Большинство операций в моей клинике доктора Глазкова плановые. Решение о хирургии принимает врач совместно с пациентом. Мы, как врачи, можем лишь направить пациента на дорогу, которую он дальше выберет. Это не аппендицит и часто не экстренная ситуация, от операции не зависит жизнь пациента — только ее качество. Моя задача — сделать так, чтобы пациент вышел из моего кабинета с полным пониманием того, какие пути решения его проблемы есть,
чем они чреваты, но принимать решение о том, какой путь предпочесть, будет он сам. Исключение — это любые переломы, когда чаще всего требуется операция в срочном порядке. О ней мы поговорили в главе о переломах в области колена.
В чем должен убедиться пациент, прежде чем принять решение об операции?
Правильный ли диагноз?
Никакие интернеты, никакие гуглы на помощь не придут. Здесь нужно действительно получить несколько мнений. Если мы говорим о спортивном травматизме, доктор должен работать со спортсменами, делать им операции. И именно это позволяет принять правильное решение о необходимости хирургии либо об использовании других методов лечения. И конечно же, диагноз может поставить только травматолог-ортопед. То, что написано в расшифровке МРТ, никогда не является диагнозом. В самой расшифровке обычно это обозначено и указана необходимость консультации со специалистом.
Может ли моя болячка пройти сама?
Очень редко пациенту сразу после травмы, если это не перелом или разрыв сухожилия, нужна операция. Мы, увидев повреждение внутри колена, рекомендуем начать, как правило, с физиотерапии, работы с реабилитологом, симптоматической терапии. И часто с поврежденными менисками при правильном консервативном лечении пациент через пару месяцев забывает о своем колене. Потому что не все повреждения менисков надо оперировать, и есть достаточно ограниченные показания к хирургии мениска.
Если сказать человеку, который упал и у него сейчас болит: «У вас разорван мениск, давайте делать хирургию прямо сейчас», он, конечно, согласится. Однако это не позволит ему почувствовать эффект от консервативного лечения. В остром периоде имеет смысл оперировать — сшивать — только определенные разрывы мениска, например разрыв по типу ручки лейки или отрыв корня мениска, о чем мы говорили в главе о менисках. Эти разрывы требуют хирургии как можно быстрее.
В большинстве случаев ответ на вопрос: «А может ли мое колено пройти само?» следующий: «Может — при правильном подборе консервативного лечения». Я не говорю, что связки могут срастись или хрящи нарасти. Я подразумеваю избавление от боли и приход к компенсированному колену. Боль может пройти и без оперативного вмешательства при большинстве травм колена.
Мужчина 23 лет три раза в неделю играет в футбол, во время матча порвал переднюю крестообразную связку. И второй пациент, мужчина 72 лет, запнулся во дворе частного дома и порвал переднюю крестообразную связку. Казалось бы, и там и там разрыв, соответственно, они должны получить плюс-минус одинаковое лечение. Но это не совсем так.
Пациент, который молод и физически активен, имеет больше требований к своему коленному суставу. И ему нужно сделать операцию и восстанавливать переднюю крестообразную связку, чтобы он мог ею активно пользоваться в спорте.
Далеко не всем пациентам с одинаковыми травмами нужна хирургия. Например, два разных пациента с одинаковым диагнозом требуют двух разных подходов в лечении.
Пациент пожилой с уровнем активности «сад и огород» не играет в футбол, не катается на лыжах. И конечно же, такого пациента мы лечим консервативно, проведя комплекс противовоспалительных мероприятий. Научим его, как правильно укреплять мышцы, и все будет хорошо.
Не всегда операция идет во благо. Недавно пришла к нам пациентка шестидесяти двух лет после реконструкции передней крестообразной связки. Я, честно говоря, вообще не понял, зачем ей эту связку делали. После операции ей порекомендовали 10 недель иммобилизации в туторе, в котором нога не сгибается, и ходить с костылями 6 недель без опоры на ногу. В итоге она получила неработающую ногу. И в течение уже полутора лет пытается ее разработать, восстановить. Последствия операции и иммобилизации оказались хуже, чем жизнь без реконструкции. Поэтому очень большой вопрос, а нужно ли было ей делать эту операцию, учитывая, что травма получена действительно в огороде.
Четкие показания для хирургического лечения пациентам с повреждением менисков — это разрыв мениска по типу ручки лейки, когда сустав блокируется поврежденной частью мениска, пациент сильно ограничен в движениях, и функция конечности нарушена. Здесь необходимо срочное оперативное лечение: либо резекция мениска, либо шов мениска.
Второе — это отрыв корня мениска. Как правило, у пожилых пациентов происходит прострел в подколенной области по задней поверхности. Надо делать МРТ, смотреть, и если корень мениска порван, срочно проводить операцию по его рефиксации.
Все остальные разрывы мениска можно лечить консервативно и смотреть на результаты.
Разрыв передней крестообразной связки часто служит показанием к хирургии прежде всего у активных, спортивных пациентов. Также мы считаем показанием к хирургии выраженную нестабильность коленного сустава вне зависимости от возраста. То есть колено вылетает, подкашивается, неэффективны занятия с врачом лечебной физкультуры, мышцы не держат колено, и связку не удается компенсировать. Это является показанием к хирургии.
Разрыв мениска в старшем возрасте наблюдается часто вместе с изменениями суставного хряща, то есть хондромаляцией или артрозом. И эти поврежденные мениски не лечат хирургически, несмотря на то что на МРТ видны выраженные повреждения. Это дегенеративные изменения, то есть износ сустава, накопленные в течение жизни, и их нужно не оперировать, а лечить консервативно.
Переломы в зависимости от их вида тоже можно лечить консервативно или хирургически. Решение принимает врач после рентгенографии и клинического осмотра.
Выраженные дегенеративные изменения в суставе, а именно остеоартроз последних стадий при деформации в суставе и изменении оси конечности, — это показание к хирургической замене сустава на искусственный. При эндопротезировании отработанные суставные поверхности убирают и на их место ставят импланты.
Повреждение внутренней боковой связки (медиальной коллатеральной связки), если это не отрыв с костным фрагментом, крайне редко является показанием к хирургическому лечению и очень хорошо срастается консервативно, методом иммобилизации, с последующим восстановлением при помощи физиотерапии.
Еще один очень важный вопрос перед принятием решения о хирургии: «Отвечает ли колено на консервативные методы лечения?» Если при консервативном лечении удалось решить все проблемы пациента, избавить от боли и дать возможность функционировать в соответствии с его образом жизни, то делать операцию нет смысла.
Как я перенесу хирургию?
Когда мы оперируем молодых или средних лет пациентов, делаем им артроскопические малоинвазивные операции, то уверены: они быстро пройдут реабилитацию и вернутся в строй. Проблемы возникают, когда речь идет об эндопротезировании. Замена сустава чаще всего требуется возрастным пациентам. И вот здесь нужно оценивать риски вместе с терапевтом и анестезиологом. И бывает так, что пациенту операция нужна, но по общесоматическим проблемам его невозможно взять на эту операцию. При этом пациент садится в кресло, и общее состояние его здоровья еще больше ухудшается. К сожалению, это замкнутый круг, который бывает сложно, а иногда и невозможно разорвать.
И последний важный вопрос для пациента: «А будет ли у меня колено работать после операции так же, как до травмы?» Хороший вопрос. Как меня учил Андрей Вадимович Королёв, известный российский профессор: «Сначала возьми у пациента письменную гарантию на качество его костей, связок, хряща и всего остального. И лишь после этого можно давать какие-то гарантии по исходу операции со своей стороны». Гарантий совершенно точно нет, и очень многое действительно зависит от качества тканей пациента. К сожалению, с возрастом оно ухудшается: возникает размягчение кости, снижение плотности соединительной ткани, разволокнение сухожилий, то есть трансплантатов, которые мы используем для восстановления связок.
Можно прогнозировать успех операции, оценивая исходные данные пациента. Если мы видим травму мениска и, помимо разорванного мениска, видим изменение суставного хряща, начальные либо уже средние проявления артроза, то еще до операции говорим пациенту, что прогноз у него будет хуже, чем с целым и здоровым хрящом. Это объективно. Пациенту с разорванной передней крестообразной связкой также можно с уверенностью сказать, что прогноз будет хуже, если у него поврежден мениск, потому что мениск влияет на биомеханику суставов.
Пациенту, который ждет эндопротезирования коленного сустава, можно сказать, что деформация сустава и ограничение движений могут до конца не уйти.
Готов ли я к реабилитации?
Перед операцией очень важно знать и понимать, как долго продлится реабилитационный период и какой будет протокол после операции. Нужно выяснить, нужны ли будут костыли, иммобилизация, узнать, где можно заниматься с реабилитологом и как часто. Мы рекомендуем своим пациентам перед хирургией проходить предоперационную реабилитацию, то есть пройти одно занятие с реабилитологом, где его научат ходить с костылями и заниматься лечебной физкультурой. Это очень важно во время первого послеоперационного месяца, когда пациент не слишком мобильный, но ему можно и нужно заниматься дома.
Вопрос, важный для пациента: будет открытая операция или артроскопия.
Останутся ли во мне какие-то «запчасти»?
Большинство проблем травм внутри коленного сустава можно решить именно артроскопическим путем, когда через маленькие два прокола внутрь вводят камеру и инструмент, с помощью жидкости сустав раздувается, и мы имеем достаточно места, чтобы восстановить, допустим, переднюю крестообразную связку, заднюю крестообразную связку, поработать с мениском, хрящом и т. д. Очень часто мы используем различные импланты, которыми крепим связки, меняем суставные поверхности. Часть из них биоразлагаемые, часть впоследствии удаляют, но некоторые остаются на всю жизнь. Как правило, они сделаны из инертного материала, сплава титана, с которыми можно делать МРТ любой части тела, и никаких проблем не будет. Чаще всего их не надо удалять (исключение — пластины и винты для скрепления переломов), но это тоже надо оговаривать.
Бывают ситуации, когда нужно выполнить дополнительные разрезы. Например, когда повреждены внесуставные боковые наружные и внутренние связки, когда имеется перелом, который необходимо фиксировать. Конечно же, артроскопия имеет преимущество, прежде всего ввиду малой травматичности для сустава и возможности более быстрой реабилитации, но она не всегда применима.
Какой будет анестезия?
Операции на коленных суставах проводят чаще всего под следующими видами анестезии: спинальная или эпидуральная. В обоих случаях «включают» нижние конечности и низ живота. Делают это путем введения анестетика в спинномозговой канал либо в окружающие его ткани. По ощущениям это прокол кожи в области спины, и отключение нервов наступает, как правило, за 5–10 минут, что позволяет доктору за это время обработать операционное поле, обложить стерильными материалами, подключить все необходимые инструменты и начать операцию.
Также часто эту анестезию применяют и при операции на менисках. Мы в своей практике для операции на менисках используем комбинированную анестезию. Это, по моему мнению, проще для пациента. Заключается она в том, что доктор делает местную анестезию, «замораживает» места входа инструментов в сустав и также вводит в сустав местный анестетик, а анестезиолог, в свою очередь, добавляет внутривенно снотворное, то есть пациент во время операции спит. Местная анестезия действует еще несколько часов, что создает хорошее послеоперационное обезболивание. Но тем не менее после операции можно встать и, допустим, через 2 часа уже самостоятельно дойти до туалета. При спинальной анестезии обезболивающий эффект не сохраняется при завершении ее действия. То есть пока вы под спинальной анестезией, вы не можете встать, поскольку нижние конечности отключены. А когда она уже прошла, вам больно встать, поскольку вы ощущаете все последствия операции внутри колена.
Во время консультации с анестезиологом пациент может попросить снотворное и во время спинальной анестезии, чтобы спать во время операции, если ему так комфортнее.
Сколько времени я проведу в больнице?
В частных клиниках в подавляющем большинстве случаев госпитализация осуществляется в день операции. В государственных больницах — обычно накануне. После операции на менисках пациент остается в клинике максимум сутки. Операция на связках — 1–2 дня. И операция эндопротезирования и переломов может потребовать 5–6 дней, затем пациента выписывают на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Во всех случаях пациенты уходят со швами.
Как готовиться к операции?
День операции важен для любого человека, который решился на нее. В день перед операцией, накануне вечером, разрешен легкий ужин, также необходимо вечером же принять душ. Утром принять душ с особой тщательностью, побрив зону хирургического вмешательства. Для этого можно использовать бритву или триммер. Мы просим пациенток снять лак с ногтей, чтобы не затруднять работу диагностической аппаратуры, которая мониторит состояние пациента во время операции.
Почему нельзя есть перед операцией? Потому что часто пациент находится во сне. Мы не можем исключить, что во время операции у него не возникнет рвотный рефлекс и все, что он съел, попадет в легкие и может стать угрозой для жизни. Поэтому желудок перед плановой операцией должен быть пустым. Если операция экстренная, часто прибегают к промыванию желудка. Это очень важный момент в плане анестезиологической безопасности пациента. Утром, если пациент постоянно принимает какие-то препараты, мы разрешаем выпить таблетки, запив глотком воды.
К тому же при поступлении в клинику оформляют определенный пакет документов. Пациент подписывает согласие на операцию, на наркоз, на обработку персональных данных и т. д. На это тоже нужно заложить время. После этого пациент знакомится с анестезиологом, они обсуждают тип анестезии, врач объясняет, что пациент будет при этом чувствовать. Решение принимает анестезиолог совместно с хирургом, но пожелания пациента всегда учитывают. Бывает, что тип стандартной анестезии меняют на какие-то дополнительные. Если у пациента есть серьезные изменения со стороны позвоночника, то очень сложно сделать спинальную анестезию, тогда можно перейти на общую. Есть нюансы, для обсуждения которых и нужна консультация анестезиолога.
Что будет происходить в операционной?
В операционной с вами будут анестезиолог (ассистент анестезиолога), хирург, ассистенты хирурга, санитар и операционная сестра — команда из 6–7 человек.
Во время артроскопической операции хирург видит на экране монитора все, что происходит в вашем суставе. В ряде случаев пациенты, если им комфортно, также вместе с доктором могут наблюдать за этим «триллером». А если пациент спит, у него будет шанс увидеть запись при выписке. Как правило, во время операции идет видеосъемка. Потом пациенту проще объяснить, что там было, показав это прямо на экране монитора.
Длительность операции зависит от опыта доктора. Семнадцать лет назад, когда я только начинал делать артроскопию колена, я мог оперировать на мениске 2 часа, сейчас в среднем от 5 до 15 минут занимает вся резекция мениска. Шов мениска — в среднем 15– 60 минут, реконструкция передней крестообразной связки — 30– 60 минут, эндопротезирование коленного сустава — 40–60 минут.
Еще раз: длительность операции очень зависит от состояния пациента и, главное, опыта хирурга. Я думаю, что все хирурги, которые занимаются реконструкцией передних крестообразных связок, начинали с 3–4-часовых операций, потом потихонечку ускорялись.
Что будет после операции?
Первые сутки после операции пациент обычно находится в клинике, иногда первые двое суток. Затем делаем перевязку и отпускаем пациента домой. Конечно, если нет никаких осложнений.
Самое неприятное осложнение, которого боится любой хирург, — это воспаление. Оно может быть поверхностным, когда воспаляется рана, или внутренним, когда воспаление идет в глубине сустава, — гонит. При воспалении обычно возникают температура, покраснение, отечность колена держится дольше обычного после операции. В такой ситуации необходимы срочные меры со стороны хирурга. Проводят санацию колена. Делают артроскопические проколы и лаваж сустава антисептическим раствором. После этого назначают антибактериальную терапию.
Для предотвращения таких осложнений я настоятельно рекомендую всем пациентам до того, как прийти на хирургию колена, вылечить все хронические воспаления и санировать любые очаги инфекции вплоть до кариесных зубов. В течение месяца после операции я рекомендую быть внимательным к своему самочувствию: распирание в колене, боль, покраснения и повышение температуры — признаки возможного воспаления.
Редко, но встречаются такие отложенные осложнения, как лизирование трансплантата. Заметно это становится года через три после операции, когда пациент возвращается с жалобами, похожими на исходные при разрыве связок. На МРТ в таком случае наблюдается картина сустава, словно мы в нем ничего не делали. Могут остаться винты и пуговки, а сама ткань трансплантата — раствориться, словно сустав сам себя переработал.
Встречается иногда после эндопротезирования и такое осложнение, как асептическое расшатывание протеза. Когда воспаления в суставе нет, а имплант словно съезжает с места и теряет ось. Это может случиться как через год, так и через 10 лет после установки, в таком случае требуется ревизионная операция.
Что может понадобиться в зависимости от операции?
Могут понадобиться специальные повязки — ортез либо тутор — для иммобилизации, ограничения движения в коленном суставе.
Швы снимают в первые 7–14 дней в зависимости от величины хирургического доступа. В обязательном порядке мы рекомендуем охлаждение либо с помощью подручных средств, либо специальных аппаратов.
Дальше — уход за ранами. Как правило, перевязки рекомендовано делать один раз в три-четыре дня.
В послеоперационном периоде часто прописывают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Здесь есть нюанс: если мы делали реконструктивную операцию, то желательно, чтобы это был анальгетик, например парацетамол, а не препараты, угнетающие воспаление. Если в первые дни его действия не хватает, возможен прием непосредственно нестероидных противовоспалительных препаратов.
Тромбоз может стать неприятным осложнением после операции. Чтобы его избежать, мы назначаем пациентам прием препаратов, разжижающих кровь, и настоятельно рекомендуем использовать компрессионные чулки либо эластичный бинт. Бояться тромбоза стоит в первую неделю. Его очевидный признак — разбухание голени, возможно покраснение. Она становится как барабан, на ногу невозможно наступить. Чтобы не провоцировать таких состояний, я после реконструктивных операций рекомендую пациентам в первую неделю максимальный покой. Можно заниматься с реабилитологом, но на прогулки и дискотеки ходить не стоит.
Бывает необходимость в послеоперационном периоде во внутрисуставной терапии. Это внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты либо плазмы, обогащенной тромбоцитами. После реконструктивных операций мы не рекомендуем делать это раньше, чем через два месяца с момента операции, после операции на менисках — раньше, чем через месяц после операции. Сустав для этой процедуры должен быть полностью спокоен.
В ряде случаев доктор может, особенно после реконструктивных операций, например после реконструкции связки или шва мениска, порекомендовать сделать МРТ через 6–12 месяцев, чтобы увидеть, как проходит процесс интеграции связки, сращения мениска внутри коленного сустава.
После операции может потребоваться пункция. Здесь пациент сам оценивает свои ощущения.
Чаще всего после реконструктивных операций мы рекомендуем физический покой. В целом возврат к обычной бытовой жизни после операции на мениске, связанной с удалением его фрагмента (резекция мениска), возникает через 2 недели после операции. После реконструкции передней крестообразной связки пациенты возвращаются к обычной жизни в среднем через месяц с момента операции, а к спорту в условиях тренажерного зала, координировано, — месяца через 2,5–3. Беговые нагрузки — спустя 4,5–5 месяцев. Возврат к спорту без ограничения в условиях нормальной реабилитации возможен через 9 месяцев.
Нужно сказать, что все пациенты сразу, на второй день, получают программу по реабилитации и начинают сразу же заниматься. Сначала это упражнения изометрического характера, затем постепенная разработка движений и дальше все по плану реабилитолога. То есть после хирурга пациент должен работать с реабилитологом. Подробности читайте в следующей главе.