Современная медицина и проблемы смерти.
Определение момента смерти человека
В наше время, как известно, общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.) на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться».
Такие права врачи получили лишь к середине XIX в. С чем же был связан крутой поворот общественного сознания по вопросам, касающимся смерти? Расширение роли врачей в обществе было обусловлено процессом, который в истории медицины и культуры назван медикализацией смерти. В XVII–XVIII вв. в странах Европы возникла неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и ее пределов. В искусстве, литературе и медицине появилась тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Умами завладела всеобщая паника, страх быть похороненным заживо и очнуться в гробу на дне могилы. Множество историй такого рода излагалось на страницах художественной и научной литературы. Люди в своих завещаниях стали предусматривать специальные меры во избежание роковых ошибок. Когда власти пытались совладать с этими слухами, привлекая к новым обязанностям врачей, они сталкивались с сопротивлением медиков, которые стали требовать платы за инспектирование трупов. Сложность диагностирования смерти, в конце концов, позволила медицинской профессии укрепить свой статус и расширить власть врачей.
Медикализация смерти была связана с развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения одних людей, но и местом смерти других. Процент умерших в больницах возрастал, в Нью-Йорке, например, в 1967 г. уже 75% умерших скончались в больницах. Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констатировать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в разных случаях. Врачами было замечено, что смерть укорачивается или продлевается в зависимости от их действий. Врач, конечно, не мог ее отменить, но часто был в состоянии повлиять на ее длительность в широких пределах — от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет.
Важно обратить внимание на тот факт, что до недавнего времени фундаментальные вопросы, связанные с определением момента смерти были сформулированы в подзаконных нормативных актах. В настоящее время правовые основы определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий установлены в ст. 66 Федерального закона РФ № 323-ФЗ):
«1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.
8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации».
Долгое время в истории медицины смерть человека определяли по исчезновению трех признаков жизни: работы сердца, дыхательных движений и кровообращения. Но развитие методов реанимации заставило переоценить такие критерии (отличительные признаки).
Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде. Он был основан на необратимом прекращении деятельности уже не сердца и легких, а мозга. Ведь при выявлении смерти врачи видят стойкую потерю сознания и отсутствие всех движений, как спонтанных (дыхание), так и вызванных раздражениями (реакций зрачков на свет, движений глазных яблок). Вся эта симптоматика возникала вследствие прекращения функций мозга — от полушарий и ниже, включая весь ствол мозга, где расположен дыхательный центр. Эта совокупность симптомов получила наименование «смерть мозга». Инструментально она тестировалась с помощью электроэнцефалографии, на которой обнаруживали исчезновение электрической активности мозга, и ангиографии, выявлявшей прекращение кровоснабжения мозга.