Лечение ОКР. Обзор

Перевод с английского

Фотограф: Burst: https://www.pexels.com/ru-ru/photo/545013/

Лечение должно быть направлено на то, чтобы со временем помочь вам лучше понять себя и свои паттерны ОКР. Цель состоит не в том, чтобы полностью устранить триггеры или дискомфорт, а в том, чтобы научить вас умело реагировать на неизбежно возникающие проблемы.

Существует несколько вариантов лечения ОКР, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) с предотвращением реакции на воздействие (ERP), когнитивную реструктуризацию и терапию, основанную на умозаключениях, терапию принятия и отвественности (ACT) с применением осознанности, самопомощь и медикаменты.

Все усложняется тем, что существует множество методов лечения, и врачи, предлагающие эти методы, заявляют об их эффективности, даже если исследований, подтверждающих эти заявления, мало. Относитесь с большой осторожностью к советам по самопомощи при ОКР и убедитесь, что они подкреплены научными данными.

Немного об ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это тревожное расстройство, характеризующееся повторяющимися нежелательными мыслями (навязчивыми идеями) и повторяющимся поведением (компульсиями), которые трудно контролировать.

ОКР – это самоподдерживающееся расстройство, поскольку человек, страдающий им, естественным образом ищет способы как можно быстрее уменьшить тревогу, чтобы свести к минимуму вероятность того, что предполагаемая угроза станет реальностью.

Цикл ОКР состоит из четырех повторяющихся этапов:

• Навязчивая мысль/порыв вызывает тревогу
• Вы интерпретируете это чувство, как тревогу и чувствуете необходимость нейтрализовать ее
• Вы выполняете компульсивный ритуал, чтобы временно снять тревогу.
• Видя, что ритуал «сработал», ваш мозг вспоминает, что нужно повторить цикл в следующий раз, когда возникнет навязчивая мысль.

Тревога при ОКР

По данным Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи, основным методом лечения ОКР является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (NICE, 2005). Она включает в себя три части:

Обращаясь к врачу, который утверждает, что предлагает КПТ(CBT), спросите его, как он будет решать проблему ОКР с помощью профилактики воздействия и реагирования (ERP). Если вам покажется, что они не хотят или не могут рассказать об опыте применения современных методов, соответствующих золотому стандарту, ищите другого врача, чтобы избежать еще большего разочарования от неудачного лечения.

При неправильном подходе экспозиционная терапия ОКР может усугубить симптомы.

1. Профилактика воздействия и реагирования (ERP)

Терапия воздействия и предотвращения реакции (ERP) - это разновидность когнитивно-поведенческой терапии (CBT).

Идея ERP заключается в том, чтобы намеренно вызвать у себя навязчивые страхи, но не позволить себе совершить обычное компульсивное поведение, которое вы бы сделали, чтобы уменьшить тревогу. Таким образом, вы «подвергаете» себя пугающей ситуации, но «предотвращаете» реакцию или ритуал.

ERP разрывает цикл ОКР, намеренно вызывая навязчивые мысли и тревогу с помощью запланированной экспозиции. Это позволяет тревоге достичь своего пика, не убегая от нее и не нейтрализуя компульсиями. ERP показывает, что пугающие последствия на самом деле не происходят даже без выполнения ритуалов. Это учит ваш мозг тому, что навязчивые мысли не опасны, поэтому компульсии становятся ненужными.

Например, если у вас контаминационное ОКР, сосредоточенное на дверных ручках:

Воздействие будет заключаться в намеренном прикосновении к грязным дверным ручкам, которых вы обычно избегаете.

Предотвращение реакции будет заключаться в том, чтобы не дать себе помыть руки после этого.

Цель состоит в том, чтобы понять, что даже если вы не выполняете навязчивое действие, то плохое, чего вы боитесь, на самом деле не произойдет.

Не выполняя ритуал мытья рук, вы учитесь тому, что, даже если поначалу это вызывает у вас сильную тревогу, на самом деле ничего страшного не происходит – ваша тревога достигает пика, а затем начинает снижаться естественным образом.

В течение многих повторений ваш мозг научится больше не бояться дверных ручек.

ERP проводится в структурированном виде при поддержке терапевта:

• Начните с малого, с более управляемых воздействий.
• Не пытайтесь сразу устранить все ритуалы.
• Работайте в своем собственном темпе, не перегружаясь.
• Не поддавайтесь желанию мысленно «отменить» воздействие – дайте ему впитаться.

Терапевт поможет вам разработать иерархию страхов и план воздействия. Он проведет вас через начальные упражнения ERP на сессиях, помогая вам оставаться в экспозиции, пока ваша тревога не начнет уменьшаться в течение каждой из них.

Поначалу это очень трудно, но потом становится все легче и легче. Исследования показывают, что ERP создает долгосрочное улучшение благодаря воздействию на основные ошибочные ассоциации между триггерами, боязнью последствий и компульсиями ((Antony & Swinson, 2000).

При ОКР именно «воспринимаемая угроза» порождает большую часть тревоги. В отсутствие угрозы не происходит тревожного состояния в течение длительного периода времени.

Как долго длится терапия ERP?

Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от тяжести симптомов и процесса терапии.

Некоторые люди ощущают пользу и изменения уже через несколько недель после начала ERP, в то время как другим могут потребоваться месяцы, чтобы увидеть эффект.

В среднем ERP требует около 12-16 недель лечения. Каждый сеанс обычно длится от 90 до 120 минут и проводится еженедельно.

Вы поймете, что приближаетесь к завершению ERP-терапии, когда сможете выполнять воздействия, занимающие верхние строчки иерархии, управлять возникающими мыслями и позволить своей тревоге естественным образом снизиться.

Может ли ERP-терапия усугубить ОКР?

Во время ERP-терапии вы почувствуете первоначальное усиление тревоги, неуверенности и навязчивых мыслей. Однако это усиление симптомов кратковременно.

Со временем вы поймете, что, хотя эти чувства и мысли вас беспокоят, они не могут причинить вам вреда.

В конце концов вы обнаружите, что, когда вы перестанете бороться с навязчивыми мыслями и тревогой, эти чувства начнут утихать.

За последние 30 лет в мире было проведено несколько исследований ERP для лечения ОКР. Эти исследования, в которых приняли участие более 500 пациентов и множество терапевтов, подтвердили успешность и универсальность благотворного влияния ERP на лечение ОКР (Abramowitz, 2006).

Как я могу подготовиться к занятиям по методу воздействия и предотвращения реакции (ERP) для лечения ОКР?

Вместо того чтобы беспокоиться о «подготовке» к ERP, спросите себя – насколько сильно мое ОКР влияет на мою жизнь прямо сейчас, и готов ли я испытывать некоторый дискомфорт, чтобы жить более осмысленной жизнью?

Вы справитесь с тревогой, если будете стремиться к своим целям и жить осознанно. Исследования показали, что ERP помогает при ОКР с течением времени. Будьте готовы испытывать дискомфорт, чтобы вернуть свою жизнь, а не ждать, пока ОКР станет тяжелым.

ERP считается золотым стандартом лечения, но и она может превратиться в навязчивую идею, если ее не применять с осторожностью. Любой подход к лечению потенциально может стать компульсивным.

2. Когнитивная реструктуризация в терапии

В рамках CBT когнитивная реструктуризация включает в себя анализ того, как вы интерпретируете навязчивые мысли, сомнение в том, что ваши мысли реалистичны, и оспаривание ваших убеждений об ответственности, угрозе, важности мыслей, необходимости контроля и т. д.

К числу распространенных мыслей, способствующих ОКР, относятся:

• Переоценка вероятности или серьезности воспринимаемых угроз (например, «Если я не проверю, то с вероятностью 90 % дом сгорит»).
• Вера в то, что вы несете личную ответственность за предотвращение вреда или катастроф, даже крайне маловероятных.
• Мысли о том, что для того, чтобы остановить навязчивую идею, необходимы «правильные» чувства или уверенность.
• Черно-белое мышление (например, «Если у меня есть такая мысль, значит, я ужасный человек»).

Техники когнитивной реструктуризации

При когнитивной перестройке используются такие приемы, как анализ доказательств в пользу и против дисфункциональной мысли, взвешивание вероятности того, что боящийся результат действительно произойдет, и рассмотрение ситуации в перспективе (Salkovskis, 1999).

Например, если вы думаете: «Если я не проверю плиту пять раз, дом сгорит», вы можете оспорить это, проверив всего один раз и убедившись, что дом на самом деле не сгорит. Со временем это изменит ваше отношение к навязчивым идеям.

Со временем формирование этих новых сбалансированных моделей мышления помогает уменьшить дистресс, связанный с навязчивыми идеями и зависимостью от компульсий. Для достижения наилучших результатов когнитивную работу можно сочетать с ERP.

Исследования показывают, что ERP сама по себе или в сочетании с терапией когнитивной реструктуризации является наиболее эффективным психологическим лечением ОКР (Öst et al., 2015). Ежедневное выполнение ERP между сеансами также повышает эффективность (Antony & Swinson, 2000). Иногда медикаментозное лечение также сочетается с CBT.

3. КПТ на основе выводов/умозаключений (I-CBT)

Традиционное лечение ОКР направлено на выявление иррациональных или преувеличенных мыслей и убеждений, связанных с навязчивыми идеями, например «Если я не буду мыть руки много раз, я заболею».

Затем с помощью таких инструментов, как логический диспут, вы можете опровергнуть эти мысли, заменить их более рациональными и постепенно столкнуться с ситуациями, вызывающими страх, чтобы показать, что бояться не стоит.

Когнитивно-поведенческая терапия, основанная на выводах), использует другой подход. Она рассматривает ОКР не как тревожное расстройство, вызванное преувеличенными страхами, а прежде всего как «расстройство сомнений».

Ключевая идея заключается в том, что ОКР не возникает внезапно. Оно начинается с того, что в голове человека появляется сильное чувство сомнения – сомнения в том, что может случиться что-то плохое или что-то опасно загрязнено.

Это сомнение кажется реальным и неотложным, даже если для него нет никаких фактических доказательств. Человек не может просто игнорировать его. Откуда же берется это чувство?

Согласно подходу, основанному на умозаключениях, оно возникает из-за сбоев в мышлении человека. Мозг обманывает себя, переоценивая возможности «что, если» по сравнению с тем, что он реально видит или испытывает в данный момент.

Лечение выявляет эти уловки мышления, лежащие в основе навязчивых сомнений пациентов. Оно помогает им распознать, когда их мозг отдает предпочтение отдаленным «вариантам» вместо реалистичной информации.

Вместо того чтобы просто сказать: «Смиритесь с неопределенностью», - лечение показывает, что само сомнение изначально было необоснованным. Цель – предотвратить возникновение навязчивых сомнений, а не управлять тревогой после их возникновения.

I-CBT направлена на:

• Определить природу навязчивого сомнения и ошибочных рассуждений, лежащих в его основе
• Разгадать «историю» субъективных рассуждений, используемых для обоснования сомнения
• Проиллюстрировать, как это сомнение противоречит сенсорной информации о реальности.

Как только эти мыслительные шаблоны сомнений будут исправлены, сильная тревога, повторяющиеся ритуалы и другие симптомы ОКР должны уменьшаться или даже исчезнуть. Главное – поймать ту начальную искру навязчивого сомнения, когда что-то кажется опасно неопределенным или загрязненным. Изменив свои рассуждения, можно предотвратить последующий пожар полноценного ОКР.

Терапия принятия и отвественности

Терапия принятия и ответственности (ACT) использует иной подход к лечению обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), чем традиционные методы. Принятие означает отказ от оценки мыслей как хороших или плохих, а также понимание того, что мы не можем контролировать возникающие мысли. Вот основное объяснение того, что происходит:

1. Меньше внимания уделяется остановке или борьбе с симптомами ОКР. В отличие от некоторых терапий, направленных непосредственно на уменьшение ритуалов и компульсий ОКР, АСТ утверждает, что попытки контролировать или устранить навязчивые мысли и компульсии зачастую парадоксальным образом могут сделать их сильнее и мучительнее. Вместо этого ACT учит принимать нежелательные мысли и чувства, совершая действия в соответствии с ценностями и жизненными целями.
2. Понимание того, как язык и мышление влияют на симптомы. АСТ рассматривает, как мы используем язык, анализируем ситуации и верим мыслям, которые способствуют страданиям. Например, если вы говорите себе, что наличие навязчивой мысли означает, что вы ужасны. Цель состоит в том, чтобы отступить и отстраниться от нежелательных мыслей.
3. Отказ от контроля и избегающего поведения. Чрезмерные попытки контролировать мысли и чувства, связанные с ОКР, или постоянное избегание триггеров, как правило, усугубляют проблемы в долгосрочной перспективе. ACT помогает людям практиковать готовность испытывать навязчивые идеи, осознавать, что контроль сам по себе является частью проблемы, и двигаться в ценном жизненном направлении независимо от того, какие мысли появляются.
4. Прояснение личных ценностей и принятие обязательств по действию. Навязчивые мысли, ментальные ритуалы и поведение избегания могут сузить сферы жизни человека. Поэтому ACT помогает определить, что действительно важно для человека, основные ценности, такие как семейные отношения, здоровье и карьерные цели. Затем нужно взять на себя обязательства по поведению, соответствующему этим ценностям, а не избегать триггеров ОКР. Это расширяет жизнь, несмотря на то что навязчивые мысли все еще иногда могут возникать.

Конечная цель АСТ при ОКР – жить полноценной жизнью, даже если навязчивые мысли иногда продолжают возникать. Речь идет о принятии того, что не поддается контролю, и сосредоточении энергии на том, что можно контролировать, на выбранных ценностях и действиях.

Mindfulness

Вмешательства, основанные на осознанности в настоящем моменте, предполагают непредвзятое отношение к происходящему. Они показали свою эффективность в улучшении как физического, так и психического здоровья при различных расстройствах.

Умение не реагировать, то есть позволять мыслям и чувствам приходить и уходить, не реагируя на них, может быть особенно полезным для борьбы с навязчивыми мыслями при ОКР.

Один из навыков mindfulness, который может быть особенно полезен для борьбы с навязчивыми мыслями при ОКР, называется нереактивностью. Это означает, что вы замечаете, как в вашем сознании появляются навязчивые мысли и побуждения, но позволяете им снова пройти мимо, не реагируя на них, не вступая с ними в контакт и не критикуя себя.

Таким образом, вместо того чтобы заниматься компульсиями при возникновении навязчивых мыслей, нереактивный майндфулнесс учит людей наблюдать за своими мыслями без осуждения и позволять им исчезать естественным образом.

Такой более спокойный и отстраненный стиль реагирования может со временем уменьшить симптомы ОКР.

Mindfulness - это основной компонент терапии принятия и ответственности (ACT). Вот некоторые из основных способов применения осознанности в ACT:

1. Содействие осознанию мыслей, чувств и ощущений. Упражнения на осознанность, такие как замечание или навешивание ярлыков, помогают клиентам обрести перспективу и дистанцироваться от сложных личных переживаний, таких как навязчивые мысли или тревога. Это уменьшает их правдоподобность и воздействие.
2. Укрепление готовности и принятия. Mindfulness учит клиентов разрешать беспокоящие мысли, эмоции и физические ощущения, а не бороться с ними или избегать их. Уменьшение нежелательного контролирующего поведения может уменьшить страдания.
3. Жизнь в настоящем моменте. Mindfulness помогает клиентам удерживать себя в настоящем моменте, а не зацикливаться на сожалениях, тревогах о будущем или абстрактных словесных правилах. Соединение с настоящим моментом способствует принятию ценного решения.
4. Прояснение наблюдающего «я». Упражнения на осознание себя в контексте позволяют разделить ощущение постоянного «я» и преходящие переживания. Это обеспечивает перспективу – «я имею мысль, а не я есть мысль».

Медикаменты

Лекарства, повышающие уровень серотонина, химического вещества мозга, которое помогает регулировать настроение, обычно являются первым методом лечения ОКР.

Антидепрессанты, в частности SSRI, которые считаются наиболее переносимыми и поэтому чаще всего назначаются, как правило, безопасны для длительного приема.

Чаще всего назначаются такие антидепрессанты, как Прозак, Золофт и Лювокс. Еще одно лекарство под названием кломипрамин также помогает контролировать симптомы ОКР.

Эти препараты облегчают симптомы ОКР у многих пациентов. Реакция на лечение зависит от дозы, причем лучшая клиническая реакция связана с более высокими дозами, хотя и с более низкими.

Флуоксетин: многочисленные плацебо-контролируемые исследования связывают прием флуоксетина с положительной реакцией на лечение. Он показал эффективность в улучшении различных типов симптомов ОКР.

Флувоксамин: несколько плацебо-контролируемых исследований связывают прием флувоксамина с положительной реакцией на лечение, хотя есть и исключения, свидетельствующие о недостаточной эффективности.

Пароксетин: многочисленные исследования последовательно связывают прием пароксетина со значительным улучшением симптомов и ответом на лечение.

Циталопрам: многочисленные исследования показывают, что циталопрам эффективен для лечения ОКР и приводит к уменьшению симптомов.

Эсциталопрам: несколько плацебо-контролируемых исследований показали, что лечение эсциталопрамом ассоциируется с ответом на лечение ОКР и ремиссией симптомов.

Сертралин: многочисленные плацебо-контролируемые исследования постоянно демонстрируют реакцию на лечение сертралином. Высокие дозы также показали эффективность при рефрактерном ОКР.

Выбор лекарственной схемы все еще основывается на методе проб и ошибок. В будущем генетическое тестирование может позволить врачам предсказывать оптимальный препарат для каждого пациента. Но пока эти персонализированные тесты не готовы к рутинному медицинскому использованию.

Однако 40-60% людей недостаточно хорошо реагируют только на одно лекарство. В таких случаях врачи могут добавить другие препараты, например рисперидон или арипипразол, которые обычно используются для лечения шизофрении. Добавление этих лекарств часто помогает справиться с ОКР, когда антидепрессанты не помогают.

Вовлечение семьи

Семья и друзья часто формируют наши взгляды на трудности с психическим здоровьем и на то, стоит ли нам продолжать лечение.

Члены семьи, критикующие вас или ваши симптомы, могут непреднамеренно усугублять ваше ОКР. Критика связана с более тяжелыми симптомами ОКР.

Критикующие члены семьи часто считают, что вы в большей степени контролируете свои навязчивые мысли и компульсии, чем вы сами. Они могут верить, что вы могли бы остановить ОКР, если бы старались изо всех сил. Это может привести к тому, что они будут более негативно относиться к тому, что вы обращаетесь за лечением.

Также часто члены семьи приспосабливаются к симптомам ОКР, например участвуют в компульсиях или изменяют семейный распорядок. Они могут делать это, чтобы уменьшить ваш стресс или свою собственную тревогу. Однако высокий уровень приспособления может усилить семейный стресс.

Члены семьи, которые много приспосабливаются, могут думать, что экспозиционная терапия будет слишком трудной для вас. Высокий уровень стресса может также побудить их поощрять вас к лечению.

Критическое и аккомодационное поведение, которое демонстрируют члены семьи, хотя зачастую и с благими намерениями, может подпитывать ОКР и создавать опасения по поводу лечения.

Если вы решите подключить семью к лечению, важно решить проблему такого поведения и беспокойства по поводу лечения на ранних этапах. Это может создать более благоприятную обстановку и повысить успешность лечения.

Что, если ОКР не лечить?

Вот краткое описание того, что может произойти, если ОКР не лечить:

• Симптомы часто ухудшаются со временем. Страхи могут распространяться на новые темы, а ритуалы занимать все больше и больше времени.
• Качество жизни и функционирование продолжают ухудшаться, поскольку ОКР начинает влиять на работу, учебу, отношения и психическое/физическое здоровье.
• У значительного меньшинства страдающих ОКР развивается глубокая депрессия или суицидальные мысли из-за дистресса, вызванного неконтролируемым ОКР.
• Особенно для молодых людей отсутствие лечения ОКР может привести к серьезным нарушениям в развитии и образовании.
• Физическое здоровье также может пострадать, если ритуалы включают в себя такие вещи, как чрезмерная уборка/мытье рук.
• Иногда возникает сильная зависимость от алкоголя или других наркотиков, чтобы заглушить тревогу, вызванную ОКР.
• ОКР часто сочетается с другими психическими заболеваниями, такими как расстройства пищевого поведения или дисморфическое расстройство тела, которые могут возникнуть или усугубиться без лечения ОКР.

Источник статьи: https://www.simplypsychology.org/ocd-treatment.html
Наш телеграм-канал: https://t.me/psypedia_org