В этой статье мы хотим познакомить вас с эффективным психотерапевтическим приемом, который хорошо себя зарекомендовал в работе с широким кругом пациентов, в том числе с относимыми к сложной категории нарциссических и пограничных пациентов. Данный прием прекрасно работает не только в индивидуальной, но и в групповой терапии.
Авторы Зедгенизова Ирина Александровна, врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, заведующая кафедрой психоанализа Академии интегральной психодинамической психотерапии, заместитель директора по лечебной работе Центра психотерапии и неврологии доктора Ермакова, аккредитованный супервизор ОППЛ и Тор Юрий Николаевич, магистр психологии, психотерапевт, ректор Академии интегральной психодинамической психотерапии, основатель и президент Международной ассоциации интегральной каузальной психотерапии. ГРАНИ ПСИХОТЕРАПИИ № 1 (5) 2024.
Терапевтический прием "супервизия у пациента"
Техника «Супервизия у пациента» состоит в том, что мы спрашиваем у пациентов, чего бы им хотелось от нас, чего нам не хватает, чтобы им лучше помогать.
Данные вопросы могут быть заданы в самой разнообразной форме, например, можно спросить: «Что могло бы быть лучшей поддержкой для Вас?», «Что было бы хорошей помощью с моей стороны?», «Чего мне не хватает, чтобы вам помочь?».
Если мы работаем в формате терапевтической группы и клиент говорит, что группа куда он ходит совсем не та, или выражает другого рода неудовлетворение работой группой, то уместны вопросы: «Каких участников мне надо пригласить в группу, чтобы она стала для Вас более полезной?», «Что я, как ведущий группы, могу сделать, чтобы участники чувствовали себя в большей безопасности?» и т.п.
Иногда пациент в ответ на подобные наши интервенции действительно может дать нам ценную информацию для дальнейшего терапевтического процесса. Но важно понимать, что суть приема «супервизия у пациента», конечно, состоит не в консультировании у пациента относительно того, как нам его лучше лечить. Основные задачи данной интервенции состоят в следующем:
- Укрепление Эго. Подобными вопросами мы аппелируем к Эго пациента и стимулируем процессы ментализации, транслируя ему сообщение, что мы считаем его достаточно взрослым и компетентным, чтобы определить в какой именно помощи он сейчас нуждается, и предлагаем таким образом взять чуть больше ответственности за свое состояние;
- Удовлетворение нарциссических потребностей. Некоторые клиенты только в терапии впервые могут почувствовать свою субъектность – когда их личность замечают и интересуются их мнением и желаниями, а не относятся как к объекту или функции;
- Предоставление возможности вербализации агрессивных импульсов, которые часто возникают в ответ на подобные вопросы у пациентов с избыточной агрессией, например, у пограничных пациентов;
- Укрепление терапевтического альянса благодаря уменьшению дистанции между терапевтом и пациентом и созданию более доверительной атмосферы.
Реакции пациентов в ответ на «супервизию» могут очень варьироваться, от воодушевления и погружения в творческие раздумья до раздражения и вспышек злости, что имеет и диагностическую ценность.
Обычно пациенты невротического спектра склонны реагировать на данную интервенцию конструктивно.
У пациентов пограничного и психотического уровня организации личности могут наблюдаться агрессивные реакции.
Часто пограничные пациенты будут говорить: «Вы же терапевт. Вы должны знать». Или, более жесткий вариант: «Да я откуда знаю, вы же тут терапевт, вот вы меня и лечите». То есть, уходят в позицию объекта: «Cделайте со мной что-нибудь».
В случаях работы с эдипальными пациентами (невротического уровня) бывает полезно объяснить, что, возможно, у пациента есть ожидания, что в психотерапии будет примерно как на приеме у врача-кардиолога или гастроэнтеролога: пришел, изложил жалобы, и с тобой что-то делают: назначают анализы, проводят обследования, подбирают лекарства. Но в психотерапии другая ситуация, и ответственность за результат делится между терапевтом и пациентом, то есть важно, чтобы пациент тоже размышлял и фантазировал о терапевтическом процессе.
Иногда в таких случаях можно использовать метафору секса: «Знаете, вот в сексе можно догадываться, что нравится партнеру, можно пробовать одно, второе, третье, пятое, десятое. Где-то попадешь, где-то нет. А можно друг с другом об этом говорить, обсуждать, вместе наблюдать, что удачно, что менее удачно, что больше нравится, что меньше, и тогда понимания и гармонии будет больше. Мы можем это использовать и в терапевтических отношениях, когда вам в голову придет что-то, чем вы могли бы поделиться, что бы вам хотелось от меня услышать или чего вам не хватает в терапии».
Подобные объяснения и метафоры могут помочь пациенту, который находится в пассивной позиции и пришел «за таблеткой», задуматься о собственной роли в процессе своей терапии.
С доэдипальными пациентами (пограничного, психотического уровня) данная техника чаще вызывает прорыв агрессивных импульсов, что будет весьма полезно для проработки нарциссических защит. В этих случаях эффективнее подключать также техники присоединения и отзеркаливания, когда терапевт предъявляет себя в качестве объекта, но еще более «пассивного, незнающего, глупого» и т.п.
Важно дать место агрессивным вербальным проявлениям пациента и обеспечить их проработку в терапевтических отношениях. Проявленная агрессия в этих случаях является тем «топливом», которое обеспечит продвижение в терапии и трансформацию у пациента.
Супервизия у пациента – очень действенный прием, мы рекомендуем его использовать практически со всеми категориями пациентов.⚕️
📃Примеры вопросов, которые можно использовать для «супервизии у пациента»:
- Как мне Вас поддержать?
- Что было бы хорошей поддержкой с моей стороны для Вас сейчас?
- Как мне было бы лучше сейчас поступить? Начать задавать Вам вопросы или лучше помолчать?
- Как мне нужно было бы поддержать Вас в тот момент, когда я не смогла этого сделать?
- Чего мне не хватает, чтобы Вам помочь?
- Каких участников мне надо было пригласить в эту группу?
- Если Вы почувствуете в какой-то момент, что я опять нападаю на Вас, Вы дадите мне знать об этом?
- Что я как ведущая этой группы могла бы сделать, чтобы участники чувствовали себя в большей безопасности и могли рассказывать о себе больше?
- Каких участников мне надо пригласить в группу, чтобы она стала для Вас более полезной?
- Какое образование мне надо было бы иметь, чтобы лучше помогать Вам?
- Как мне надо было бы обставить этот кабинет, чтобы он был более подходящим для терапии? В каком районе города лучше проводить прием?
- Как Вам моя работа сегодня?
- Сколько должна стоить моя работа?
- За сколько минут мне нужно предупреждать Вас об окончании сессии?
🔥Техника «Супервизия у пациента»: пример использования в ходе сессии (из практики отработки приема в тройках студентами Академии интегральной психодинамической психотерапии)🔥
Терапевт (Т): О чем бы вы хотели поговорить?
Пациент (П): Не знаю. Я все говорю, говорю и только говорю. И я уже столько наговорила, а прихожу домой и кажется, что ничего не сделано.
Т: Вы считаете, что я вам плохо помогаю? Как это быть с терапевтом, который, по вашему мнению, вам не помогает?
П: Ну, я просто надеюсь.
Т: На что надеетесь?
П: Что когда-то вы мне наконец-то поможете.
Т: А что вот это значит, что когда-то вам помогут? Я вот чувствую в голосе разочарование. Как это будет выглядеть, когда вам помогут?
П: Ну, это выглядеть будет так, что меня все будут понимать. И вы будете меня понимать и мне не нужно объяснять, что я чувствую, говорить об этом бесконечно. Говорю, заплатила деньги, а ухожу недовольная.
Т: А как люди могут знать, как вы себя чувствуете, если мы об этом не говорим?
П: Я согласна, поэтому я и говорю, я ухожу отсюда с чувством, что вы меня не поняли.
Т: А что я должна сделать, чтобы вас лучше понимать? Как я могла бы вас лучше поддержать? Чего мне не хватает, чтобы я как терапевт была лучше?
П: Ну, чтобы вы мне говорили, что я вижу, что тебе тяжело, что от тебя все отвернулись… Чтобы выражали мне участие.
Т: То есть вы хотите, чтобы я вас понимала и поддерживала. А что дальше будем делать?
П: Ну, мне этого достаточно будет. Меня никто никогда не понимал, не поддерживал. Я всё в жизни должна была делать сама.
Т: То есть вы говорите, что я просто должна вас понимать. Как, например, это могло бы выглядеть?
П: Ну, сказать, что я вижу, что тебя нужно обнять. Я хочу, чтобы я почувствовала, что вы меня на самом деле понимаете. Чтобы я это почувствовала.
Т: А что я должна сделать, чтобы вы на самом деле почувствовали, что это так?
П: Вот я хотела бы, чтобы, когда я грустная, чтобы вам было грустно.
Т: Когда вы плачете, чтобы я плакала вместе с вами? А это значит, что если я не плачу с вами, значит я не хороший терапевт?
П: Это значит, что вы меня как бы понимаете, ну, так типа, «ну, ладно, поняла я тебя».
Т: А что будет для вас, если вот вы плачете, и все плачут рядом с вами? То есть вы считаете, что тогда люди вас поймут?
П: Ну тогда они выражают мне сочувствие. То есть моя печаль на них воздействует, и я знаю, что они переживают то же самое, что и я в тот момент.
Т: А, может быть, еще что-то другое люди рядом с вами, то есть я, могут сказать, чтобы показать вам, что вас понимают, что понимают вашу печаль, и как вам тяжело, но при этом не плакать?
П: Нет.
Т: То есть ничего другого не может быть?
П: Ну, многие говорят: «Да, я понимаю, знаю, что тебе тяжело», и, как бы, и все.
Т: То есть, я неправильно поступаю, если я не плачу вместе с вами, когда вы плачете, или не смеюсь с вами, когда вы смеетесь? То есть не проявляю те же эмоции и таким же образом, как вы это делаете. Вы были бы довольны, если бы я свои эмоции так же выражала, как и вы?
П: Ну, я была бы не просто довольна, что, например, если бы вы, например, как-то искусственно расплакались, не знаю, там лук взяли и от лука расплакались. Я была бы довольна, если бы вы вот на самом деле прямо так со мной печалились, плакали искренне.
Т: Как бы это выглядело? Вы начинаете плакать, а я за вами?
П: Да, но не просто вот плакать, потому что вы должны, а чтобы вот искренне, что вы как будто действительно так чувствуете.
Т: То есть нам обеим тяжело, да? Ну, вот объясните мне поподробнее, как это выглядеть должно? То есть, я делаю то, что вы считаете, что я должна делать, чтобы вас поддержать.
П: Да, то есть я плачу, вы плачете вместе со мной и говорите: «Господи, несчастная, как тебе тяжело, я вижу, как тебе сложно. Я чувствую твою печаль, я чувствую твою потребность. Я с тобой. Я рядом».
Т: Что еще? Что еще я должна сделать?
П: Ничего другого не надо.
Т: То есть просто я вас поддерживаю, я вам говорю, что я вижу, как вам грустно, и мы плачем вместе. Да? В следующий раз можем попробовать это. Этого бы было достаточно, как вы думаете?
П: Нет.
Т: А что еще? Что бы я еще могла сделать, чтобы вы были довольны? Потому что сейчас кажется, что вы недовольны терапией.
П: Мне бы было достаточно, если бы у меня был какой-то прибор, с помощью которого я могла бы измерить, реально ли вы плачете, искренне, или притворяетесь.
Т: А как бы выглядел этот прибор? Вообще такое существует? Где мы его найдем?
П: Не знаю, существует или нет, но я бы вот хотела как-то иметь возможность проверить, реально вы со мной плачете или притворяетесь.
Т: А если я, например, реально с вами плачу?
П: Ну, тогда мне будет лучше, я вас обниму, поцелую.
Т: Ну, может быть, мы сможем и радоваться вместе или только печалиться?
П: Ну, я когда радуюсь, мне никто не нужен.
Т: То есть, когда вы печалитесь, вам нужно, чтобы кто-то был рядом с вами, плакал, поддерживал? А когда вы счастливы, никто не нужен?
П: Нет, не нужен.
Т: Это тоже нормально. Важно говорить о своих чувствах, потому что чувства важны, и иногда хорошо их понимать, ощущать и поделиться с другими.
П: Ну, вот сейчас, когда вы это говорите, мне как-то легче. Я рада, что я с вами этим поделилась.
Т: Я рада. То есть в следующий раз я готовлю упаковку салфеток. Что будем делать, плакать или смеяться? Ну, пусть будут салфетки в любом случае.
П: Вы знаете, мне как будто это уже и не нужно больше, потому что я вам все сейчас сказала, что хотела, и теперь мне легче.
Т: Я рада, что вы со мной этим поделились.
П: Я вот сейчас вижу, что вы действительно постарались меня понять.
Т: То есть вам стало лучше, несмотря на то, что я с вами не плакала?
П: Да.
Т: Я очень рада.
П: Вы постарались, я это увидела, что вы старались.
Т: Ну, отлично. Да, лучше, наверное, постараться, чем плакать.
Ключевые слова: супервизия у пациента, психотерапевтический прием, техники психотерапии, психологическое консультирование.
______________________________________________________________________________________
Хотите всегда быть в мейнстриме психотерапии? 👇🏼
📃 ЖУРНАЛ ГРАНИ ПСИХОТЕРАПИИ: https://aipp.education/journal/
________________________________________________________________
🔥 СИСТЕМНАЯ РАБОТА С АГРЕССИЕЙ от "А" до "Я", обучение с 5 апреля.
Это секретный ключ к успеху терапии большинства психологических и психосоматических проблем 🗝️
Почему секретный? Потому что агрессия жестко табуируется с ранних лет жизни и подавляется на протяжении всей жизни человека через механизмы цензуры и психических защит. Особенностью работы с агрессией является то, что в терапии мы имеем дело с двойными запретами – с одной стороны, у клиента, а с другой – у терапевта.
💡 Это приводит к тому, что терапевт не видит симптомов подавленной агрессии в материале или поведении клиента и «опасная тема» обходится стороной.
Как с этим работать? 🤔
Мы используем подход, основанный на психодинамическом понимании агрессивного драйва и методике, которая включает когнитивные, суггестивные, психоаналитические приемы, мотивы символдрамы и техники нейромоделирования, которые позволяют снять запреты на осознавание и переработать накопившуюся вытесненную агрессию.
❗ Методика дает клинически видимый результат уже со 2-3 сеанса и является каузальным методом лечения депрессивных, тревожных расстройств и очень эффективна для работы со следующими расстройствами:
√ тревожно-депрессивные
√ обсессивно-компульсивные
√ нарциссические
√ психотические
√ психосоматические
√ пассивно-агрессивные
и подробно освещает подходы к работе с агрессией
√ в сексуальной сфере
√ у детей и подростков
⚡ Приглашаем вас, коллеги, на тренинговый курс "МЕТОДЫ И ПРОТОКОЛЫ РАБОТЫ С АГРЕССИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ" с 5 апреля по 17 мая. 7 занятий онлайн по пятницам 15:00-18:00МСК.
Обучение включает проработку собственной подавленной агрессии и дает выраженный терапевтический эффект для участников.
Курс ведут АВТОРЫ СИСТЕМЫ Тор Юрий Николаевич, магистр психологии, психотерапевт, основатель и руководитель Академии интегральной психодинамической психотерапии, и Зедгенизова Ирина Александровна, врач-психотерапевт, психолог-психоаналитик, психиатр высшей квалификационной категории, сексолог, зав. кафедрой психоанализа в Академии ИПП, супервизор ОППЛ.
🤗 Помимо занятий в зуме по пятницам программа включает отработку терапевтических приемов в тройках под запись с проверкой и обратной связью.
На странице программы вы можете посмотреть видео о результатах, полученных для себя студентами нашего прошлого курса, а также многочисленные отзывы.
✅ Овладение системой работы с подавленной и избыточной агрессией выведет вашу практику на качественно новый уровень и произведет глубокие личностные трансформации, которые существенно улучшат ваше психологическое благополучие и самочувствие.
📌 СТОИМОСТЬ:
- В рассрочку: 9900 р. в месяц (всего на 3 месяца рассрочка).
До 4 апреля 1-й платеж,
до 4 мая 2-й платеж,
до 4 июня 3-й платеж.
Общая цена за курс 29700 р.
📍Ссылка для оплаты в рассрочку:
- При единовременной оплате скидка 3000 р. (стоимость 26700 р.).
📍 Ссылка для единовременной оплаты:
Для студентов профпереподготовки “Интегральная каузальная психотерапия” скидка 20% (цена 7920 р./мес. или 20760 р. при единовременной оплате).
Для студентов остальных программ Академии ИПП скидка на курс 10% (цена 8910 р./мес. или 23730 р. при единовременной оплате).
Для получения ссылки для оплаты со скидкой напишите нам на
mail@aipp.education.
Запись и пакет методических материалов у вас останется бессрочно.
В стоимость программы включен выпуск электронного сертификата. Возможно также заказать гос удостоверение о повышении квалификации и авторский сертификат в печатном виде за 1490 руб.
👉🏼 Программа и регистрация