Что такое бред? Какой бывает бред по своему содержанию? Что такое бредовое расстройство? Как отличить бредовое расстройство от шизофрении? Почему больной с бредом опасен для себя и окружающих?
Для пациента и его родственников
Шизофрения и бредовое расстройство являются психозами,причем, их симптомы во многом совпадают. Позитронно-эмиссионная томография, например, показывает нарушение регуляции дофамина как при шизофрении, так и при бредовом расстройстве.
Оба состояния характеризуются наличием бреда, однако, при шизофрении галлюцинации, нарушения мышления и негативная симптоматика (апатия, эмоциональная уплощенность, отсутсттвие воли и др.) и социальная изоляция, выражены так же, как и бред.
При обоих расстройствах бред обычно сосредоточен на темах преследования, но также распространены бредовые идеи величие, патологическая ревность, эротомания и интерпретируемые бредовыми убеждениями ощущения со стороны внутренних органов (ипохондрический бред). Бред, при каком бы психозе он ни был обнаружен, определяется как устойчивые убеждения, которые не соответствуют действительности и не поддаются коррекции, несмотря на очевидные доказательства обратного. У некоторых пациентов с течением времени возникают два или более различных типов бреда. Некоторые психиатры полагают, что бред возникает из-за случайного сочетания события, которое кажется особенным, необычным и сопровождается нарушениями восприятия и выраженным тревожно-депрессивным состоянием. Озабоченность вопросом: «Как это могло случиться со мной?» начинает мучить пациента до тех пор, пока не наступит момент «эврики» (озарения или инсайта) , когда все встанет на свои места и больной "понимает что происходит и почему". Психиатры называют иногда это опытом «ага», когда объяснение, иногда кажущееся странным и абсурдным, но наконец-то найденым (Sips R, et.al., 2020). Члены семьи и друзья подвергают сомнению объяснения убеждения больного , возражают против него, что часто приводит к конфликтам, кульминацией которых является социальная изоляция больного с бредом. Нередко из-за бреда пациент становится опасным для себя ( риск самоубийства ) и окружающих (например, нападение на мнимых преследователей).
Начиная лечение человека, страдающего бредом, независимо от конкретного диагноза, первоочередной задачей врача и родственников больного должна быть безопасность - безопасность для пациента, для людей, которых пациент считает своими врагами, а также для членов семьи и лечащего персонала, который может легко включиться в бредовую систему пациента. Самоубийство представляет при бреде собой риск, поскольку низкая самооценка и тяжелая депрессия часто лежат в основе бреда. К беспокойству о безопасности добавляется тот факт, что семье может быть сложно организовать недобровольное лечение, даже в ситуациях непосредственной опасности.
Для врача
В литературе по шизофрении, хотя некоторые современные авторы все еще называют параноидальную шизофрению подтипом, подгруппы больных в соответствии с бредовым содержанием в значительной степени устарели. В литературе продолжает оставаться открытым вопрос о происхождении бреда. Однако можно прийти к выводу, что бредовое мышление при психозах, начинающихся в более старшем возрасте (например, при бредовом расстройстве), скорее всего, возникает в основном из жизненного опыта, тогда как бредовые идеи, начинающиеся в молодости (как при шизофрении), коренятся в нарушении развития нервной системы, при этом большинство современных исследований говорят об аберрациях нейротрансмиссии, особенно передачи дофамина (McCutcheon R, et.al., 2018). Таким образом, основное различие между шизофренией и бредовым расстройством заключается в возрасте начала заболевания: поздний подростковый возраст и ранний взрослый возраст при шизофрении, средний возраст и старше при бредовом расстройстве. Возраст появления бреда имеет решающее значение во многих отношениях. Например, тот факт, что бредовое расстройство впервые возникает у женщин в постменопаузе, может объяснить, почему гендерные различия в репродуктивном возрасте не так выражены при этом расстройстве, как при шизофрении, когда уровни циркулирующих эстрогенов защищают мозг женщины репродуктивного возраста. Возраст начала также может влиять на тематическое содержание бреда. Например, при бредовом расстройстве эротомания чаще встречается у женщин с началом в пременопаузе, тогда как соматический бред и бред ревности чаще встречается у женщин, начало которого приходится на постменопаузу.
В отличие от шизофрении, которая помимо бреда сопровождается выраженными галлюцинациями, негативными и когнитивными симптомами, бредовое расстройство обычно рассматривают как состоящее только из бреда. Было отмечено, что при шизофрении примерно в трети случаев бредовые темы могут меняться с течением времени. Кроме того, больные страдающие бредовым расстройством демонстрируют значительно лучшее общее функционирование и социализацию, чем пациенты с шизофренией (Muñoz-Negro J., et.al.,2018). При лечении бреда для врача важно создание терапевтического альянса с пациентом, подразумевающего совместную работу для достижения общих целей. Клиническая практика показывает, что первоначальные цели не должны быть амбициозными, но должны иметь поддержку пациентов.
Например, поскольку бред отрицательно влияет на качество сна, совместная работа по улучшению сна с помощью методов гигиены сна и седативных средств, скорее всего, привлечет пациентов, изначально резистентных к лечению (Reeve S, et.al., 2015). При взаимодействии с пациентами с бредом, многие врачи рекомендуют начинать с обсуждения раннего детства, поскольку пациенты с меньшей вероятностью будут воспринимать прошлые проблемы как угрозу по сравнению с потенциальной угрозой, врач должен избегать или уходить в сторону от рассказа пациента, кассающегося бреда. Искренность врача является наиболее важным ингредиентом в создании доверительных отношений с пациентом.
Лучше всего лечить бред с помощью таких препаратов, как галоперидол, клозапин, оланзапин и все инъекционные антипсихотики длительного действия.
Для исследователя
Среди исследователей популярна нейрокогнитивную модель формирования бреда, которая связывает аберрантную значимость случайного стимула, часто связанного с угрозой, с мезостриарной передачей сигналов дофамина.Вторичные когнитивные процессы задействуются, чтобы попытаться осмыслить то, что воспринимается как весьма необычный, но значимый опыт. Эти процессы, а именно поспешные выводы, непоколебимая приверженность своим первоначальным убеждениям , невнимание к контраргументам и их игнорирование, за которые также может быть ответственна дисрегуляция дофамина, которая поддерживает бред (McCutcheon R., et.al., 2019). Фенотипический факторный анализ бредового расстройства выявил четыре независимых области симптомов: бред, галлюцинации, депрессия и раздражительность (Serretti A, et.al., 1999).
При сравнении бредового расстройства и шизофрении выяснилось, что относительно меньшая доза галоперидола (4,7 мг/день) была эффективна для подавления бредовых симптомов при бредовом расстройстве, чем при шизофрении (12,7 мг/день) (Morimoto K, et.al., 2002)
Литература
McCutcheon R, Beck K, Jauhar S, Howes OD. Defining the Locus of Dopaminergic Dysfunction in Schizophrenia: A Meta-analysis and Test of the Mesolimbic Hypothesis. Schizophr Bull. 2018;44:1301–1311
McCutcheon RA, Abi-Dargham A, Howes OD. Schizophrenia, Dopamine and the Striatum: From Biology to Symptoms. Trends Neurosci. 2019;42:205–220.
Morimoto K, Miyatake R, Nakamura M, Watanabe T, Hirao T, Suwaki H. Delusional disorder: molecular genetic evidence for dopamine psychosis. Neuropsychopharmacology. 2002;26:794–801.
Muñoz-Negro JE, Ibáñez-Casas I, de Portugal E, Lozano-Gutiérrez V, Martínez-Leal R, Cervilla JA. A Psychopathological Comparison between Delusional Disorder and Schizophrenia. Can J Psychiatry. 2018;63:12–19.
Reeve S, Sheaves B, Freeman D. The role of sleep dysfunction in the occurrence of delusions and hallucinations: A systematic review. Clin Psychol Rev. 2015;42:96–115
Serretti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E. Factor analysis of delusional disorder symptomatology. Compr Psychiatry. 1999;40:143–147.
Sips R, Van Duppen Z, Kasanova A, De Thurah L, Texeira A, Feyaerts J, Myin-Germeys I. Psychosis as a dialectic aha- and anti-aha-experiences: a qualitative study. Psychosis. 2020;13:47–57.