Реут Вячеслав Вячеславович, врач физической и реабилитационной медицины, терапевт, преподаватель учебного центра дополнительного профессионального образования «Лауста», Председатель Ассоциации врачей амбулаторной реабилитации, ведущий специалист центра баланса тела RTBalance
Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. На настоящий день проводятся операции по эндопротезированию как крупных (коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые), так и мелких (суставы пальцев) суставов. В связи с тем, что операции по ЭПС сопровождаются обширной травматизацией тканей с последующим долгим восстановительным периодом, большую роль в успехе лечения играет ранняя реабилитация пациентов. Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.
Основные периоды реабилитации
Всю программу реабилитации больных, перенёсших эндопротезирование сустава, можно разделить на четыре периода, каждый из которых преследует свою цель и использует для этого специфические методики:
Таблица 1
Периоды восстановительного лечения
Двигательный режим
Срок после операции
Характеристика периода
Ранний послеоперационный
щадящий
С 1 - 2 до 5 - 7 дня
острое послеоперационное реактивное воспаление
тонизирующий
с 5 - 7 до 15 дня
заживление послеоперационной раны
Поздний послеоперационный
ранний восстановительный
с 15 дня до 6 - 8 недель
преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур
поздний восстановительный
с 6 - 8 до 10 недель
преобладание процессов регенерации костной ткани
адаптационный
с 10- 12 недель
ремоделирование костной ткани
Предоперационная подготовка
Основной задачей предоперационного периода является обучение больного паттернам движений, которых он будет придерживаться после проведения операции, а именно: техника использования костылей и отработка навыков правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры без нагрузки на оперированную ногу, техника присаживания, сидения, и вставания. Другой задачей является повышение тонуса центральной нервной системы и улучшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. В этот период также проводят процедуры по улучшению трофики тканей и укреплению мышц контралатеральной конечности, на которую после операции будет приходиться повышенная нагрузка.
Для решения этих задач проводят: электростимуляцию ягодичных мышц и мышц обоих бедер, массаж обеих нижних конечностей, лечебную физкультуру, прежде всего, изометрические упражнения на повышение и понижение тонуса мышц, активные движения в коленном (скольжение пяткой по горизонтальной плоскости) и голеностопном суставах (подошвенная и тыльная флексия стопы), присаживание в постели и вставание с правильным распределением веса тела для исключения избыточного сгибания и приведения конечности в тазобедренном суставе. Для профилактики послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта проводят обучение глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию. Следует позаботиться перед операцией, особенно у ослабленных пациентов, о повышении защитных сил организма для уменьшения риска возникновения послеоперационных осложнений, прежде всего воспалительного характера. Такая подготовка позволяет установить хорошую психологическую взаимосвязь еще до операции, когда больной лучше способен воспринимать рекомендации и получить ответы на возникшие у него вопросы.
Примеры ЛФК в предоперационном периоде (упражнения выполняется 3-5 раз в день)
1. Сгибание-разгибание в голеностопном суставе (начинаем с 5, постепенно доводим до 20 повторений).
2. Напряжение передней группы мышц бедра (удерживать 2-5 секунд).
3. Напряжение задней группы мышц бедра (удерживать 2-5 секунд).
4. Напряжение ягодичных мышц (удерживать 2-5 секунд).
5. Отведение бедра.
6. Сгибание и разгибание в коленном суставе.
7. Поднятие прямой ноги.
8. Работа с эластичным бинтом в положении стоя (бинт накладывают на 3-5 сантиметров выше голеностопного сустава):
8.1 подъем прямой ноги вперед на угол 30-45 градусов, удержать 5 секунд;
8.2 Отведение прямой ноги в сторону на угол в 45 градусов, удержать 5 секунд;
8.3 Отведение прямой ноги назад на угол 30-45 градусов, удержать 5 секунд.
9. Укрепление мышц нижних конечностей
Ранний послеоперационный период
Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней. Специальные задачи включают уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Средствами для решения этих задач являются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, для мелких суставов конечностей, присаживание в постели с помощью рук. Особое внимание уделяют укладке и фиксации валиками оперированной конечности (валики под коленный сустав и с наружной стороны ноги для исключения наружной ротации бедра).
С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1-2 дня после операции назначают на область швов 3-5 процедур УВЧ- или магнитотерапии, которые оказывают противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие. Как правило, лечение проводят в палате с помощью переносных аппаратов без снятия повязки (она должна быть сухой, особенно при УВЧ-терапии). Учитывая наличие эндопротеза, применяют обычно продольную методику, при которой электроды-излучатели располагают таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного поля, идущие от одного электрода к другому, проходили вдоль металлической конструкции. При наличии противопоказаний к этим процедурам можно провести с той же целью ультрафиолетовые облучения (УФО) области швов (например, во время перевязок). Для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких назначают дыхательную гимнастику, вибромассаж грудной клетки. При рефлекторной задержке мочеиспускания проводят 1 - 3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря. У пожилых и ослабленных людей для повышения защитных сил организма применяют иммуномодулирующие методики: общие УФО, ДМВ- или УВЧ-терапию на область надпочечников.
С целью укрепления мышц применяют миоэлектростимуляцию (МЭС) ягодичных мышц, мышц бедра и голени. МЭС на здоровой ноге начинают на 3 -5 день после операции, на оперированной - после снятия швов.
Наиболее эффективна активно-пассивная гимнастика, при которой больной принимает активное участие в процедуре, сокращая дополнительно (или пытаясь сократить) волевым усилием стимулируемую мышцу одновременно с подачей электрических импульсов. Процедура проводится в течение 15 минут 3 - 5 раз в день и позволяет мобилизировать центральную нервную систему больного и тем самым усилить весь комплекс обменно-трофических процессов в мышцах. В это же время эффективен массаж, который начинают с контралатеральной конечности с 3 - 5 суток. Он особенно показан при двусторонних дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренных суставов, когда увеличение нагрузки на неоперированную ногу может привести к декомпенсации и нарушению ее опороспособности. С конца второй - начала третьей недели (обычно после снятия швов) можно начинать массаж оперированной конечности, при этом используют щадящие, негрубые массажные приемы, которые не должны вызывать у пациента неприятных ощущений.
Также с 1 - 2 дня после операции назначают ЛФК в виде активных упражнений для суставов верхних конечностей и неоперированной ноги, а также легкого сгибания и разгибания в голеностопном суставе и мелких суставах стопы оперированной ноги. Обучают больного изометрической гимнастике, то есть напряжению мышц оперированной ноги длительностью 1 - 3-5 сек (ягодичных мышц, мышц бедра и голени), не производя активных движений в суставах. Изометрические сокращения мышц бедра и ягодицы начинают сначала на здоровой, с 3 - 5 дня - на оперированной стороне. После стихания болей в операционной ране начинают пассивные, а затем - активные движения в коленном и тазобедренном суставах оперированной конечности.
В последние годы в клиническую практику, в частности в реабилитационые программы, все чаще внедряется метод функционального биоуправления, или биологической обратной связи (БОС), который позволяет осуществлять направленную тренировку ослабленных мышц, восстановить проприорециптивное «мышечное чувство», производить коррекцию реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов устранять патологические синергии, формировать новый двигательный навык простых локомоторных актов.
Для тренировок можно использовать портативные аппараты с электромиографической обратной связью. Проводится тренировка четырехглавой, двуглавой мышц бедра, а также среднеягодичной мышцы на стороне операции. Процедуры можно начинать ещё в палате с 3 - 4 дня после операции.
С 5 - 7 дня начинают пассивные движения оперированной конечностью на изокинетическом концентрическом тренажере пассивных движений.
Ранняя ходьба - очень важный элемент ранней реабилитации. Вначале разрешают ходить по 10 - 15 мин не более двух раз в день. В этот период больной, как правило, ходит с помощью костылей, используя трехопорную походку. Ему разрешают садиться на высокий стул, чтобы ограничить чрезмерное сгибание в тазобедренном суставе.
Важно обратить особое внимание на правильный подбор дополнительных средств опоры и обучение правильной ходьбе. Каждому больному подбираются костыли соответственно росту в положении стоя. При свободно опущенном плечевом поясе измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола, прибавляя 1–2 см на каблук. Такой длины должны быть костыли от резинового наконечника до подмышечной опоры включительно. Вторую поперечную опору — ручку — располагают на уровне кисти, сжатой в кулак при согнутой в локтевом суставе руке на 30–35°, при этом надплечье не должно быть приподнятым.
Оценивая биомеханику ходьбы, задача реабилитолога и инструктора ЛФК состоит в том, чтобы предостеречь больного от неправильного стереотипа ходьбы, который проявляется в следующем:
1. У больного формируется «симптом отводящей ноги», когда туловище отклоняется в сторону неоперированной ноги для переноса на нее веса тела, а оперированную ногу вместе с тазом отводят в противоположную сторону. Эта привычка сохранится и в последующем, при переходе на опору с одним костылем или тростью, что вызовет перегрузку суставов контрлатеральной конечности.
2. При движении оперированной ногой делают более длинный шаг, а контрлатеральной — короткий. Такая «ходьба» обусловлена желанием больного избегать разгибания в олерированном суставе, опасаясь ощущения чувства некоторого дискомфорта от растяжения мышц, что в последующем будет закреплять и без того часто встречающуюся сгибательную контрактуру.
3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной поверхности. Надо научить его как бы «блокировать» коленный сустав, постепенно увеличивать период релаксации и растяжения сгибателей бедра, что будет способствовать укреплению разгибателей и являться профилактикой сгибателей контрактуры. Когда походка станет более уверенной, допускается легкое сгибание в коленном суставе в середине фазы опоры, затем — разгибание. При завершении этой фазы и отрыве носка нога вновь сгибается в коленном суставе.
4. Туловище больного при ходьбе сильно наклоняется вперед и оказывается как бы впереди костылей. Такое состояние может быть результатом неправильного подбора костылей (короткие) или стремления больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суставе. Через две недели после операции больного обучают ходьбе по лестнице. Наиболее целесообразной является следующая тактика: при подъеме по ступенькам вверх первой делает шаг контрлатеральная нога, перенося на нее вес тела, вместе с костылями на эту ступеньку приставляется оперированная нога. При спускании по лестнице вниз сначала опускаются костыли, затем первой делает шаг оперированная нога, после нее на эту ступеньку приставляется здоровая нога.
Ходьба — один из методов реабилитационного процесса, и реабилитолог должен уделять ей должное внимание. Постепенно время ходьбы увеличивается с 5–10 до 30 мин, не менее 3 раз в день. Ходьба одновременно является и методом тренировки статической нагрузки. Как показали исследования по изучению статической нагрузки, к концу 1-го месяца после операции в непринужденной позе (рефлекторно), больные производили на оперированную ногу нагрузку, равную 28% веса тела, а незначительное чувство дискомфорта возникало при нагрузке в 64%. Из этого следует, что переносимость статической нагрузки не является лимитирующим фактором. При реабилитации больных в данном периоде особое внимание следует уделять восстановлению силы мышц. В это время сила мышц значительно снижена (особенно отводящих — на 50% и разгибателей — на 46% и более). Поэтому восстановление силы мышц оперированного сустава должно служить определяющим критерием в расширении двигательной нагрузки. Чем меньше напряжение мышц вокруг эндопротезированного сустава, тем сильнее инстинкт оберегания оперированной ноги, поэтому адекватная кинезотерапия по восстановлению силы мышц должна быть основополагающим методом в этот период.
Примеры ЛФК в раннем послеоперационном периоде (упражнения выполняется 6-10 раз в день)
1. Сгибание-разгибание в голеностопном суставе (начинаем с 5, постепенно доводим до 20 повторений).
2. Сгибание-разгибание в коленном суставе, до появления легких болевых ощущений.
3. Изометрическая гимнастика в исходном положении лежа на спине:
3.1 прижать прямую ногу к поверхности, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;
3.2 слегка согнуть в коленном суставе ногу, надавить пяткой на опору, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;
3.3 положить руку на наружную поверхность бедра и надавливать на него, бедро противодействует руке в изометрическом режиме (удерживать 3-5 секунд) - 10-15 повторений.
4. Обучение вставанию с кровати:
4.1 спускаться с кровати необходимо со стороны прооперированного сустава, не позволяя ротировать стопу во внутрь;
4.2 нагрузку на прооперированную ногу при цементном протезировании можно давать в полном объеме начиная с третьих суток после операции, а при бесцементном - вначале нагрузка не должна превышать 20 кг;
4.3 полную нагрузку на сустав можно давать только через 3 месяца.
В ранний реабилитационный период больному противопоказано:
1. Одновременное сгибание бедра в ТЭТС до угла более 90° с внутренней ротацией и приведение его.
2. Полная осевая нагрузка на оперированную ногу из-за возможного расшатывания конструкции эндопротеза.
3. Сидеть на низком стуле.
4. Спать на здоровой ноге, так как во сне может наступить сгибание, приведение, внутренняя ротация оперированной ноги и при непроизвольном движении возникнет опасность вывиха.
5. Осуществлять форсированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании. От растяжения мышц допустимо легкое чувство дискомфорта, проходящее через 2–3 мин.
6. Принимать аналгетики при проведении занятий ЛФК.
Поздний послеоперационный период
Поздний послеоперационнй период, в соответствии с проводимым двигательным режимом, принято делить на ранний, поздний и адаптационный.
Ранний восстановительный двигательный режим (с 15 дня до 6 - 8 недель) характеризуется преобладанием процессов резорбции разрушенных костных структур и рубцеванием мягких тканей. Основными задачами этого режима являются: улучшение трофики мягких тканей поясничной области и области тазобедренного сустава; профилактика контрактуры и восстановление функции тазобедренного сустава. Улучшение трофики мягких тканей достигается выполнением упражнений для мышц спины, ягодиц, плечевого пояса. Для профилактики рубцовых контрактур выполняют пассивные упражнения по максимально возможной амплитуде. Из активных - упражнения на растягивание мышц в облегченных условиях и постизометрическую релаксацию (ПИР), динамические упражнения и упражнения с сопротивлением для мышц голени и стопы в исходном положении лежа и сидя.
Одновременно с кинезотерапией, при отсутствии терапевтических противопоказаний, активно применяют физиотерапевтические методы лечения, улучшающие процессы остеорепарации и микроциркуляции: на область оперативного вмешательства назначают магнито-лазерную терапию и инфракрасное облучение. При возникновении болевого синдрома во время разработки движений в тазобедренном суставе назначают диадинамотерапию (ДДТ), амплипульстерапию (СМТ) или электрофорез обезболивающих средств (анестетиков или анальгетиков), а также магнитотерапию и СВЧ-терапию (ДМВ и СМВ). Через 4-5 недель после операции назначают более энергичные тепловые и водолечебные процедуры - озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж.
В позднем восстановительном двигательном режиме (с 6 - 8 недели) основными задачами являются: оптимизация остеоинтеграции компонентов эндопротеза при бесцементной фиксации; ускорение регенерации костной ткани; улучшение подвижности в тазобедренном суставе; обучение ходьбе с дозированной осевой нагрузкой на больную конечность (при бесцементной фиксации); улучшение функционального состояния мышц туловища и области тазобедренного сустава.
Адаптационный двигательный режим начинают с 10-12 недели. Он предполагает подготовку больных к бытовым нагрузкам и социальной адаптации. Специальными задачами этого периода являются улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата и повышение выносливости к статическим нагрузкам оперированной конечности: восстановление подвижности во всех суставах; укрепление всех мышечных групп оперированной конечности и туловища; обучение обычной ходьбе (без дополнительной опоры).
Для это используют такие методики, как: упражнения на расслабление всех мышечных групп больной конечности; пассивные упражнения для всех ее суставов; упражнения в активном и пассивном растягивании мышц сгибателей бедра, разгибателей голени, сгибателей стопы; ПИР; упражнения в статическом режиме (напряжения); с сопротивлением и с отягощением для мышц оперированной конечности и мышц туловища; ходьба щадящая и обычная. При невозможности восстановления обычной ходьбы необходимо сформировать у пациента индивидуальные компенсации. Хорошие результаты показывает работа на баланс тела с нестабильными опорами (балансировочными дисками и подушками) по технике RTBalance.
В течение всего позднего послеоперационого периода больному не разрешают:
1. сгибание бедра в оперированном тазобедренном суставе до угла менее 90° с внутренней ротацией и приведением его;
2. осевую нагрузку на оперированную ногу; сидеть на низком стуле; спать на здоровом боку; осуществлять форсированные движения в тазобедренном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании (допустимо легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее через 2-3 мин);
3. принимать анальгетики при проведении занятий ЛФК.
4.
Примеры ЛФК в позднем послеоперационном периоде
1. Исходное положение, лежа на спине (число повторов 8-10):
1.2 сгибание-разгибание в голеностопном суставе;
1.3 круговые движения стопой;
1.4 поочередное сгибание – разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, пятка от пола не отрывается;
1.5 упражнения на велотренажёре;
1.6 изометрические упражнения для сгибателей, разгибателей, отводящих и приводящих тазобедренный сустав мышц;
1.7 под колени подложить валик, разгибать ногу в коленном суставе.
1.8 отведение прямых ног в стороны;
1.9 приподнимание таза, опираясь на локти, затылок и пятки выпрямленных ног;
1.10 приподнимание таза и поясницы, опираясь на локти и стопами согнутых в коленях ног (удержать 3 секунды);
1.11 ноги согнуты в коленях, опираясь стопами в пол отводим колени в стороны.
2. Исходное положение, лежа на животе:
1.1 поочередное поднимание выпрямленных ног;
1.2 поочерёдное сгибание – разгибание ног в коленных суставах;
1.3 имитация ползания «по-пластунски»;
1.4 опираясь на носки стараться оторвать от пола колени и удержать их на весу 3 - 5 секунд.