Автор Владимир Ивашков — врач-онколог, лимфолог, пластический и реконструктивный хирург. С разрешения издательства «Альпина» публикуем фрагмент главы «Доктор, у меня проблемы, или Все про болезни груди».
Я активно веду социальные сети и каждый день получаю десятки сообщений от женщин, которые нашли у себя в груди нечто настораживающее. Нужно ли говорить, что ни один врач не сможет поставить диагноз по СМС?
Единственно правильное, что вы можете сделать для себя и своего здоровья при появлении тревожных симптомов, — дойти до специалиста. Однако бегать к врачу по каждой мелочи в наших широтах не принято, так пусть эта глава поможет лучше ориентироваться в тревожных симптомах.
Давайте сразу разделим любые проблемы в груди на опасные и не очень. Любые уплотнения в груди, внезапное изменение формы груди и соска, кровянистые выделения — это тревожно и требует немедленной консультации врача. А вот сыпь, болезненные ощущения, покалывания с большой долей вероятности не являются чем-то жизнеугрожающим. Это не значит, что показывать их врачу не нужно, но прием точно не должен быть экстренным.
Интересное по теме
Большая грудь как симптом бесплодия: личный опыт одной мамы
Уплотнение
Любые новые неровности, бугорки, шишки, шарики и другие геометрические фигуры мы, врачи, называем опухолью или новообразованием. Опухоль не равно рак: она может быть злокачественной (то есть онкологией), но чаще бывает доброкачественной (киста, фиброма, фиброаденома и т. д.).
О различных видах опухолей мы поговорим в этой и следующей главах.
На ощупь злокачественное новообразование принципиально ничем не отличается от доброкачественного. Поэтому ни один врач, хоть трижды гений, при простом осмотре небольшого уплотнения в груди не скажет на сто процентов, с чем имеет дело. Понять характер уплотнения на глаз невозможно (повторяю: НЕВОЗМОЖНО!).
Иногда неровность груди может быть нормой. Например, верхняя зона возле подмышечной впадины или область вокруг ареолы на ощупь более плотная. Часто «комки» в груди женщины нащупывают у себя во время лактации — как правило, это увеличенные дольки молочной железы, то есть обычное явление.
Что действительно должно насторожить — это внезапное появление уплотнения. Второй звоночек — оно не исчезает ни за неделю, ни за месяц. Я бы рекомендовал любое уплотнение, пусть даже это окажется увеличенная долька в груди кормящей женщины, показать врачу. Лучше перестраховаться. Я бы не был настолько категоричен, если бы речь не шла о причине смертности номер один для женщин в мире.
Именно злокачественные новообразования молочной железы уносят больше всего жизней женщин работоспособного возраста.
Но что обычно делают люди, если в груди у них появляется что-то новенькое? Лезут в интернет и пытаются найти решение проблемы. Причем из двух вариантов пациент всегда выберет наиболее благоприятный для себя. Если в одной статье идет речь о злокачественных опухолях молочной железы, а в другой сказано, что большинство образований молочной железы доброкачественные, человек сделает выбор в пользу хорошего сценария. «Подождать, посмотреть, не спешить к врачу» — пусть, мол, организм сам справится с проблемой.
Следующий уровень погружения — медицинские форумы, где можно задать вопрос врачу и сразу получить ответ (а еще лучше — лечение).
Если доктор лихо ставит вам диагноз на основании вашего эмоционального описания или фото — насторожитесь. Напомню, что злокачественные новообразования при пальпации ощущаются абсолютно так же, как доброкачественные. Или, что тоже важно, могут не пальпироваться, так как находятся глубоко в структуре молочной железы.
Поэтому я категорически настаиваю на том, что любые подозрения должны быть проверены с помощью маммографии или УЗИ.
В моей практике были случаи, когда во время эстетической операции, то есть буквально смотря на ткани груди изнутри, я брал биопсию визуально подозрительных участков, которые даже на УЗИ выглядели нормально. И после операции гистологи подтверждали догадку о том, что у пациентки злокачественное образование.
Итак, после очного осмотра любое уплотнение должно быть исследовано на УЗИ или маммографии. В некоторых случаях далее может потребоваться биопсия новообразования. В этой главе я подробно расскажу, для кого такое исследование будет более информативным. Как правило, если нет подозрений на злокачественность, обследование нужно повторить спустя три–шесть месяцев, чтобы оценить развитие опухоли в динамике.
Уплотнение в груди чаще всего оказывается доброкачественным новообразованием. Это может быть:
- киста;
- фиброаденома;
- внутрипротоковая папиллома;
- мастит;
- мастопатия;
- липома;
- гематома.
Список большой, но далеко не полный. О каждом из этих состояний мы поговорим позже, а глобально картина такая. Доброкачественные опухоли имеют четкий контур и в некоторых случаях — капсулу. Важным является минимальный кровоток внутри опухоли. Они не прорастают в соседние ткани, а только «раздвигают» их, что ваш врач увидит во время исследования.
Есть три наиболее распространенных критерия, по которым женщины пытаются определить характер новообразования. И все они совершенно несостоятельные.
Доброкачественные опухоли растут очень медленно, месяцами, а то и годами.
Это не совсем так. Скорость роста зависит от скорости деления клеток. Конечно, большинство злокачественных тканей делится значительно быстрее нормальных, но некоторые доброкачественные опухоли не сильно отстают.
Доброкачественные опухоли подвижные и более мягкие на ощупь.
Не верьте: плотность и подвижность — крайне ненадежные критерии. Чтобы стать экспертом в подвижности, нужно пощупать не одну тысячу образований, и не факт, что этот опыт будет иметь диагностический смысл. Заблуждаться могут даже опытные маммологи.
Доброкачественные опухоли болят, а рак не болит.
Да, конечно, сам по себе рак до определенного момента не болит, но неприятные ощущения зависят исключительно от того, давит опухоль на нервные окончания или нет. Если новообразование расположено близко к соску, где много рецепторов и высокая чувствительность, то, скорее всего, оно будет болеть. Если уплотнение находится глубоко в железистой ткани, в которой концентрация нервных окончаний низкая, то она не будет болеть до момента, пока не станет больше и не дотянется наконец до болевого центра.
Давайте еще раз: не существует внешних признаков, по которым можно понять — зло в груди или добро. Идите к врачу.
Если возникнет подозрение на злокачественный процесс, в главе шесть в разделе «У меня нашли уплотнение. Это рак?» вы найдете пошаговую инструкцию со списком обследований, которые необходимы для точной постановки диагноза.
Интересное по теме
Рак груди не болит: что каждая из нас должна знать о самом распространенном женском онкологическом заболевании
Выделения из груди
В большинстве случаев выделения из груди — это норма.
Поскольку основная функция молочных желез сводится к кормлению потомства, в зависимости от гормональных колебаний даже у нерожавших женщин в период фертильности может выступать секрет из сосков — от соломенно-желтого до темно-желтого. Если речь не о кормящей маме, выделения будут микроскопическими, буквально капля другая.
Выделения не повод для беспокойства:
- при сжатии соска;
- во время интимной близости;
- во время лактации и на протяжении нескольких месяцев (а иногда и лет!) после завершения грудного вскармливания.
Условной нормой можно назвать выделения, возникающие вследствие следующих состояний:
- доброкачественные изменения молочной железы (кисты, папилломы и проч.);
- нарушения в работе эндокринной системы;
- абсцессы или инфекционные процессы в молочных железах;
- прием некоторых лекарственных препаратов (гормональные, некоторые препараты от давления, КОК).
Но причиной выделений может быть и рак. Этот симптом характерен для протокового рака и рака Педжета (рак соска). Если речь об онкологии, цвет выделений чаще кровянистый и жидкости будет больше, чем несколько капель.
Но давайте сразу развеем миф, что при онкологии груди обязательно должны быть выделения из соска, — это не так.
Чаще бывает наоборот — при злокачественной опухоли выделений из соска, как правило, нет. Еще одна ремарка: даже самые настораживающие кровянистые выделения из груди не всегда означают рак. Иногда они возникают во время беременности — это связано с повышенным метаболизмом в молочной железе. А также могут быть симптомом доброкачественного образования — внутрипротоковой папилломы.
При выделениях из молочной железы в первую очередь делают маммографию или УЗИ, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие опухоли. При наличии новообразования будет выполнена тонкоигольная биопсия.
Также может потребоваться исследование протоков молочной железы — дуктография, когда контраст вводится непосредственно в сосок. Сами подозрительные выделения из груди врач нанесет на предметное стекло для анализа под микроскопом — это исследование называется «цитология».
Интересное по теме
«Будьте эгоистичными, потратьте минуту и проверьте свое здоровье»: женщина, умирающая от рака, записала обращение ко всем родителям
Боли в молочной железе
Есть крупное исследование, охватившее более десяти тысяч женщин, которое говорит, что нет никакой связи между болью в молочной железе и раком, а около 70 процентов женщин в возрасте от 18 до 55 лет хоть раз испытывали болезненные ощущения в груди. И они далеко не всегда требуют медикаментозного и уж тем более хирургического лечения.
Например, боль в молочной железе может возникать в последнюю неделю менструального цикла, когда меняется уровень гормонов в крови, ткани расширяются, отекают и болят. Женщины, наблюдающие у себя этот симптом годами, вряд ли его с чем-то перепутают.
Разумеется, есть и другие причины неприятных ощущений в молочной железе:
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- дисбаланс жирных кислот в тканях молочных желез;
- прием лекарственных препаратов, в том числе гормональных или некоторых антидепрессантов;
- инфекции;
- травмы и хирургическое вмешательство;
- остеохондроз и другие заболевания позвоночника.
Однажды ко мне на прием попала пациентка с интересными симптомами. Перед началом цикла у нее начинала болеть грудь, но только с одной стороны. Делаем УЗИ — никаких отклонений. Но, общаясь с женщиной, я понимаю, что ей нужны какие-то медицинские рекомендации.
Да простят меня доказательные врачи, но есть пациенты, которых просто невозможно порадовать словами: «У вас все хорошо, делать ничего не нужно». Быстро прикинув варианты: препараты-пустышки или массаж — выбираю второе. Лучше всего, говорю, если грудь будет массировать муж, минимум пять раз в неделю.
Через полгода мы встретились с ней на контрольном УЗИ. Счастливая, довольная женщина. УЗИ опять было идеальным, самочувствие тоже, а вот прошла боль или нет, мы с мужем никогда не узнаем.
Изменение формы молочной железы и соска
Молочные железы асимметричны у абсолютного большинства женщин — это норма. Как правило, левая грудь больше правой, и эта разница может достигать 20 процентов.
Но если асимметрия проявилась внезапно, речь может идти про:
- нарушения гормонального фона;
- беременность и кормление грудью (особенно продолжительное кормление — более двух лет);
- воспаление груди (мастит);
- злокачественные и доброкачественные новообразования в молочных железах;
- лимфатический отек;
- искривление позвоночника;
- травмы.
В моей практике была пациентка с лимфостазом — отеком груди. У женщины нарушился отток лимфы от молочной железы, и вся жидкость, которая должна свободно циркулировать в теле, начала скапливаться в одной молочной железе. В результате эта грудь стала в три (!) раза больше здоровой. И продолжала расти.
Самое интересное, что в первое время сама женщина не придавала изменению форм большого значения. Но однажды в театре она встретилась с не самой деликатной гардеробщицей, которая в лоб спросила, что это у зрительницы. Осознание, что другие люди замечают ее проблему и, более того, позволяют себе комментировать ее внешность, настолько шокировало героиню истории, что наслаждаться искусством она уже не могла. Чужая бестактность дала мощный толчок к поискам причин заболевания и врача, который возьмется проблему лечить.
Чтобы найти причину внезапной асимметрии груди, как всегда, нужно сделать УЗИ молочных желез или маммографию.
Еще один тревожный симптом, связанный с изменением формы груди, — это втяжение соска или какой-то области на молочной железе. Напомню, мы говорим не о врожденной особенности строения груди, а о внезапно возникшем симптоме.
Зачастую так проявляют себя именно опухоли, поэтому врач в первую очередь проведет инструментальную диагностику, чтобы исключить злокачественное новообразование.
Также причиной втяжения соска может быть:
- киста;
- мастит;
- внутрипротоковые изменения, сопровождающиеся папиллярными разрастаниями, цистаденопапилломами, галактоцеле и проч.;
- жировой некроз — повреждение участка жировой ткани.
Адекватное лечение, даже если речь про злокачественную опухоль, скорее всего, вернет сосок в прежнее состояние.
Смотрю и не вижу
Человеку крайне сложно отмечать изменения в симметрии каких-то частей своего тела, так как чаще всего они происходят очень медленно и мы просто привыкаем к появившейся разнице в объемах. Например, люди чаще всего не видят разницу в объеме рук до двух сантиметров, а в ногах — до четырех сантиметров! Для тех, у кого есть избыточный вес, эти цифры в несколько раз больше.
Гематома
«Доктор, собака стукнула меня в грудь, и образовалась шишка. Держится уже шесть месяцев», — я на самом деле регулярно слышу что-то подобное на приеме и не могу понять, зачем было откладывать визит к врачу так долго.
При травме молочной железы внутри тканей лопается кровеносный сосуд, образуется полость с кровью — гематома. В тканях нарушается кровообращение, возможно развитие инфекции. Что делать? Показаться специалисту: он назначит УЗИ молочных желез, а при необходимости — опорожнение гематомы шприцем.
Интересное по теме
Собака прыгнула на живот беременной женщины! Это опасно? Отвечает гинекологиня
Пятна, сыпь, язвы
C этими симптомами в первую очередь нужно обращаться не к маммологу, а к дерматологу, аллергологу, иммунологу или инфекционисту: все-таки кожа — это отдельный орган (да, вы не ослышались, кожу медики считают отдельным органом, причем самым большим по площади). Но кожные проявления могут говорить и о различных вариантах онкологии, например о раке Педжета или злокачественных образованиях кожи — привет любителям позагорать топлес!
В любом случае без консультации специалиста дело лучше не оставлять.
Один из моих пациентов буквально лишился половины лица, потому что в течение года лечил фурункул, который в действительности оказался плоскоклеточным раком кожи. Выглядела опухоль как прыщ на носу, с одним только отличием — он никак не проходил. Мужчина год ходил по врачам, пробовал различные варианты терапии, пока однажды хирург не догадался заглянуть пациенту непосредственно в нос. Оказалось, что рак буквально уничтожил кости носа, а гистология подтвердила четвертую стадию.
Увеличение подмышечных лимфоузлов
Мы уже говорили о том, что лимфатические узлы в нашем организме — это своего рода очистительные станции. Они фильтруют лимфу от всех примесей, инфекций, продуктов обмена веществ клеток и т. д. Именно поэтому при любых болезнях нагрузка на лимфатические узлы увеличивается — им нужно выводить из организма больше продуктов. Сильнее нагрузка — больше размер лимфоузла.
Если открыть интернет-поисковик и написать запрос «увеличенные лимфоузлы причина», то мы попадем в самое пекло любителей самодиагностики и медицинского мракобесия. Что уж там, диапазон причин у такого симптома очень широк: от простуды до ВИЧ. Поэтому не занимайтесь самодиагностикой и начните с визита к терапевту. Если проблема с лимфоузлами, это будет специалист первого выбора.
Если терапевт рекомендует консультацию маммолога, речь может идти о следующих заболеваниях:
- доброкачественные опухоли: кисты, фиброаденомы, мастопатия и т. д.;
- инфекционные заболевания: мастит, воспаленная киста;
- злокачественные опухоли в самой молочной железе;
- метастазы других опухолей, например меланомы кожи руки.
При раке молочной железы чаще всего лимфоузлы увеличиваются в размере уже при метастатическом процессе. В этом случае на УЗИ будут видны новообразования.
Как-то ко мне записалась пациентка, которая самостоятельно диагностировала у себя рак по увеличенным лимфоузлам. Она плакала и просила принять ее немедленно, было видно, что женщине по-настоящему страшно. Оказалось, что у нее разорвался грудной имплант и силикон попал в лимфатическую систему, полностью заблокировав лимфоузлы. Вопреки распространенному убеждению, импланты рвутся не от физического воздействия на них, а из-за капсулы и трения. Об этом будем говорить в главе семь, разделе «Капсулярная контрактура». Нам понадобилось несколько операций, чтобы удалить лимфатические узлы с гелем. Случай, к слову, не редкий.
У другой пациентки лимфоузлы воспалились из-за татуировки — пигмент по лимфатической системе мигрировал в подмышку, вызвав отек. На операции все лимфоузлы в подмышечной ямке представляли бурую массу (на руке была набита черно-зеленая змея, которая обвивала руку и языком тянулась к подмышке). Любая татуировка со временем бледнеет, становится не такой яркой. Как думаете, почему? Попавший под кожу пигмент не нравится нашим иммунным клеткам — макрофагам. Медленно и упорно они стараются сделать уборку там, где их творческая хозяйка решила добавить красок. После того как макрофаг откусывает фрагмент краски, он отправляет его на утилизацию в ближайший лимфоузел, где по сценарию с ним должны разобраться лимфоциты. Но лимфоциты ничего особо опасного в пигменте не находят, да и переварить его им не по зубам. Постепенно лимфоузел накапливает столько краски, что полностью забивается и выходит из строя. Потом — следующий, и так далее по цепочке.
Поэтому даже не пытайтесь задать мне вопрос, как лечить увеличенные лимфоузлы дома самостоятельно. Лимфоузлы не увеличиваются просто так — это всегда реакция на какую-то проблему в организме. Вместо того чтобы возвращать размер лимфоузлов в норму при помощи сомнительных примочек, лучше вместе с врачом займитесь поиском первопричины.
Битва с демоном: 7 знаменитостей, у которых обнаружили рак груди Пощупай, сожми, погладь: посетителям музея разрешили трогать картины, чтобы больше узнать о раке груди «Мне сказали, что это геморрой, а оказалось, это рак прямой кишки»: 10 историй женщин, чьи жалобы не восприняли всерьезЕще почитать по теме