В связи со вчерашними политическим событиями, в интернете резко увеличилось число поисковых запросов: «что такое ТЭЛА».
Поскольку мне не раз приходилось оказывать помощь таким пациентам, я решил кратко ответить на этот вопрос.
ТЭЛА – это закупорка сосудов лёгких, вызванная тромбом, «оторвавшимся» из вен нижних конечностей, таза или, гораздо реже, из других вен.
Распространённость заболевания.
По распространённости ТЭЛА уступает только инфаркту и инсульту. Заболевание встречается относительно часто, и является причиной смерти около 0,1% населения нашей планеты в год. Считается, что в 30% случаев ТЭЛА смертельна, но при правильном лечении смертность снижается примерно в 3-4 раза.
Факторы риска ТЭЛА
Ещё в XIX веке Рудольф Вирхов сформулировал триаду факторов риска венозного тромбоза. Этими знаниями мы пользуемся и в современной жизни.
- гиперкоагуляция. Повышенная свертываемость крови, возникшая на фоне врождённых нарушений (генетически обусловленная тромбофилия), приобретённых заболеваний (например, онкологические заболевания), приём некоторых лекарств (прежде всего, комбинированных оральных контрацептивов)
- замедление тока крови. ТЭЛА чаще поражает обездвиженных пациентов, перенёсших травмы, хирургические операции. Даже длительный перелёт на самолёте, связанный с вынужденной неподвижностью и неудобным положением ног, нередко является причиной ТЭЛА.
- травма. Повреждение внутренней выстилки сосуда (например, в результате удара или постановки внутривенного катетера) может явиться дополнительным фактором риска тромбоза.
Диагноз ТЭЛА – один из самых сложных в неотложной медицине.
Ни одно из острых заболеваний не имеет столь неспецифичной картины, как ТЭЛА. Её симптомы могут напоминать
- инфаркт (и даже сопровождаться похожими изменениями на ЭКГ!),
- приступ бронхиальной астмы (в лёгких выслушивается бронхоспазм)
- пневмонию (ТЭЛА и вправду часто осложняется воспалением лёгких),
- приступ мерцательной аритмии (аритмия часто осложняет ТЭЛА).
Относительно специфических симптомов мало, и один из них – внезапность. Как правило (но не всегда), человек может назвать не только день и час, но и минуту, в которую он заболел. Второй важный симптом – наличие источника тромба. У таких пациентов часто определяется асимметричный отёк голеней. Вообще, увеличение толщины одной из голеней, даже пока и не осложнившийся развитием одышки, - это повод для вызова скорой помощи, так как является относительно достоверным симптомом тромбоза глубоких вен голени – состояния, предшествующего ТЭЛА.
Главные симптомы ТЭЛА
- одышка
- тахикардия
- снижение артериального давления
- цианоз (синева) кожи
- кровохарканье
- боль в грудной клетке
- набухание шейных вен
Есть и другие, признаки, позволяющие заподозрить заболевание. Как правило, у заболевших есть хотя бы 2-3 из перечисленных симптомов.
Диагностика ТЭЛА
- Определение Д-димера. Повышение концентрации д-димера крови – серьёзный довод в пользу ТЭЛА. Как правило, положительный анализ является серьёзным доводом для дальнейшего диагностического поиска, включающего:
- Эхокардиограмму (выявляет повышение давления в лёгочной артерии, расширение правого желудочка и правого предсердия)
- Компьютерную томографию с контрастированием. Этот метод позволяет увидеть тромбы в лёгких, и достоверно диагностировать это заболевание.
- УЗИ сосудов нижних конечностей. Позволяет выявить тромбы в венах голеней, которые пока не «оторвались», но представляют потенциальную опасность.
Лечение ТЭЛА
Главный и наиболее эффективный метод лечения ТЭЛА – тромболизис. Это введение препаратов, растворяющих тромбы, что резко улучшает самочувствие и прогноз. Считается, что тромболизис, проведённый в первые двое суток, улучшает прогноз более, чем у 90% пациентов.
Летом прошлого года ко мне в реанимацию была доставлена 80-летняя пациентка. За несколько дней до поступления она ушибла голень, после чего нога, с её слов, начала опухать и болеть. Пациентка продолжала жить на даче, так как эти симптомы беспокоили её не слишком сильно – увы, болеть пациентка привыкла. Тяжёлый артроз коленных и тазобедренных суставов научили её терпеть боль.
Но в день госпитализации она почувствовала резкую одышку, и позвонила родственникам, которые сразу доставили её на собственном автомобиле в нашу клинику.
Диагноз ТЭЛА не вызывал сомнений – очевиден источник тромбов, да и вся клиническая картина чётко соответствовала симптомам заболевания. На компьютерной томографии диагноз подтверждён, и сразу начат тромболизис.
На фоне введения тромболитика самочувствие быстро улучшилось, но больше всего меня потрясло резкое восстановление интеллекта пациентки. При поступлении она казалась дряхлой и энцефалопатичной – с трудом вступала в диалог, медлила с ответами на самые простые вопросы. Но вскоре после растворения тромба, когда насыщение крови кислородом вошло в норму, она как будто сразу сбросила лет десять. К ней вернулось чувство юмора и интерес к жизни. Улучшение состояния было просто поразительным. Только что она безучастно смотрела в потолок, и почти не реагировала на обращённую речь, и вот она уже спрашивает, когда её переведут на отделение, и разрешат ли родственникам передать ей очки для чтения и какую-нибудь книгу.
Кроме тромболитиков, пациенты получают препараты из группы антикоагулянтов и другие симптоматические средства – кислород, вазопрессоры. При присоединении пневмонии (а это встречается довольно часто) используются антибиотики.
Профилактика ТЭЛА
Следует воздействовать на все элементы триады Вирхова:
- обследование на тромбофилию
- приём препаратов, снижающих свёртывание крови при выявлении показаний для их назначения
- ношение компрессионного трикотажа при выявлении показаний
- сокращение постельного режима при любых заболеваниях и операциях
- прекращения курения
- предотвращение обезвоживания
Можно ли диагностировать ТЭЛА без вскрытия?
С некоторой долей вероятности. Если у пациента выявлены характерные признаки массивной ТЭЛА - внезапно возникший цианоз в сочетании с явно выраженным источником тромба (например, отёчность одной из голеней), то диагноз может быть заподозрен. Но повторю, ТЭЛА – чрезвычайно сложный диагноз, и до вскрытия от такого диагноза лучше воздержаться.
Другие статьи на эту тему:
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.