли прорастание в сосуды, нервы, соседние органы и так далее.
Контрастировать также необходимо, когда сам факт наличия опухоли подтвердился и было проведено лечение оперативное или медикаментозное и есть потребность установить не осталась ли после операции остаточная ткань опухоли, не выросла ли новая опухоль, в том месте где ее удалили, для этого необходимо делать МРТ с контрастированием. То же самое относиться и к поиску метастазов, а также оценки реакции метастазов на химиотерапию. Если обнаруженная опухоль не операбельна, или состояние пациента на текущий момент не позволяет провести операцию, и ее лечат медикаментозно посредством химиотерапии, такую опухоль также часто наблюдают на МРТ. В перечисленных ситуациях конечно МРТ нужно делать обязательно с контрастом в том числе, что бы оценить эффективность проводимого лечения. В идеале под действием химиотерапии опухоль должна уменьшиться в размерах и менее интенсивно накапливать контрастный препарат, ну или хотя бы оставаться прежних размеров. Если несмотря на проводимое лечение опухоль увеличивается, то конечно меняют дозировку, либо меняют препарат, и все это происходит на основании данных полученных посредством МРТ.
Конечно все случаи, все ситуации с различными органами за раз описать не возможно, поэтому приведу самые частые.
При проведении МРТ головного и спинного мозга
Необходимо контрастирование если, целью исследования является исключить рассеянный склероз. Заболевание называется так не потому, что человек становиться рассеянным, а потому что, при нем образуются очаги демиелинизации которые могут быть расположены, во всех отделах головного и спинного мозга, эти очаги хорошо видно при проведении МРТ и без контрастирования. Но в активную фазу заболевания они начинают "светиться" за счет накопления контрастного препарата. Информация об активности заболевания является в данном вопросе критически важной т.к. от этого будет зависеть проводимое лечение, группа инвалидности и т.д. Для наблюдения во времени рассеянного склероза необходимо периодически проходить МРТ с контрастированием, поскольку без контраста можно установить лишь сам факт наличия очагов, а судить об активности процесса затруднительно.
МРТ органов брюшной полости
Тут опять-таки зависит от ситуации. Если вы хотите просто пройти исследования "для себя", Вас ничего особо не беспокоит то конечно нужно делать без контраста. Если Вас, что-то беспокоит по животу, но никакой конкретики нет (под конкретикой тут подразумевается специфическая симптоматика, желтуха, кровь в кале и так далее), то лучше, также провести без контраста. В случае если имеется конкретика, - например нашли подозрительную кисту на УЗИ, или гемангиому печени или еще какое-то, не до конца понятное образование, то лучше сделать с контрастом.
Расскажу лайфхак можно записаться на МРТ допустим брюшной полости без контраста, а перед исследованием сказать, оператору, - Вы знаете я бы хотел попросить доктора, в процессе исследования, пока я еще лежу на столе посмотреть мои органы и если ему, что-то не понравиться провести исследование с контрастом. Так Вы будите уверены, что контрастное исследование Вам провели именно по необходимости, а не "на всякий случай", как это часто бывает. Все то же самое, что было сказано по животу касается и тазовых органов при профилактическом обследовании контрастировать не надо! Если есть проблемы или на УЗИ доктору, что-то не понравилось и отправили делать МРТ в качестве до обследования, лучше проконтрастировать. Если сомневаетесь нужно контрастировать или нет лучше обратиться с этим вопросом к специалистам МРТ на месте. Как быть если человек пришел на МРТ без контрастна, но в процессе исследования возникла необходимость в контрастировании, а необходимых "свежих" анализов на руках нет? Четко это нигде не прописано, обычно такой вопрос решается "на усмотрение врача рентгенолога". На практике обычно это определяется "на глазок" если пришел молодой здоровый мужчина, могут и без анализов взять. Если старенькая бабушка с толстой амбулаторной картой и кучей хронических заболеваний, скорее всего отправят сдавать креатинин.
Органы, которые смотрят только с контрастом.
Гипофиз — это небольшая железа диаметром примерно сантиметр расположенная по нижнему краю головного мозга, но несмотря на маленький размер играет важную роль, а именно, регулирует обмен веществ путем выработки тех или иных гормонов, таких, как гормоны, регулирующие рост, отвечающие за цикл сон-бодрствование, половое созревание и много чего еще. МРТ гипофиза назначают при устойчивых гормональных нарушениях. Например, при многократном росте какого ни будь гормона в крови.
К органам которые по всем стандартам обязательно контрастируют относиться предстательная железа. Проблемы с предстательной железой обязательно будут у всех мужчин, это просто вопрос времени, по официальной статистике у 80% мужчин старше 65 лет имеется аденома предстательной железы на той или иной стадии, а в возрасте 70 плюс эта цифра увеличивается практически до 100%. На МРТ предстательной железы отправляют, как правило, когда подозревают рак поэтому контрастировать нужно обязательно.
Сюда же относятся молочные железы. МРТ не является первичным методом диагностики заболеваний молочных желез. Первичными являются УЗИ и маммография, на МРТ отправляют после того когда на УЗИ либо на маммографии, скажем так, «что-то нашли». МРТ применительно к молочным железам является методом «последний инстанции» и конечно делается с контрастированием.
Что касается сердца и сосудов. МРТ сердца и сосудов в целом уступает УЗИ и Компьютерной томографии по продолжительности, стоимости и трудоёмкости исследования. Тем не менее МРТ для исследования сосудов хорошо тем, что грубую патологию сосудов на МРТ-видно без введения контрастного препарата, но в информативности конечно уступает двум вышеперечисленным методам. Например не один сосудистый хирург не возьмет человека на операцию только по данным МРТ, максимум по совокупности данных МРТ+УЗИ, а скорее всего отправит на компьютерную ангиографию, либо селективную ангиографию.
Противопоказания.
Абсолютным противопоказаниям является непереносимость к компонентам контрастного препарата. Поскольку в повседневной жизни мы с гадолинием не сталкиваемся подобную непереносимость можно выявить только по предыдущему негативному опыту. То есть, человеку когда-то препарат уже вводили при прохождении МРТ на, что он выдал тяжёлую (или не тяжелую) аллергическую реакцию. Люди как правило о своей аллергии уже знают. На любых сроках беременности (в исключительных случаях делают, решением консилиума, как правило по жизненным показаниям).
Применять с осторожностью.
Людям предрасположенным к аллергическим реакциям, с бронхиальной астмой, с острыми и хроническими заболеваниями почек сопровождающимися почечной недостаточностью. При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях. Детям до года, и кормящим. Если кормящей маме провели МРТ с контрастом рекомендуется на пару дней кормление грудью прекратить, молоко сцеживать.
Наиболее частные побочные эффекты которые я наблюдал в своей практике неспецифические, это тошнота, рвота, головная боль. Местные реакции - чувство жара, жжения, боли, покраснение в области введения препарата. Тяжелые аллергические реакции связанные с потерей сознания встречаются крайне редко. Частота встречаемости побочных реакций не высока 2-3 на 100 человек.
Подготовка.
Сдать биохимический анализ крови (креатинин и мочевина). Креатинин показатель на который смотрят в первую очередь.
Норма креатинина крови (в среднем)
· Женщины: 45.0—80.0 мкмоль/л;
· Мужчины: 75,0—110,0 мкмоль/л;
В некоторых литературных источниках уровень креатинина в 140-150 мкмоль/л также приводиться, как верхняя граница допустимой нормы, при которой можно проводить МРТ с контрастом. На практике если креатинин 120+ мед работники уже начинают «чесать затылок» и думать, а стоит ли такого брать на исследование? Я обычно пациентов с креатинином 120-150 на исследование все-таки беру, чисто по-человечески, сложно бывает отказать пациенту, который ждал несколько недель и пару сотен километров ехал, чтобы пройти это исследование. Что делать если нужно пройти МРТ с контрастном, а креатинин высокий (в пределах 120-190)? Можно снизить его до верхней границы нормы, за пару недель самому. Что для этого нужно?
Первое, за две недели до сдачи крови "посидеть" на низкобелковой, желательно вегетарианской диете. Проще говоря овощи, каши, хлеб, немного фруктов. Второе, пить побольше воды в течении дня, стаканов 6 чистой воды комнатной температуры, хотя бы. Важно! Взятие крови как правило осуществляется с утра. В идеале встать за пару часов до исследования и тоже выпить два три стакана воды, кровь будет менее густая, следовательно, концентрация ниже. Такими нехитрыми способа нам, за пару недель, удавалось снизить креатинин на 30-50 пунктов. Если креатинин 200 и выше в «домашних условиях» снизить его до приличных значений скорее всего не получиться, нужно обращаться к специалистам. Но и это не повод отчаиваться. Как-то приходил пациент с креатином под 300, у человека были проблемы с почками. Его конечно «с ходу» мы взять не смогли. Он, значит, пару недель походил в дневной стационар, там его «прокапали» как следует. И через 2 недели креатин у него 100. Понятно, что эффект от капельниц временный и потом креатинин у него также подрастет. Но факт, что бумажка на руках. Показатели в норме. Можно брать на исследование.
Мочевина, также является показателем работы почек, продуктом метаболизма белка, поэтому в качестве подготовки и снижения концентрации в крови, все то, что было описано выше, относительно креатинина, применительно и к мочевине. Нормальные показатели в крови 1,8-8,7 ммоль/л, показатель мочевины крови отдельно от креатинина растет редко, обычно бывает повышен и креатинин и мочевина. Из практики могу сказать, что на этот показатель смотрят менее пристально, чем на креатинин. Так что повышение до 12-20 Вам скорее всего «простят», а вот если 20 и более, тут требуется принять меры.
Биохимический анализ крови по принятым нормам действителен 7 дней. На практике сотрудники МРТ редко вредничают и обычно берут с результатами анализов давности и 10 и 20 дней, но вот если кровь сдавали месяц назад, и ранее, то могут попросить провести анализ повторно.
Подготовка непосредственно к самому исследованию МРТ с контрастом.
Лучше не кушать часов за 6 до исследования. Процедура МРТ, еще и с внутривенным контрастированием, длительная, лежать минимум минут 30, а то и больше. Часто может привести к головокружению и тошноте, а подобные проявления легче переносить с пустым желудком. Если Вам, в силу тех или иных причин, обязательно нужно кушать каждые 2-3 часа пусть это будет легкий, небольшой по объему прием пищи, например, сладкий чай и крендель или типа того. Часто спрашивают, - Можно ли курить? Пить алкоголь? Официальных данных по этому вопросу нет. Я лично думаю, что, если 3-4 дня до исследования и 4-5 дней после воздержаться от различных напитков, Вам это пойдет только на пользу.
Как минимизировать вредное воздействие на организм контрастного препарата?
Контрастный препарат выводиться почками, поэтому в течении 2-3 дней, после исследования обильное питье. Пить нужно с 1,5-2 литра воды в сутки, в идеале слабо соленной минералки, чтобы сильно не нарушать солевой баланс. Отказаться на 3-4 дня после исследования, от продуктов, которые дают дополнительную нагрузку на почки (копчёности, консервы, жаренное, острое, пряное, жирное, шоколад, газировка, алкоголь). Таким образом, повысив потребление жидкости мы «разбавим» кровь снизив концентрацию контрастного препарата в крови, простимулируем работу почек для более быстрого выведения контрастного препарата, а отказавшись на время от нежелательных продуктов снизим «текущую» нагрузку на почки, высвобождая таким образом «дополнительные мощности» на удаления контрастного препарата из кровотока.
P.S.
Многие механизмы и процессы о которых я говорил в этой статье умышленно упрощены в целях более легкого восприятия материала широкой аудиторией.
Целью данной статьи, НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ, не является кого-то запугать, или призвать повсеместно отказаться от контрастных препаратов. Есть ситуации, есть случаи, когда действительно без контраста никуда и таких не мало. Однако товарищам, которые желают пройти МРТ с контрастом, на "всякий случай", или потому, что с контрастом "лучше видно", даже если оно и в правду лучше. Я бы рекомендовал лишний раз призадуматься, а в идеале посоветоваться на эту тему с компетентными людьми.
Всем большое спасибо за внимание!
У кого остались вопросы, может быть пожелания пишите их в комментариях.
Если Вам необходима моя индивидуальная консультация, мое заключение по Вашим КТ и МРТ исследованиям пишите в Ватсап, всем обязательно отвечу.
Ватсап 8 927 946 46 01