Она страдает от болей в спине. Каждый день. Стоит ей провести в положении стоя минут 30-40, и потом спину ломит несколько часов. И не сказать, чтобы обезболивающие сильно помогали.
В санатории она не поверила своим глазам, когда встала на ростомер: минус семь сантиметров в росте! Это какая-то ошибка, это не может быть правдой! Или может? Одежда действительно сидит по-другому... Она уже привыкла, что жизнь ссутулила её...
Сколько таких женщин вы видите вокруг? Может, это кто-то из ваших соседей, родных, друзей или даже вы?
По статистике, в России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте 50 лет и старше больны остеопорозом - это 14 миллионов человек.
Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, которое связано с нарушением обмена веществ.
Оно прогрессирующее, то есть со временем без лечения будет только хуже: снижение плотности и нарушение структуры костной ткани приводит к переломам при минимальной травме (например, при падении с высоты собственного роста).
Данное заболевание является настолько актуальным, что Всемирная Организация Здравоохранения назвала остеопороз четвёртой причиной заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний.
И при этом о своём недуге знают менее 1% больных, вот почему остеопороз называют "безмолвной эпидемией". Он развивается медленно и поначалу безболезненно. В результате в нашей стране каждую минуту происходит семь переломов позвонков, а каждые пять минут — один перелом шейки бедра, которые связаны с остеопорозом.
При своевременном обнаружении и лечении остеопороза прогноз благоприятный. Однако статистика поражает:
- Смертность от остеопоротических переломов в первый год составляет 45-52%
- При этом в первые три месяца после перелома погибает каждый третий пациент
- Из выживших 33% остаются прикованными к постели, 42% — ограниченно активными, и только 15% выходят из дома
- К прежнему уровню активности, который был до перелома, возвращается лишь 9% пациентов
Поэтому тема остеопороза важна, и давайте в ней разберемся. В 2019 году я писала эту статью для портала "Продокторов", здесь привожу её в немного обновленном и адаптированном варианте.
Причины остеопороза
Первичный остеопороз возникает в 85% случаев. Это самостоятельное заболевание. Развивается у людей пожилого возраста, в особенности у женщин после наступления менопаузы, но может быть и у пожилых мужчин, редко встречается у молодых.
Его разделяют на четыре типа:
В остальных 15% случаев остеопороз развивается как осложнение других самостоятельных болезней, и тогда его называют вторичный остеопороз. Перечень состояний, которые могут приводить к остеопорозу, довольно большой:
1. Состояния, сопровождающиеся снижением функции половых желёз:
- нервная анорексия и булимия;
- спортивная аменорея (нарушение менструации, связанное с интенсивными тренировками);
- овариэктомия (удаление яичников);
- преждевременная менопауза (до 40 лет);
- гиперпролактинемия;
- редкие причины - нечувствительность к андрогенам; пангипопитуитаризм (нехватка соматотропного гормона в связи с недостаточностью аденогипофиза); синдром Тернера (аномалия половых хромосом); синдром Клайнфельтера (нарушение полового созревания мальчиков, связанное с появлением лишней Х хромосомы).
2. Эндокринные расстройства:
- болезнь Иценко — Кушинга;
- сахарный диабет 1 и 2 типа;
- тиреотоксикоз;
- гипогонадизм;
- акромегалия (увеличение количества гормона роста);
- надпочечниковая недостаточность;
- пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза).
3. Дефицитные состояния:
- дефицит кальция, магния, белка, витамина D;
- хирургическое лечение ожирения;
- целиакия (глютеновая энтеропатия);
- гастрэктомия (удаление желудка);
- мальабсорбция (недостаточное всасывание питательных веществ в тонком кишечнике);
- мальнутриция (недостаточность питания - нехватка энергии и белков в пище);
- парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ);
- первичный билиарный цирроз.
4. Другие нарушения питания:
- избыток витамина А;
- переизбыток соли в рационе.
5. Хроническое воспалительные заболевания:
- воспалительные патологии кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
- ревматоидный артрит;
- системная красная волчанка.
6. Заболевания крови:
- множественная миелома (опухоль, состоящая из изменённых плазматических клеток крови);
- гемофилия (нарушение свёртываемости крови);
- лейкоз (рак, поражающий кровь и костный мозг);
- лимфома (рак белых кровяных клеток);
- серповидноклеточная анемия (наследственная болезнь крови);
- системный мастоцитоз (избыток тучных клеток);
- талассемия (нарушение выработки гемоглобина);
- метастатическая болезнь.
7. Разные состояния:
- алкоголизм;
- амилоидоз (внеклеточное отложение белка);
- хроническая сердечная недостаточность;
- депрессия;
- хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизема (избыточное скопление воздуха в лёгких);
- хроническая болезнь почек, терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
- хроническая патология печени;
- ВИЧ, СПИД;
- иммобилизация (неподвижность, фиксация части тела);
- рассеянный склероз;
- трансплантация органов;
- саркоидоз;
- невесомость.
8. Приём лекарственных средств:
противосудорожные препараты; антипсихотические препараты; антиретровирусные препараты; ингибиторы ароматазы; химиотерапевтические препараты; фуросемид; преднизон (более 5 мг в день на протяжении трёх месяцев и дольше); гепарин (длительно); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), аналоги лютеинизирующего рилизинг-гормона (LHRH), депомедроксипрогестерон, избыточные дозы тироксина (длительный прием); литий; антидепрессанты (СИОЗС); антациды, содержащие алюминий ("Альмагель"); ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопрозол).
9. Генетические нарушения:
гемохроматоз; почечная гиперкальциурия — одна из важнейших вторичных причин остеопороза; болезнь Гоше; муковисцидоз; несовершенный остеогенез ("хрустальные кости"); гликогеновая болезнь (накопление гликогена);
синдром Марфана; синдром Элерса — Данлоса ("гиперэластичность кожи");
гомоцистинурия (нарушенный обмен метионина); порфирия (серьёзное нарушение пигментного обмена).
Как проявляется остеопороз
На начальных этапах остеопороз не сопровождается какими-либо проявлениями, поэтому чаще всего пациент с этим заболеванием обращается к врачу только после перелома при минимальной травме, который и становится первым признаком остеопороза.
Обязательно проходить измерение роста 1 раз в год - это простой метод, который помогает заподозрить остеопороз.
При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за всю жизнь необходимо заподозрить компрессионные переломы тел позвонков и пройти обследование на остеопороз.
Типичные места переломов при остеопорозе:
- позвонки — 46%;
- шейка бедра — 20%;
- плечо и предплечье — 15%;
- остальные кости — 19%.
Другие симптомы остеопороза проявляются, как правило, уже после множественных компрессионных переломов в телах позвонков:
- снижение роста;
- выступающий вперёд живот;
- рефлюксная болезнь (боли за грудиной, изжога);
- раннее насыщение при еде;
- снижение веса;
- ограничение движений;
- боли в спине и тазобедренных суставах;
- увеличение расстояния от стены до затылка, перерастяжение шеи, сгорбленность;
- соприкосновение рёбер с тазом.
Кто в группе риска остеопороза
Поскольку вначале остеопороз никак не проявляется, важно учитывать и выявлять факторы риска его развития, чтобы вовремя обследовать таких людей и обеспечить эффективную профилактику и лечение.
Неизменяемые факторы риска - те, которые мы можем принимать во внимание и вовремя обследоваться, но не можем эти факторы устранить.
- женский пол;
- переломы в возрасте > 50 лет;
- возраст > 65 лет;
- переломы шейки бедра у близких родственников (матери, отца, сестры/брата) в возрасте от 50 лет;
- некоторые хронические заболевания;
- ранняя (до 45 лет) менопауза (в том числе и хирургическая);
- приём препаратов глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и т.п.) более трёх месяцев;
- длительный постельный режим (дольше двух месяцев)
Изменяемые факторы риска - те, которые можно устранить:
- недостаточное потребление кальция;
- дефицит витамина D;
- низкая физическая активность;
- склонность к падениям (головокружение, плохое зрение);
- низкий вес — индекс массы тела менее 20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг;
- курение;
- злоупотребление алкоголем
Почему развивается остеопороз
В течение нашей жизни кости непрерывно претерпевают изменения - "перестройку" - в ответ на микротравмы. Это называется ремоделирование, оно происходит в различных местах скелета и включают в себя процесс рассасывания кости (резорбцию) и последующего образования новой костной ткани.
В организме взрослого человека существует два типа костной ткани:
- плотный кортикальный — внешняя часть костных структур;
- губчатый (трабекулярный) — внутренний, основной слой костных структур.
Эти типы костной ткани отличаются по своему строению, но сходны по молекулярному составу: оба состоят из клеток и внеклеточного костного вещества (матрикса).
Матрикс представлен минералами (в основном, солями кальция) и неминеральными компонентами (20% коллагена и 8% воды).
Механические свойства кости зависят от состава и архитектуры внеклеточного вещества. Сила кости определяется белком коллагеном (эластичность, прочность при сгибании и скручивании) и минеральными составляющими (прочность при сжатии). Чем больше концентрация кальция, тем больше устойчивость кости к сжатию.
В костной ткани содержится четыре вида клеток:
Остеокласты отвечают за разрушение (резорбцию) кости, в то время как остеобласты отвечают за формирование новой костной ткани и контролируют работу остеокластов. Оба эти вида клеток связаны друг с другом в процессе ремоделирования костной ткани.
Остеоциты — это клетки, которые занимаются минерализацией костной ткани после завершения перестройки кости.
При остеопорозе взаимосвязь между остеокластами и остеобластами нарушается, и утрачивается способность непрерывного восстановления губчатой кости в ответ на продолжающиеся микротравмы.
В итоге остеокласты рассасывают кость в течение недель, в то время как остеобластам требуются месяцы для производства новой костной ткани. Таким образом, любое состояние, которое повышает скорость ремоделирования костей, вызывает потерю костной массы.
Пик костной массы приходится на третью декаду жизни человека. С возрастом её показатель постепенно снижается.
Если человек не смог накопить оптимальную костную массу в молодости - это важный фактор, который будет способствовать появлению остеопороза. Вот почему у некоторых женщин в постменопаузе обнаруживается небольшое снижение плотности костной ткани, а у других — уже остеопороз.
Также для накопления костной массы важны питание и физическая активность в процессе роста и развития.
Однако основную роль играют генетические факторы, так как именно от них зависит, какими будут возможные значения максимальной костной массы и силы у каждого конкретного человека.
Диагностика остеопороза
При диагностике необходимо обратить внимание на несколько моментов:
- Остеопороз может развиваться у людей с отсутствием или немногочисленными факторами риска этого заболевания.
- Важно выявлять остеопороз до появления симптомов, то есть до развития его осложнений.
- Даже если перед нами женщина в постменопаузе или пожилой пациент, требуется исключить причины вторичного остеопороза.
Поэтому важен скрининг населения, входящего в группы риска развития остеопороза.
Собственно говоря, опрос пациента для выяснения его жалоб, истории заболевания и жизни, а также клинический осмотр необходимы именно для того, чтобы определить риски переломов в будущем и исключить другие заболевания, которые могли привести к остеопорозу.
Для оценки 10-летней вероятности появления переломов при минимальной травме рекомендован инструмент FRAX. Он представлен в виде бесплатного ресурса в интернете, и любой врач может сразу же на приёме оценить риски осложнений остеопороза у своего пациента. В особенности данный скрининг рекомендуется проходить всем женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет.
Что входит в обследование на остеопороз
Обследование пациента должно включать в себя следующие методы диагностики:
- Измерение роста и массы тела с расчётом индекса массы тела.
- Клинический осмотр для выявления заболеваний, которые могут привести к развитию остеопороза, а также признаков компрессионных переломов позвонков.
- Инструментальная диагностика:
- рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4 — L5) - проводится в левой боковой проекции с целью обнаружения компрессионных переломов тел позвонков.
- двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA, предпочтительнее использование термина DXA) — низкодозовая рентгенография костей скелета для измерения минеральной плотности костной ткани. Используется как "золотой стандарт" для диагностики остеопороза, так и для контроля лечения. - Лабораторная диагностика — рекомендуется всем пациентам с остеопорозом, которые установлен впервые, а также в случае неэффективного лечения, проводимого ранее.
- Консультации различных специалистов
Пару слов о рентгеновской денситометрии
Методика двухэнергетической рентгеновской денситометрии сочетает высокую чувствительность, специфичность и точность со сверхмалой дозой облучения.
Ультразвуковая денситометрия не входит в клинические рекомендации, по ней невозможно контролировать результаты лечения, поэтому она может быть рекомендована для точной диагностики остеопороза.
Проведение рентгеновской денситометрии показано:
- женщинам старше 65 лет;
- женщинам до 65 лет при наступлении менопаузы;
- женщинам, имеющим факторы риска — остеопороз в семейном анамнезе, низкий индекс массы тела, употребление табака и/или приём препаратов с высоким риском потери костной ткани (например, глюкокортикоидов);
- пациенты, у которых по данным предыдущих исследований зарегистрирована пониженная плотность костной ткани или случайно обнаружены бессимптомные компрессионные переломы позвоночника;
пациенты с риском вторичного остеопороза.
Направление на денситометрию выписывает лечащий врач.
Процедура безболезненная и занимает 15-20 минут. Для получения чёткого изображения пациент во время исследования должен сохранять неподвижность.
Анализы при диагностике остеопороза
Лабораторная диагностика предполагает различные исследования. К базовым относятся:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови — общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, подсчет СКФ, печёночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза), кальций, фосфор, магний;
- ТТГ (тиреотропный гормон);
- 25-гидроксивитамин D
Дополнительные исследования направлены на выявление вторичного остеопороза. Они проводятся при наличии характерных симптомов и у отдельных групп пациентов по назначению врача и включают в себя определение следующих показателей:
- кальций суточной мочи;
- паратиреоидный гормон;
- тестостерон и гонадотропины;
- свободный кортизол в моче;
- СРБ, ревматоидный фактор;
- электрофорез белков в сыворотке крови;
- антитела к тканевой трансглутаминазе;
- гомоцистеин;
- пролактин, и т. д.
Биохимические маркеры костного обмена определяют исходно и спустя три месяца от начала лечения. Для этого достаточно оценить один из двух маркеров, но только одним и тем же лабораторным набором:
- маркеры костеобразования (костноспецифическая щелочная фосфатаза, остеокальцин, N-концевой проколлаген 1 типа);
- маркеры костной резорбции (пиридин и дезоксипиридинолин, C- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа).
Пациент с подозрением на остеопороз, а также с установленным диагнозом и получающий лечение, находится под наблюдением врача терапевта и должен быть консультирован ревматологом и/или эндокринологом. Эти специалисты помогут провести необходимые лабораторные и инструментальные исследования, чтобы исключить причины вторичного остеопороза.
Пациенты с неконтролируемой болью, которые не отвечают на стандартную терапию, должны быть консультированы специалистом по лечению боли. В случае вопроса о необходимости коррекции после переломов может понадобиться консультация хирурга или ортопеда.
Таким образом, диагноз остеопороза ставится на основании низкотравматического перелома, снижения минеральной плотности костной ткани (по денситометрии) или совокупности факторов риска (инструмент FRAX), а лабораторные исследования служат для исключения других заболеваний скелета, приводящих к вторичному остеопорозу.
Немного о лечении остеопороза
У всякого лечения есть цель, и терапия остеопороза не исключение. Цели лечения:
- предотвратить переломы или снизить их количество;
- повысить плотность костной ткани;
- улучшить показатели маркеров костного ремоделирования.
В первую очередь для профилактики переломов при остеопорозе требуется соблюдать меры коррекции образа жизни:
- увеличение массы мышц и выполнение упражнений для укрепления мышц и улучшения равновесия;
- обеспечение оптимального потребления кальция и витамина D в качестве дополнения к активной терапии.
Лекарственная терапия остеопороза назначается женщинам в постменопаузе и мужчинам в старше 50 лет в следующих случаях:
- перелом бедра или позвонка;
- результаты обследования DXA — Т-критерий равен или меньше –2,5 SD для шейки бедра или позвонков после исключения причин вторичного остеопороза;
- низкая костная масса (T-критерий между –1,0 и –2,5 SD для шейки бедра или позвоночника) и 10-летняя вероятность по шкале FRAX 3% или более для перелома бедра или 20% и более для крупного остеопоротического перелома).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза предусматривают применение:
- антирезорбтивных препаратов — направлены на подавление костной резорбции, действуя на остеокласты (бисфосфонаты, деносумаб);
- анаболических препаратов — направлены на усиление костеобразования (терипаратид).
Все препараты, направленные на борьбу с остеопорозом, принимать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамина D (800-1000 МЕ/сут), так как эффективность такой комбинации подтверждена клинически.
Кроме того, проводится лечение потенциально устранимых причин вторичного остеопороза в случае их обнаружения.
Еще одна цель лечения пациентов с остеопоротическим переломом — контроль боли, которая бывает весьма выраженной при компрессионных переломах позвонков и серьёзно нарушает качество жизни. В таком случае назначаются обезболивающие препараты, которые принимаются внутрь в виде таблеток или капсул по мере необходимости или на регулярной основе. Также для обезболивания применяют физиотерапию и чрескожную электронейростимуляцию.
Ортезы
Хороший эффект в лечении остеопороза даёт механическая поддержка позвоночника и, в некоторых случаях, ортезы для грудного отдела позвоночника (ортопедические корсеты). Они выполняют опорную функцию, снимая часть осевой нагрузки с грудного и поясничного отделов позвоночника, и ограничивают движения в позвоночнике. Рекомендуется надевать ортез, если пациент намеревается ходить или стоять более часа, но при этом важно ограничивать время ношения, поскольку длительная иммобилизация способствует деминерализации костей.
О профилактике остеопороза напишу в следующей статье.
Пост служит для информирования, по нему нельзя самостоятельно принимать решения о диагностике, приеме лекарств или их отмене.
У всех лекарств имеются показания, противопоказания и побочные эффекты. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.
С пожеланиями здоровья,
терапевт, гастроэнтеролог, специалист по питанию Варвара Васильевна Веретюк
Читайте, подписывайтесь и делитесь пользой с коллегами и близкими
Спасибо за ваши ❤️👍
#веретюк_рекомендации #осстеопороз #переломы #гастроэнтерологНовосибирск #терапевтНовосибирск #нутрициологНовосибирск