На сегодняшний день «Золотым стандартом» лечения геморроя является метод геморроидэктомии «снаружи внутрь» предложенный в 1937 году E. Milligan и C. Morgan. Метод является простым, эффективным и имеет всего два основных недостатка- выраженный болевой синдром и длительное заживление послеоперационных ран, а соответственно и длительный период реабилитации. Указанные недостатки не позволяют пациенту в короткие сроки вернуться к привычной жизни. В связи с этим разработано множество модификаций геморроидэктомии, которые предполагают более быстрое заживление послеоперационных ран и менее выраженный болевой синдром. Но после исследований и сравнений результатов предлагаемых методик с классической геморроидэктомией, практически никогда не было выявлено значительных преимуществ. В связи с этим авторы исследований делали и делают выводы, что раз преимуществ в выборе методики не выявляется, то выбор метода иссечения геморроидальных узлов зависит от личного опыта и предпочтений хирурга.
Важный шаг в понимании патофизиологии геморроя сделали F. Stelzner и его соавторы (1962). Они опубликовали работу, в которой указали на наличие в подслизистом слое дистальной части прямой кишки, кровоснабжаемой верхней прямокишечной артерией, кавернозной ткани, которая богата артериовенозными анастомозами. Стоит отметить, что ранее, в 1912 году Российский ученый А.В. Старков описывал «озерки», связанные с бассейном верхней прямокишечной артерии. На основе описанной концепции, K. Morinaga, K. Hasuda, T. Ikeda в 1995 году предложили принципиально новый и отличный от всех других метод лечения геморроя. Их метод был основан на допплер-контролируемой перевязке терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, что устраняло патологически усиленный приток крови к геморроидальным сплетениям. Метод получил название DHAL (Doppler hemorrhoidal artery ligation), THD (Transanal hemorrhoidal dearterization) или HAL (Hemorrhoidal artery ligation). В России внедрение методики дезартеризации геморроидальных узлов впервые осуществили специалисты Государственного научного центра колопроктологии РФ, которые сообщили о лечении 102 пациентов в стационарных условиях в 2000-2002 годах. Согласно полученным данным, метод был эффективным у 82,6 % пациентов. Высказывалось предположение о возможности выполнения операции в амбулаторных условиях.
S. Arnold et al. (2004) было выявлено, что выполнение только лишь лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии у пациентов III-IV стадий внутреннего геморроя приводит к уменьшению геморроидальных узлов. При этом остаточный пролапс наблюдается у 8-50 % пациентов. В 2008 году M. Scheyer была предложена методика по выполнению мукопексии. Она позволила эффективно выполнять операцию у больных III-IV стадиями геморроя с выраженной дистрофией поддерживающего аппарата внутреннего геморроидального сплетения. Новый этап операции получил название ректо-анальная реконструкция (RAR), операция стала называться HAL-RAR.
Выполнение операции HAL-RAR в амбулаторных условиях возможно пациентам только с классами ASA I и II. Выполнение пациентам ASA III и более возможно только в стационаре с налаженной реаниматологической службой.
Классификация терапевтического статуса по системе ASA (2014 год)
Система классификации физического статуса, разработанная Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA), представляет собой метод оценки риска перед проведением операции. В 2014 году были выделены следующие классы:
ASA I: Полностью здоровый пациент. Эта категория включает в себя пациентов без каких-либо заболеваний и с хорошим общим здоровьем.
ASA II: Пациент с системным заболеванием умеренной тяжести. К этому классу относятся пациенты с такими состояниями, как:
- Контролируемая гипертензия.
- Сахарный диабет без системных эффектов.
- Табакокурение без хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
- Ожирение 1 степени.
- Возраст менее 1 года и более 70 лет.
- Беременность.
ASA III: Пациент с тяжелым, но компенсированным заболеванием. Включает в себя такие состояния, как:
- Стабильная стенокардия.
- Контролируемая застойная сердечная недостаточность.
- Перенесенный инфаркт миокарда.
- Плохо контролируемая гипертензия.
- Ожирение II степени.
- Бронхиальная астма с периодическими спазмами.
- Хроническая почечная недостаточность.
ASA IV: Пациент с тяжелым некомпенсированным заболеванием, которое представляет постоянную угрозу для его жизни.
Сюда входят:
- Нестабильная стенокардия.
- Прогрессирующая ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких).
- Застойная сердечная недостаточность.
- Почечно-печеночная недостаточность.
ASA V: Пациент в критическом состоянии, смерть которого ожидается в течение 24 часов независимо от проведения хирургического вмешательства.
ASA VI: Пациент, у которого выявлена смерть мозга, выступающий в роли донора органов.
Дополнительно, добавление буквы «Е» к классификации (например, ASA II E) обозначает неотложность хирургического вмешательства. "E" означает "Emergency".🚑
На сегодняшний день для выполнения трансанальной дезартеризации доступно несколько аппаратов. На территории Российской Федерации наиболее распространены два варианта: A.M.I. HAL-Doppler 2 (Австрия) и Ангиодин-Прокто (Россия). Оба аппарата имеют аналогичный комплект и состоят из электронного блока, который соединен с одноразовым проктоскопом в который встроен допплер-датчик. Как раз благодаря последнему проводится поиск терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. При нахождении датчика в проекции артерии на дисплее появляется визуальное изображение, а из динамика поступает звуковой сигнал. После этого проводится ее прошивание и лигирование.
Кроме допплер-датчика проктоскопы всех аппаратов имеют в своей конструкции окно для выполнения мукопексии слизистой (RAR).
Мобильный вариант AMI HAL-Doppler (Австрия) получил название HAL-Doppler Trilogy и представляет собой автономный аппарат, работающий от аккумуляторов и имеющий полную функциональность стационарного аппарата. Аппарат не имеет встроенного динамика, но посредством Bluetooth подключается внешний. Для выполнения операции применяется атравматический рассасывающийся шовный материал с длиной иглы 26-27 мм и кривизной 5/8 круга. Нить (Викрил, Полисорб или другие) должна быть диаметром 0,33 мм (USP-2/0).
Техника операции
Для выполнения операции пациент принимает положение для литотомии. Операция HAL-RAR состоит из двух этапов. На этапе HAL (Hemorrhoidal Artery Ligation), устраняется гемодинамический фактор развития геморроя за счет перевязки терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, обескровливания и, как следствие, уменьшения в объеме внутренних геморроидальных узлов. Этап RAR (Recto Anal Repair), устраняет мышечно-дистрофический фактор развития геморроя. Он предусматривает реконструкцию анального канала, восстановление нормального анатомического положения геморроидальных сплетений.
Перианальная область и анальный канал обрабатывают местными антисептиками («Бетадин», «Октидерм»). Анальный канал смазываются гелем для ультразвукового исследования. После этого проктоскоп вводится в анальный канал. Допплер-датчик вращая приводят на 12 часов и затем вращением по часовой стрелке начинают поиск терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. При получении звукового сигнала из динамика и визуального на дисплее, в специальном окне проктоскопа для лигирования производится прошивание артерии восьмиобразным швом и последующим завязывание 3-х узлов. При правильном лигировании артерии звуковой и визуальный сигнал пропадают. После контроля на гемостаз переходят к поиску следующей артерии. Основные артерии располагаются типично, на 3, 5, 7, 9, 11 часах.
Выполнение только лишь лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии у пациентов III-IV стадий внутреннего геморроя приводит к уменьшению геморроидальных узлов. При этом остаточный пролапс остается у 8-50 % пациентов.
Этап ректо-анальной реконструкции (RAR), направленный на устранение мышечно-дистрофического фактора развития геморроя и восстановление нормального анатомического строения дистального отдела прямой кишки делает операцию более агрессивной и требует более внимательного подхода к анестезии. Для выполнения этого этапа в устройстве проктоскопа предусмотрено специальное окно, которое позволяет частично открыть его и провести манипуляции на стенке прямой кишки.
Метод ректо-анальной реконструкции по методике M. Scheyer проводится следующим образом:
- Для создания точки, к которой будет производиться подтягивание геморроидального узла, накладывается «якорный» восьмиобразный шов до мышечной оболочки и на 6-7 см проксимальнее зубчатой линии.
- В 3-6 стежков через весь геморроидальный узел накладывается непрерывный обвивной шов на всю длину внутреннего геморроидального узла с интервалом 8-10 мм. Последний стежок должен располагаться не менее чем на 5 мм проксимальнее «зубчатой линии»
- Игла срезается, свободные концы нити связываются между собой и завязываются на 3 узла при помощи палочки Виноградова.
Таким образом происходит стягивание и перемещение пролабирующего геморроидального узла в его нормальное анатомическое положение.
Послеоперационный период
Для минимизации вероятности осложнений, необходимо соблюдение следующих рекомендаций:
- в течение 5 дней профилактический прием антибактериальных препаратов (Метронидазол 3 раза в день по 1 таблетке 5 дней);
- ограничение физических нагрузок на 4 недели до 5 кг
- для поддержания мягкой консистенции рекомендована диета с увеличенным содержанием клетчатки;
- для поддержания консистенции стула возможен прием вазелинового масла или аналогов по 1 столовой ложке на ночь;
- необходим прием флеботропных препаратов (Детралекс 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 30 дней);
- необходимо применение свечей с флеботропным, венотонизирующим действием (Прокто-Гливенол по 1 свече 1 раз в день 10 дней).
Осложнения
После проведения трансанальной дезартеризации осложнения возникают не часто, по разным данным менее чем в 9 % случаев. По данным Брехова Е.И. и соавторов (2014 год), они возникают с частотой 7,38 %. Среди них выделяют кровотечение (2,46 %) и лихорадку (4,92 %)
Результаты
Учитывая литературные данные, трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов в амбулаторной практике является эффективным и безопасным методом лечения II и III стадий геморроя.
По данным Е.А. Загрядского (2013), после проведения 452 операций HAL-RAR выявлено, что чем выше стадия геморроя, тем хуже прогноз после операции. Так у пациентов со II стадией после операции в течение 2-х лет симптомы заболевания отсутствовали у 88,5 %, через 5 лет этот показатель снизился до 86,5 %. У пациентов с III стадией показатели были ниже и составляли через 2 года 85 % и через 5 лет 78,3 %. Данные результаты показывают, что дезартеризация геморроидальных узлов максимально эффективна на начальных стадиях геморроя, в связи с тем что на этих стадиях отсутствует выраженная дистрофия фиброзно-мышечного каркаса прямой кишки, а основной гемодинамический фактор устраняется во время нее.
Заключение
Дезартеризация геморроидальных узлов представляет собой один из наиболее адекватных и современных методов лечения геморроя. Этот метод основывается на принципе прерывания кровоснабжения геморроидальных узлов, что позволяет напрямую воздействовать на причину возникновения заболевания, снижая тем самым его симптоматику и улучшая качество жизни пациентов. Однако важно отметить, что при дезартеризации геморроидальные узлы не удаляются, что сохраняет риск их реканализации (возобновления кровотока) и, как следствие, возможность рецидива геморроя в будущем.
Следует учитывать этот факт при выборе метода лечения, а также необходимость регулярного наблюдения и возможных дополнительных процедур для поддержания долгосрочного эффекта лечения.
Я приглашаю вас подписаться на мой канал в Дзен, где я делюсь своим мнением, последними новостями и достижениями в области проктологии.
Ваши лайки и комментарии вдохновляют меня на новые открытия и помогают другим людям найти полезную информацию. Спасибо, что уделяете время уходу за своим здоровьем и поддерживаете мою работу.
🙏 Берегите себя и свое здоровье! 🙏