Онкология – это такая область медицины, в которой всегда есть место для невероятных случаев и ситуаций, вызывающих искреннее удивление даже у врачей, независимо от стажа работы в профессии. Сегодня я хотел бы поделиться очередным подобным случаем, который расширил границы моего представления о возможном. Многие слышали, наверное, что онкологические заболевания по-разному протекают у молодых и пожилых пациентов. У молодых пациентов обычно опухолевый процесс протекает более агрессивно, а у пожилых, в связи с замедлением процесса обмена веществ, опухоль ведет себя не так агрессивно и растет не так быстро. Онкологам приходится наблюдать подобную закономерность обычно на примерах не самых агрессивных опухолей. Чаще всего медленное течение заболевания можно встретить при раке простаты у пожилых мужчин или неагрессивных вариантах рака молочной железы у пожилых женщин, при раке почки у пожилых пациентов обеих полов.
История данного клинического наблюдения касается очень агрессивной опухоли, рака желудка. Это один из тех вариантов онкологического заболевания, который редко прощает ошибки диагностики или промедление с началом лечением, часто достаточно рано метастазирует. Тем более необычна история пациента, которой я хотел бы поделиться.
Пациент П. в возрасте 76 лет, в связи с возникновением проблем неонкологического характера с печенью, попал на обследование и лечение в стационар по месту жительства. В стационаре сделали эндоскопическое обследование желудка, во время которого на слизистой оболочке желудка был выявлен участок в 1,5 см, похожий на злокачественную опухоль.
Естественно, из подозрительного участка была взята биопсия в объеме трех кусочков слизистой оболочки.
При гистологическом исследовании полученного материала выявлены изменения, соответствующие гастриту с присутствием хеликобактер пилори, очаги тяжелой дисплазии и очаги карциномы in situ.
Как с медицинского языка переводится это заключение? Перевожу: у пациента длительно присутствовал хронический гастрит, вызванный бактерией хеликобактер пилори. Воспалительные изменения привели к развитию тяжелой дисплазии (дисплазия – это изменения клеток, на фоне которых значительно повышается риск злокачественной трансформации). В очагах тяжелой дисплазии в итоге сформировался поверхностный очаг рака (карцинома – это рак). Рак in situ – это означает, что опухоль располагается в поверхностных слоях слизистой оболочки и ещё не успела добраться до более глубоких слоев стенки желудка, в которых содержатся кровеносные и лимфатические сосуды. А если раковые клетки не добрались до сосудов, значит метастазировать опухоль не может. В онкологии считается большой удачей “поймать” рак in situ, поскольку шансы на полное излечение и выздоровление приближаются к 100%. Рак in situ соответствует самой ранней стадии онкологического заболевания – нулевой. Диагноз в этом случае выглядел бы так: Рак in situ такого-то отдела желудка, TisN0M0, 0 стадия.
В большинстве случаев для лечения рака желудка на нулевой стадии выполняется эндоскопическая подслизистая резекция. Данная аккуратная щадящая операция выполняется эндоскопически без каких-либо разрезов. После операции наступает выздоровление пациента. Пациенту точно сообщали о возможности подслизистой резекции, но, с его слов, доктор отговорил его, объяснив, что такое вмешательство сопряжено с высоким риском из-за проблем с сердцем. У пациента действительно на тот момент уже довольно давно была диагностирована фибрилляция предсердий, но весьма сомнительно, что она могла бы серьезно осложнить эндоскопическую подслизистую резекцию. Инфарктов и инсультов у пациента не было, серьезной сердечной недостаточности тоже. В общем, пациент решил для себя, что никакую операцию делать не будет.
Прошло 6 лет… 6 лет абсолютно нормальной жизни и привычного состояния и самочувствия…
Чуть больше чем через 6 лет после описываемых выше событий пациент почувствовал выраженную слабость, обратил внимание на стул черного цвет. Состояние резко ухудшалось. Пациента госпитализировали в стационар с гемоглобином чуть больше 60 г/л – в два раза ниже нормы. При гастроскопии было диагностировано состоявшееся кровотечение из опухоли. Опухоль была теперь уже совсем других размеров. Повторили биопсию – получили рак, умереннодифференцированную карциному. С помощью переливания крови и медикаментозных кровеостанавливающих препаратов ситуацию удалось стабилизировать и выписать пациента домой, но гемоглобин всё равно остался снижен и даже понемногу продолжил падать.
Через несколько месяцев после описанных выше событий пациент попал ко мне на прием. В принципе, достаточно бодрый дедушка 81 года, не лишенный жизненной искры, с живыми глазами, не утраченной резкостью в движениях и чувством юмора. Мне трудно было поверить, что рак желудка у него был выявлен практически шесть с половиной лет назад.
Мы сразу же сделали гастроскопию и компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости. Опухоль в желудке ожидаемо разрослась очень сильно.
Синим пунктиром обведены границы желудка. Красный пунктир - границы опухоли в желудке
Поверхность опухоли была прикрыта тромбом-сгустком, из-под которого очень медленно, но продолжала подсачиваться кровь.
Я был уверен, что по компьютерной томографии будет распространенный метастатический процесс в легких и печени, возможно, в костях. Я снова не поверил своим глазам! Легкие чистые, в костях всё чисто, и лишь один единственный подозрительный очажок в правой доле печени, метастатическую природу которого еще нужно доказать.
В центре круга единственный подозрительный очаг в печени
Сейчас пациент чувствует себя всё так же неплохо, почти как раньше, только беспокоит общая слабость. Не болит абсолютно ничего. Конечно, от операции он категорически отказывается, от химиотерапии тоже. Подслизистую резекцию сейчас, понятное дело, выполнить уже не получится, а перенесет ли он удаление или резекцию желудка – большой вопрос. И как быть с очагом в печени…
В настоящее время с целью стабильной остановки кровотечения запланирована процедура эндоскопической аргон-плазменной деструкции очагов распада в опухоли, а также биопсия для определения чувствительности опухоли к таргетной терапии и иммунотерапии (оценка PD-L1, MSI, HER2neu). Возможно, получится назначить один из вариантов щадящей противоопухолевой терапии.
Какие выводы можно сделать из этой истории:
- профилактическая гастроскопия однозначно имеет смысл, поскольку есть реальный шанс выявить опухоль в самом начале её развития
- рак желудка in situ может годами не метастазировать, по крайней мере, у пожилых пациентов
- если есть шанс решить серьезную проблему “малой кровью”, этим шансом нужно воспользоваться
- если кто-то рассказывает о серьезном препятствии на пути, нужно получить подтверждение этих слов как минимум из ещё одного независимого источника
Канал о медицине https://t.me/medicationze - подписывайтесь, и вы всегда будете здоровы и проживёте счастливую жизнь!!