Уже в начале пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 появились данные о характерных клинических проявлениях дорсалгии у пациентов с COVID-19, как в острую фазу заболевания, так и в постковидный период. Дорсалгия - это боль неспецифического характера, ощущаемая в различных частях спины. Для COVID-19 наиболее характерны боли в нижней части спины, т.е. в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, однако она может локализоваться и в грудном и в шейном отделе.
Частота развития боли в спине у пациентов с COVID-19 по мнению разных статистических обзоров варьирует в пределах от 38% до 75%. Боль в спине ассоциированная с COVID-19 может появляться, как в острый период заболевания, так и уже в постковидный период (обычно в пределах до 6 месяцев после острой фазы). Например, согласно данным в Италии в острую фазу COVID-19 боль в спине отмечали 44% пациентов, в течение 6 мес. после боль спине была выявлена у 25% из числа переболевших коронавирусом.
Известно, что миалгия (мышечная боль) весьма характерное явление любого инфекционного процесса и связана, как правило с интоксикационным синдромом, усиленным потоотделением и дизэлектролитными явлениями на фоне повышения температуры тела. Такие варианты мышечной боли, развиваются на пике повышения температуры и регрессируют по мере выздоровления. В связи с этим патогенез боли в спине при коронавирусной инфекции представляется более сложным, а соответственно и подходы к его лечению более трудоемки. Среди причин боли в спине в острую фазу COVID-19 выделяют, в первую очередь, сложные механизмы системного воспаления, прямую вирусную токсичность, гиперкоагуляцию, микрососудистое повреждение, протеолиз мышечных клеток, аутоиммунную агрессию организма через цитокины и т.д. Лечение боли в спине при новой коронавирусной инфекиции COVID-19 в острую фазу, как правило симптоматическое, предполагает использование в качестве обезболивающих препаратов лекарства из группы нестероидных противовоспалительных с довольно высокой эффективностью.
Более сложным вопросом является патогенез, диагностика и лечение бои в спине при развитии постковидного синдрома. Постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome или «LongCovid») определяется стойкими клиническими признаками и симптомами, которые появляются во время COVID-19 или после перенесенной инфекции COVID-19, сохраняются более 12 нед. и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом. При этом постковидный синдром может возникнуть вне зависимости от того, в какой форме протекал COVID-19 у пациента: скрытой, легкой, средней, тяжелой или критической. Однако по собственным наблюдениям, а также, по мнению некоторых авторов, чаще постковидный синдром развивается у лиц переболевших легкой формой COVID-19, но с довольно стойкими нарушениями обоняния.
Основных механизмов формирования боли в спине в постковидный период два: 1. Активность интерлейкинов, в частности IL-1β и IL-6 могут индуцировать активность мышечных фибробластов, приводя к фиброзу мышечной ткани со снижением мышечной силы и повышенной восприимчивостью к любым травмам и даже нетравматическим воздействиям (например, привычные статические нагрузки); 2. Спровоцированная нейровоспалением дисфункция ствола головного мозга, которая определяется способностью SARS-CoV-2 проникать в различные структуры центральной нервной системы, отвечающие за работу антиноцицептивной системы. Антиноцицептивная система - это собственная обезболивающая система организма, осуществляющая сложный контроль за порогами болевой восприимчивости. Как правило, оба эти механизма участвуют в формировании боли в спине после COVID-19 одновременно.
Таким образом, наиболее типичной болью в спине ассоциированной с COVID-19 является фибромиалгия, имеющая аналогичные механизмы развития с точки зрения патофизиологии. Термин фибромиалгия происходит от fibra - «волокно», myo - «мышца», algos - «боль». Фибромиалгия или миофасциальная триггерная патология является комплексным расстройством с распространенной хронической мышечно-скелетной болью для которой характерно наличие на теле болезненных участков, так называемых «болевых точек» (триггерных точек или tender points) определяемых при мануальном мышечном тестировании и пальпации.
Разумеется любой пациент с подозрением на боль в спине ассоциированную с COVID-19 требует тщательного обследования для исключения конкурентных причин болевого синдрома. Спектр диагностики, как правило включает лабораторные исследования в рамках скрининга ревматологической патологии (например, с-реактивный белок, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, HLAB27 и т.д.), магнитно-резонансную томографию, рентгенологические методы исследований, электронейромиографию и т.д.
При отсутствие очевидных конкурентных причин для боли в спине по данным комплексного обследования мы можем рассматривать болевой синдром в рамках постковидного синдрома. В отличие от боли в спине в острую фазу COVID-19, в данной ситуации нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, уже неэффективны. Приоритет в лечении в постковидный период имеют методы немедикаментозного (реабилитационного) воздействия, а в случае если продолжительность боли в спине составляет несколько месяцев и обладает явными признаками фибромиалгии необходимо принимать решение о добавлении к терапии психотропных препаратов (антидепрессантов и т.п.).
Среди методов немедикаментозного воздействия при боли в спине ассоциированной с COVID-19 наиболее эффективны современные технологии преформированных физических факторов:
- TECAR-терапия или Transfert Electrical Capacitive And Resistive («Емкостная и резистивная передача энергии») современная технология контактной диатермии в основе которой передача высокочастотной электромагнитной энергии с достижением контролируемого и направленного прогревания тканей организма. Подробнее о TECAR-терапии>
- HIMALAS-терапия (Hight-intensity magneto laser stimulation) — современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy). Подробнее о HIMALAS-терапии>
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (фокусированная или слабофокусированная). Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (англ. Extracorporeal shockwave therapy, ESWT) — метод лечения с использованием акустических (ударных) волн. Ударные волны (УВ) по своей природе являются акустическими в спектре инфразвука, имеют частоту ниже воспринимаемой человеческим ухом (ниже 16 - 25 Гц). УВ кардинально отличаются от звуковых волн других источников более высокими амплитудами энергии и малой длительностью импульса. Действие так называемых УВ в современных аппаратах ударно-волновой терапии основано на эффекте кавитации, развивающийся на границе раздела сред. Акустическое сопротивление жидкостных сред и мягких тканей почти равное и значительно меньше акустического сопротивления костной ткани. Вследствие этого УВ не задерживаясь распространяются в мягких тканях, не повреждая их и оказывают непосредственное воздействие на костную и хрящевую ткани, кальцификаты, оссификаты и другие акустически плотные образования. Подробнее о ударно-волновой терапии>
- Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — современная неинвазивная методика, позволяющая напрямую стимулировать нейроны коры головного мозга. Подробнее о транскраниальной магнитной стимуляции>
Все вышеперечисленные процедуры сочетаемы между собой и обладают потенцирующим эффектом. Кроме того, важно применять в лечение боли в спине при COVID-19 различные методики лечебной физкультуры, особенно на основе нейромышечной активации, мануальные техники, рефлексотерапию, кинезиологическое тейпирование, психотерапевтические методики (например, нейромышечную релаксацию по Джекобсону).
Благодарим за участие в подготовке статьи специалистов неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ, а также экспертов Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА)