Продвинутый уровень
Продолжение статьи про лечение каналов при пульпите на разных уровнях, начало здесь. Обязательно перед лечением будет сделан прицельный снимок либо КТ (компьютерная томография). Обязательно будет качественная изоляция зуба от слюны (коффердам-про него сделаю отдельно короткую статью скоро).
При обращении по острой боли, когда вы приходите на прием фактически между планово назначенными пациентами, есть несколько вариантов помощи, но:
1) Когда у врача совсем мало времени, то после обезболивания и изоляции (коффердамом), он уберет кариес, уберет нерв только из коронковой части зуба и оставит лекарство, но уже не «мышьяк», а противовоспалительное (на основе антибиотиков и гормонов), чтобы вы смогли дожить без адской боли до планового приема. В следующее посещение уже будет лечение зуба с убиранием нерва из каналов и либо оставлением лекарства в них, либо пломбированием (см 2 пункт).
2) Если вам повезло и у врача достаточно времени, то на приеме (все также при качественной изоляции зуба), доктор будет полноценно убирать нерв из каналов, расширять их специальными машинными инструментами и немного ручными. При этом контроль длины, на которую будет обработан корневой канал, будет производиться минимум 2 раза. Первый раз, при первичном прохождении канала, врач будет использовать специальный прибор для определения длины каналов по принципу замыкания электрической дуги (апекслокатор) - это точнее (в большинстве случаев) и физиологичнее, чем определение рабочей длины только по рентгеновскому снимку. Потом уже, после измерения длины канала апекслокатором, обязательно будет сделан снимок с инструментами в корневых каналах, установленных на эту рабочую длину.
Почему это важно сделать? Потому что после пломбирования каналов (либо это посещение, либо следующее) Вам также сделают еще один прицельный снимок, но, если врач изначально не видел, где действительно заканчивается корневой канал (канал может выходить даже на боковую поверхность корня, мм на 2-3 до так называемой рентгенологической верхушки, это когда на снимке мы видим кончик корня), то он может подумать, что не дообработал канал и пойти добавить пломбировочный материал туда, таким образом протолкнув его уже в связку зуба/кость/гайморову пазуху. Или наоборот, врач подумает, что это тот случай, когда канал открывается в бок от верхушки корня, а на самом деле он просто не дообработал канал. Думаю, принцип контроля длины канала для обработки и почему это важно, Вы поняли.
Промывание канала будет осуществляться со шприца с раствором гипохлоритом натрия с обязательной активацией раствора ультразвуком/звуком/механически/лазером и дальше доктор либо оставит там лекарство на основе гидроокиси кальция, либо запломбирует каналы и восстановит зуб. Если оставит лекарство, то будет еще посещение с повторным промыванием каналов и уже постоянным пломбированием.
Для пломбирования уже будут использованы другие методики и материалы. Это также будет сочетание пасты и гуттаперчевых штифтов, но есть нюансы. Паста будет на основе полимерной смолы, и гуттаперчи там будет гораздо больший объем, чем 1-3 штифта. Если врач вручную пломбирует канал, то он будет уплотнять предыдущие штифты специальным инструментом –спредером, перед внесением нового гуттаперчевого штифта в канал. И так каждый раз, пока канал плотно не будет заполнен штифтами. Такая методика пломбирования называется методикой латеральной конденсации гуттаперчи.
Если же у доктора есть оборудование для пломбирования зуба разогретой гуттаперчей, то, после внесения силера (паста), канал у верхушки зуба он запломбирует либо 1 гуттаперчевым штифтом (обрежет его на 3-4 мм не доходя до конца канала) и оставшуюся часть заполнит разогретой гуттаперчей, либо те же 3-4 мм от верхушки канала запломбирует методикой латеральной конденсации, обрежет эти штифты, уплотнит их уже вертикально и оставшуюся часть канала также заполнит разогретой гуттаперчей.
Еще есть методика пломбирования канала на основе биокерамического силера (пасты), когда эта биосовместимая паста заполняет весь объем канала и туда ставят одинокий гуттаперчевый штифт. Казалось бы, эта методика почти то же самое, как и пломбирование на базовом уровне, но здесь ключевую роль играет разница в составе пасты и правильная механическая и медикаментозная обработка с хорошей изоляцией зуба от слюны. Если на базовом уровне - это рассасывающаяся паста на основе цинкоксидэвгенольного цемента, внесенная по сути, в грязный корневой канал, то здесь плохо рассасывающаяся паста на основе биокерамики, внесенная в чистый (!!) корневой канал, которая при застывании становится очень твердой и плохо растворимой (стоимость соответствующая), и тяжелой для перелечивания, а порой и невозможной. Поэтому лично я к этой методике отношусь весьма прохладно, но она имеет право на существование и хорошо экономит время, а также в определенных случаях будет более предпочтительна, чем пломбирование гуттаперчей.
Восстановление зуба укладывается в такую же концепцию, как при лечении кариеса на этом уровне, в зависимости от ситуации возможна также установка стандартных штифтов в зуб для лучшей фиксации пломбы (либо титановые, либо стекловолоконные, но с хорошими прочностными характеристиками), либо направление к врачу-ортопеду для изготовления индивидуальной штифтовой вкладки и искусственной коронки. Но предпочтение всегда будет отдаваться восстановлению зуба без штифтов, если ситуация это позволяет сделать (тк при фиксации штифта в канал, дополнительно истончаются стенки корня, что увеличивает риск раскола зуба).
3) Бывают ситуации, когда зуб слишком разрушен и, несмотря на то, что нерв в нем не погиб, врач будет рекомендовать удаление этого зуба и направит сразу к хирургу. Это случается в ситуациях, когда восстановить долгосрочно и качественно зуб не получится, либо в этом лечении нет целесообразности- например зуб мудрости, непрорезавшийся полностью, либо прорезавшийся в сторону от нормального положения, либо зуб мудрости без зуба антагониста (это тот зуб, при соприкосновении с которым идет пережевывание пищи) и тд.
Экспертный уровень
Все то же самое, что и на продвинутом уровне (коффердам, машинная обработка корневых каналов, промывание каналов гипохлоритом натрия с обязательной активацией, пломбирование латеральной конденсацией/вертикальной конденсацией, восстановление согласно уровню пломбирования при кариесе), но с обязательным хорошим увеличением (микроскоп, бинокуляры с большим увеличением), хорошими мануальными навыками и развитым клиническим мышлением лечащего врача. При первоначальной диагностике вместо обычных рентгеновских снимков и ОПТГ (ортопантомография – как обычный прицельный снимок, только на нем видно все зубы на обеих челюстях, а не несколько рядом стоящих зубов, подробнее про разницу в снимках здесь), практически всегда будет сделана компьютерная томография (3д снимок, где можно в разных проекциях рассмотреть каждый зуб). Почти 100% рекомендация покрытия зуба искусственной коронкой после проведенного лечения. Мануальные навыки врача на этом уровне позволяют лечить самые сложные случаи, в то время, как на базовом и базовом+ уровне такие зубы полноценно пролечить не представляется возможным и при наличии сильно искривленных каналов в зубе часто используется резорцин-формалиновый метод либо пломбирование каналов, как говорят, «по проходимости» (подробнее про особенности лечения каналов на базовом уровне, про резорцин-формалиновый метод, здесь).
На снимках - один из примеров, когда только хорошего оснащения рабочего места врача будет недостаточно для проведения качественного лечения корневых каналов. Первые 2 снимка – компьютерная томография каналов до лечения, третий снимок – прицельный снимок с инструментами, последние 2 снимка – компьютерная томография запломбированных корневых каналов и прицельный снимок после пломбирования каналов. Обратите внимание, что в этом зубе каналы имеют штыковидную форму (то есть у них 2 резких изгиба, причем второй изгиб ближе к верхушке корня), что всегда является трудным клиническим случаем, в дополнение каналы у пациента были узкими. Лечение было проведено в 1 посещение и пациент был избавлен от боли, которая мучала его на протяжении нескольких недель, а основной лечащий врач до этого так и не рискнул самостоятельно провести эндодонтическое лечение из-за сложной анатомии зуба.
Лечение каналов при периодонтите (когда нерв в зубе уже погиб) или перелечивание каналов (когда нерв из зуба ранее уже убрали и запломбировали каналы), имеет свои особенности, поэтому будет описано в следующих статьях. И снова, если Вы смогли дочитать и понять эту статью - Вы очень продвинуты и усидчивы, поэтому шлю +1 к карме за усидчивость, +2 за лайк, +3 за подписку). Берегите себя и будьте здоровы!