Применение лазера в лечении геморроя является одним из перспективных направлений. Процедура малотравматична, имеет низкий интра- и послеоперационный болевой синдром, может быть выполнена амбулаторно, что в современном обществе является немаловажным фактом.
Принцип лазерного воздействия на биологическую ткань основан на локальном повышении ее температуры. За счет этого возникает основной используемый эффект лазерного воздействия - вапоризация. Она наблюдается при повышении температуры ткани выше 100 °C. В связи этим происходит переход тканевой жидкости в газообразное состояние, денатурация белка, обезвоживание и разрушение ткани. При повышении температуры ткани выше 150 °C наступает следующий эффект лазерного воздействия - карбонизация. Он заключается в том, что при улетучивании органического субстрата в виде неорганических частиц (дыма), образуется дефект ткани. Среди преимуществ метода можно выделить следующие: зона термических повреждений стерильна и минимальна, не более 0,15 мм, коагуляция крови и лимфы в просвете мелких сосудов диаметром 0,3-0,5 мм обеспечивает гемо- и лимфостаз, что полностью исключает возможность кровотечения из раны и развития застойных отёков окружающих тканей.
На сегодняшний день существует большое количество различных медицинских лазерных систем. По типу активной среды они подразделяются на диодные (полупроводниковые), гольмиевые, тулиевые, углекислотные лазерные системы и другие. При воздействии на нее электрическим током генерируются электромагнитные волны. В дальнейшем эти волны многократно усиливаются и выходят из генератора. По подключенному оптоволоконному световоду они доставляются к месту воздействия.
Также существует два вида световодов для доставки лазерного луча к месту воздействия: торцевой и радиальный. Как видно из иллюстрации и названия, луч лазера выходя из торцевого световода направлен из его торцевой части вперед, а из радиального световода луч направляется в радиальном направлении.
Методики лазерного лечения геморроя
Лазерная геморроидэктомия
В первых публикациях, посвященных применению лазера для лечения геморроя, утверждается о превосходстве методики геморроидэктомии этим методом над операциями с использованием хирургического скальпеля. В 1991 году J.Y. Wang et al. провели анализ результатов геморроидэктомии с использованием Nd-YAG-, CO2-лазеров и сравнили их с традиционной техникой закрытой геморроидэктомией в модификации J.A. Ferguson. Авторы отметили, что потребность в наркотических анальгетиках после операции с использованием лазера возникла только у 11 % пациентов, что достоверно меньше, чем в группе пациентов оперированных с использованием традиционного скальпеля - 56 %. Кроме этого, авторами было зарегистрировано значительное уменьшение послеоперационных осложнений у пациентов при использовании лазера.
В отечественной литературе 1980-х годов сказано о преимуществах геморроидэктомии с использованием CO2-лазера по сравнению с традиционной техникой операции: количество осложнений снижено в 1,5 раза, сокращены сроки стационарного и амбулаторного периодов лечения. Для лучшего гемостаза CO2-лазера О.К. Скобелкиным и соавторами (1996) была разработана оригинальная методика лазерного рассечения тканей после их компрессии с помощью разработанных ими зажимов.
В 2006 году группой Бразильских ученых были опубликованы результаты многоцентрового исследования проводившегося в течение 10 лет, в котором авторы сравнили результаты хирургического лечения пациентов III и IV стадиями внутреннего геморроя при помощи CO2-лазера и традиционной геморроидэктомии [33]. При этом достоверно значимых различий по интенсивности послеоперационного болевого синдрома, времени заживления ран, срокам реабилитации, послеоперационным осложнениям в группах пациентов оперированных по методу Milligan-Morgan с использованием хирургического лазера и без него выявлено не было. Кроме этого, при использовании лазера по стандартной методике, говорить о каких-либо изменениях отдаленных результатов не приходится. Они сравнимы с результатами при применении традиционного инструментария.
Применение хирургического лазера по методике стандартной геморроидэктомии приводит к формированию послеоперационных ран анального канала, что сводит на нет все его преимущества и сталкивает хирургов с проблемами «вторичного натяжения», сужения анального канала, инфицирования и болевого синдрома. В итоге такая тактика лечения не приводит к оптимизации послеоперационного периода, не позволяет кардинально сократить сроки лечения, а также время послеоперационной реабилитации.
Субмукозная лазерная деструкция геморроидальных узлов (Лазерная геморроидопластика или LHP)
Благодаря дальнейшей разработке лазерного инструментария, появилась возможность нивелировать необходимость рассечения слизистой анального канала для удаления геморроидальных узлов.
Был разработан метод субмукозной лазерной деструкции (Laser Hemorrhoidoplasty, LHP), когда коагуляция геморроидальных узлов осуществляется лучем лазера исходящего из оптоволоконного световода, проведенного под слизистой непосредственно к геморроидальному узлу. При этом требуется всего лишь перфорация перианальной кожи для его проведения. Одно из первых сообщений о лазерной деструкции геморроидальных узлов опубликовано в конце 2009 года H. Plapler et al. В этом сообщении подводился итог предыдущему исследованию, в котором были выполнены 350 лазерных геморроидэктомий, а также говорилось об успешном проведении 15 пациентам с хроническим внутренним геморроем II-III стадий субмукозной лазерной деструкции [34]. При контрольном осмотре через 28 суток было выявлено полное заживление и исчезновение клинических признаков геморроя у 9 пациентов (60,4 %), частичное заживление было выявлено у 5 пациентов (33 %) и отсутствие эффекта лечения у 1 пациента (6,6 %). Болевые ощущения, при оценке по десятибалльной аналоговой шкале боли, у пациентов после лазерной интрагеморроидальной деструкции были в 2,11 раза меньше, чем в группе после операции открытой геморроидэктомии.
Показания для субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов ограничены II и III стадиями внутреннего геморроя. При этих стадиях нет выраженного пролапса геморроидальных узлов и нет значительной дистрофии связочного аппарата дистального отдела прямой кишки. Операция может быть в выполнена в стационаре одного дня и амбулаторных условиях.
Техника операции
Пациент располагается в положении для литотомии. Перианальная область и анальный канал обрабатываются раствором антисептика. После этого в анальный канал вводится анальный ретрактор, который устанавливается таким образом, чтобы было возможно произвести тракцию противоположной от геморроидального узла стенки. После четкой визуализации геморроидального узла, ретрактор удерживается ассистентом и производится прошивание ножки геморроидального узла рассасывающейся нитью диаметром 0,33 мм (USP-2/0), например «Викрил» или другие.
Использую длину волны в диапазоне 900-1100 нм и мощность 10-15 Вт, выполняется трансдермальный прокол кожи световодом с проведением его в параректальную клетчатку. Далее производится субмукозное проведение световода под контролем пилотного лазерного излучения с цветной индикацией внутрь геморроидального узла. Длина волны увеличивается до 1400-1600 нм, а мощность устанавливается в пределах 8-10 Вт. При использовании торцевого световода геморроидальный узел условно разделяется на 3-4 сектора и в них производится деструкция. В случае если используется дистанционно-радиальный световод деструкция выполняется в 2-3 точках, смещая его по центральной линии в дистальном направлении. В обоих случаях длительность одного импульса должна составлять 1-2 сек при межимпульсном интервале в 0,5-1 с. Во время выполнения деструкции геморроидальных узлов визуальный эффект проявляется во время вмешательства в виде уменьшения объема узла примерно до 2 раз.
Послеоперационные период
Выполнение операции LHP возможно в амбулаторных условиях или в стационаре краткосрочного пребывания. Значимого нарушения трудоспособности после операции не наступает. Пациенты не испытывают значительного болевого синдрома при дефекации после операции, но из-за отека тканей в области геморроидальных узлов могут испытывать затруднение дефекациии.
Для минимизации послеоперационного дискомфорта и вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде, необходимо соблюдение следующих рекомендаций:
- в течение 5 дней профилактический прием антибактериальных препаратов (Метронидазол 3 раза в день по 1 таблетке 7 дней);
- ограничение физических нагрузок в течение 3 недель (подъем тяжестей не более 5 кг);
- для поддержания консистенции стула (5-6 тип, по Бристольской шкале формы кала), рекомендована диета с увеличенным содержанием клетчатки;
- для поддержания мягкой консистенции стула возможен прием вазелинового масла или его аналогов по 1 чайной ложке на ночь;
- прием флеботропных препаратов (Детралекс, Флебофа, Флебодиа 600 и другие;
- применение ректальных суппозиториев с противоотечным и местноанестезирующим действием (Релиф Про, Гепазолон и другие);
Возможные осложнения
- Отек тканей в зоне деструкции (5-6 %);
- Кровотечения из области трансдермального прокола (2 %);
- Инфицирование послеоперационной раны (0,7 %);
- Задержка мочи (1,3 %);
Результаты
По данным А.Г. Хитарьяна (2016 год) при контрольном осмотре пациентов через 12 месяцев после операции LHP по поводу II и III стадий геморроя, отсутствие симптомов заболевания наблюдалось у 87,5 % пациентов.
Низкая частота осложнений и рецидивов, возможность выполнения операции в условиях стационара краткосрочного пребывания, позволяют считать метод субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов, одним из наиболее эффективных и перспективных в современной проктологии.Лазерная дезартеризация геморроидальных узлов (HeLP)
В 2011 году учеными из Италии и Бразилии были опубликованы результаты работы по созданию амбулаторной лазерной процедуры, основанной на коагуляции артерий кровоснабжающих геморроидальный узел. При этом используется проктоскоп со встроенным в него ультразвуковым допплеровским датчиком, при помощи которого выполняется поиск и лазерная коагуляции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (hemorrhoidal laser procedure, HeLP).
Техника операции HeLP
Устанавливаются следующие параметры хирургического лазера: длина волны 980-1000 Нм, мощность 12 Вт, межимпульсный интервал 0,6 секунды. Пациент располагается в положении для литотомии. Перианальная область и анальный канал обрабатываются раствором антисептика. После этого в анальный канал вводится проктоскоп со встроенным в него ультразвуковым допплеровским датчиком и по средством его вращения по часовой стрелке производится поиск артерий. При получении сигнала о пульсации артерии выполняется лазерная коагуляция области источника сигнала на 3 см выше зубчатой линии. Осуществляется 5 импульсов длительностью 1,2 секунды с интервалом 0,6 сек. Такое воздействие способно осуществить необходимое термическое воздействие на глубину 5 мм, этим достигается коагуляция терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии.
Послеоперационные период
Выполнение операции HeLP, возможно в амбулаторных условиях, значительного нарушения трудоспособности не наступает.
Для минимизации послеоперационного дискомфорта и вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде, необходимо соблюдение следующих рекомендаций:
- ограничение физических нагрузок в течение 3 недель (подъем тяжестей не более 5 кг);
- прием флеботропных препаратов (Детралекс, Флебофа, Флебодиа 600 и другие;
- применение ректальных суппозиториев с противоотечным и местноанестезирующим действием (Релиф Про, Гепазолон и другие);
Осложнения
- Отек тканей в зоне деструкции (2,34 %);
- Кровотечения из области трансдермального прокола и инфицирование послеоперационной раны (0,58 %)
Результаты
Результаты исследования Nicola Crea, M.D. и соавторов (2014) выявили, что при контрольном осмотре пациентов через 12 месяцев после операции HeLP по поводу I, II и III стадий геморроя отсутствие симптомов наблюдалось у 85 %, 75 % и 78 % пациентов, соответственно.
Заключение
Лазерное лечение геморроя является одним из современных направлений в проктологии, предлагающим пациентам минимально инвазивный и быстрый способ лечения. На сегодняшний день существует несколько основных методик лазерного лечения, каждая из которых имеет свои преимущества и ограничения. Однако важно отметить, что, несмотря на наличие ряда успешных клинических исследований, полное понимание долгосрочных результатов и оптимальных протоколов лечения еще не достигнуто.
Существующие методики лазерного лечения геморроя продолжают изучаться, и медицинское сообщество активно обсуждает их эффективность и безопасность. Разные специалисты могут иметь различные взгляды на одни и те же операции, что связано с относительно недавним внедрением метода и необходимостью дальнейшего совершенствования.
Не пропустите еще много интересного и полезного! Подписывайтесь на мой канал в Дзен! 🌟🌿🍏