Надо спешить. В Петербурге создают маршруты для спасения пациентов с неизлечимым раком
Рак щитовидной железы — из тех онкологических заболеваний, про которое пациенту говорят: «Не беспокойтесь, он хорошо лечится». Но когда врачи обнаруживают анапластическую его форму, они говорят родным: «Готовьтесь».
Но и с этим редким и страшным диагнозом можно бороться, считает Елена Куликова, эндокринолог-онколог Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, директор фонда поддержки и развития эндокринологии и эндокринной хирургии «Эндомир». И у нее есть примеры.
Что это за рак
Рак щитовидной железы — самая распространенная форма онкологического поражения органов эндокринной системы. Это группа злокачественных опухолей, развивающаяся из клеток щитовидной железы.
- Папиллярный рак — самый распространенный. В структуре высокодифференцированных карцином щитовидной железы занимает первое место и составляет около 90%.
- Фолликулярный рак также относится к высокодифференцированным формам и при своевременном выявлении хорошо поддаётся лечению.
- Медуллярный рак — бывает впервые возникшим и наследственным. Протекает агрессивно. Развивается из С-клеток щитовидной железы, вырабатывающих гормон кальцитонин.
- Анапластический рак — редкий и самый агрессивный. Характеризуется стремительным ростом, чрезвычайно высокой способностью к распространению и врастанию в соседние органы. Встречается нечасто, до последнего времени считался абсолютно смертельным.
Рак щитовидки — в основном женская болезнь, на мужчин приходится 30% случаев. Как говорит эндокринолог-онколог Елена Куликова, в последние годы злокачественные процессы в щитовидной железе регистрируются всё чаще. С одной стороны, это связано с улучшением выявления узловых образований; с другой — с ростом техногенной нагрузки на наш организм. Начался рост заболеваемости после аварии на Чернобыльской АЭС и других техногенных катастроф. В основном выявляется высокодифференцированный рак — фолликулярный или папиллярный (самый распространенный). В структуре онкологических заболеваний оба типа рака встречаются в 90% случаев. Остальные — агрессивные раки, из-за которых пополняется статистика смертности. Самый страшный — анапластический.
— Из незамеченных, не диагностированных вовремя узлов чаще всего папиллярного рака в 7–13% случаев может развиваться анапластический рак. Медицина еще не знает, почему и как в довольно спокойной, хоть и злокачественной опухоли происходит целый каскад мутаций, приводящий к формированию самого агрессивного рака щитовидной железы. Хирурги и морфологи Центра им. Пирогова, изучающие удаленную опухоль у пациента, находили очаги папиллярной карциномы вместе с обширными участками анапластической. Судя по всему, этот каскад запускается мгновенно, потому что анапластический рак характеризуется буйным развитием. В среднем выживаемость пациентов составляет 3–7 месяцев с момента постановки диагноза. В течение 1–2 месяцев люди гибнут от удушения опухолью или эмболии сосудов. Пятилетняя выживаемость в мире — всего 5%, — приводит печальную статистику эндокринолог-онколог.
Когда излечимый рак становится «злым»
Казалось бы, при своевременном выявлении и начале лечения фолликулярного или папиллярного рака риск развития его смертельной формы исключается. Это не совсем так.
Любой узел в щитовидной железе рассматривается как потенциальный рак и подлежит наблюдению со стороны эндокринолога. Узлы небольшого размера, менее 1 сантиметра в диаметре, в большинстве случаев не подвергают пункционной биопсии. При этом человек дисциплинированно должен приходить на ежегодные обследования к своему эндокринологу, а у врача должна быть возможность выполнить ему УЗИ щитовидной железы. Случается, человек не сумел прийти на обследование своевременно, через год-два-три, да и вообще забыл о нем.
«Если папиллярная карцинома "запущена", мы можем столкнуться, например, с большими узлами в щитовидной железе и с пораженными лимфатическими узлами, даже с метастазами в легких. У нас есть пациент — мужчина, сделавший лет 10 назад УЗИ щитовидки. Он знал, что у него есть узел, но никуда не обращался, потому что просто забыл о нем — жить-то не мешает. Мы его посмотрели случайно и нашли метастазы в лимфоузлах и в легких, — рассказывает Елена Куликова. — Лечение длится уже год. За этот год мы его несколько раз оперировали, провели курс радиойодтерапии, но как будут развиваться события дальше, пока не знаем. Конечно, уже можем прогнозировать: будет жить, а мы будем наблюдать его дальше. Для папиллярного рака важен постоянный мониторинг для понимания, с какой скоростью будет развиваться онкологический процесс. У такого длительно существующего рака есть риск трансформации в анапластический».
Надо менять маршрут
У специалистов клиники им. Пирогова большой опыт работы с опухолями щитовидной железы. Они создали фонд поддержки и развития эндокринологии и эндокринной хирургии «Эндомир», одна из основных задач которого — поиск решений, способных справиться с анапластическим раком. Одно из них очевидно уже сейчас: действующую систему маршрутизации для тех, у кого обнаружен анапластический рак щитовидной железы, нужно менять. Как только он выявлен, надо срочно обращаться в специализированное учреждение, потому что счет идет даже не на дни — на часы.
«Это значит, что пациенту не нужно ходить на дополнительные исследования к различным специалистам, когда по результатам цитологии выявлен диагноз «анапластический рак». В походах от кабинета эндокринолога до кабинета УЗИ и обратно теряется очень много времени. Следует сразу торопиться в специализированный центр. Там уже решат, что делать: МРТ, КТ, генетические исследования, операцию, подбор дооперационной и послеоперационной терапии. Мы уже знаем, что требуется если не для излечения, то хотя бы для продления жизни людям с таким диагнозом», — объясняет Куликова.
При своевременной диагностике, типировании опухоли и раннем начале лечения у неизлечимых пациентов есть шансы на жизнь, уверяет она, и приводит пример удачного лечения: 3,5 года живет пациентка центра, которую в регионе сначала отправили домой — умирать, а потом дали всё же направление в петербургский университетский центр. Обследование — таргетная терапия — 6-часовая операция. Ей индивидуально подбирают препараты, но теперь 67-летняя женщина принимает свои таблетки, живет полноценной жизнью, наблюдается в центре.
— Прибыла к нам с огромным зобом, была обречена. Она — наша гордость, 3,5 года живет счастливо и очень нас вдохновляет на эту работу, несмотря на то, что мы знаем: случаев полного излечения от этого рака еще не было, — говорят врачи.
Как найти лекарства
Вторая сложность в лечении пациентов с анапластическим раком — подбор препаратов для терапии. Единого руководства для лечения этого вида онкологического заболевания нет. Поэтому во всем мире врачи действуют, можно сказать, «методом тыка». Опухоль отличается способностью менять чувствительность к лекарствам в течение лечебного курса (они теряют эффективность). То есть одного препарата для сдерживания ее роста бывает недостаточно, нужна комбинация из нескольких. Но подбирать их необходимо индивидуально. Лечение опухоли, считающейся смертельной, невозможно без молекулярно-генетической диагностики — она позволяет понять степень ее агрессивности и метастатическую активность, подбирать препараты, в том числе при необходимости смены терапии.
Допустим, пациенту с определенной мутацией назначили препарат для лечения опухоли до хирургического вмешательства. Человек получает лекарство два месяца, и его надо срочно оперировать, иначе опухоль перестанет поддаваться этому препарату — она умнее лекарства. Пока этого не произошло, на клеточных культурах, полученных у пациента, испытывают эффективность других препаратов, которыми можно заменить уже не работающие.
«Сейчас у нас подбор препарата — дело небыстрое. Помимо молекулярно-генетического исследования, типирования опухоли перед операцией, нужна возможность создавать клеточную модель опухоли, чтобы пока человек, скажем, месяц лечится одними таблетками, ему смогли бы подобрать следующие. Для этого требуется создание клеточной модели, у нас ее пока нет. Планируем открыть в учреждении клеточную лабораторию».
Чтобы спасать хотя бы тех, кого еще можно спасти, нужно решить проблемы технического характера. Нужно научиться делать так, чтобы пациенты к специалистам поступали быстро. Научиться подбирать им правильные препараты и вовремя их оперировать. А потом, после операции — снова подбирать эффективные препараты. Как это сделать, специалисты будут обсуждать 10 февраля на конференции «Агрессивные формы рака щитовидной железы» в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ. На нее приглашены специалисты прикладной медицины и фундаментальной науки, в том числе чтобы договориться, как действовать «при встрече» с анапластическим раком.
Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»