© С.В. ДЖАНТУХАНОВА, Ю.Г. СТАРКОВ, Р.Д. ЗАМОЛОДЧИКОВ, А.А. ЗВЕРЕВА, П.К. КОНТОРЩИКОВ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Появление ряда новых технологий и инструментов расширило возможности использования различных подходов к экономным резекциям желудка и привело к развитию целой группы вмешательств, выполняемых с использованием гибридного лапароэндоскопического доступа. При этом каждый вариант гибридных операций характеризуется различными показа- ниями к применению, получаемыми преимуществами, а также различной ролью и задачами двух операционных бригад — эндоскопической и лапароскопической. В настоящее время разными авторами описано множество различных гибридных методик. Все они приведены в литературе под разными аббревиатурами, но имеют общее сходство — использование ком- бинированного доступа, который выполняется двумя бригадами, имеющими различные задачи на различных этапах опера- ции. При этом у каждой из описанных методик свои преимущества и недостатки. С учетом большого числа модификаций гибридных лапароэндоскопических резекций желудка цель нашего обзора литературы — классификация различных вари- антов гибридных вмешательств при неэпителиальных опухолях желудка, а также описание различных методик с их тех- ническими аспектами. В ходе изучения литературы стало ясно, что авторы находятся в поиске преимуществ тех или иных вариантов операций с целью оптимизации хирургической технологии персонифицированного подхода к лечению каждо- го пациента. Персонифицированный выбор методики направлен на обеспечение прецизионности, на органосбережение и сохранение функциональности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: неэпителиальные опухоли, подслизистые новообразования, гибридный доступ, лапароэндоскопическая резекция желудка.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Джантуханова С.В. — https://orcid.org/0000-0002-8657-8609Старков Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4722-3466 Замолодчиков Р.Д. — https://orcid.org/0000-0003-2515-9942 Зверева А.А. — https://orcid.org/0000-0002-4562-5704 Конторщиков П.К. — https://orcid.org/0000-0002-9799-5117
Автор, ответственный за переписку: Конторщиков П.К. — e-mail: wellness7519@gmail.com
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Джантуханова С.В., Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д., Зверева А.А., Конторщиков П.К. Гибридные лапароэндоскопические операции при неэпителиальных опухолях желудка. Эндоскопическая хирургия. 2021;27(4):47–60. https://doi.org/10.17116/endoskop20212704147
The techniques of hybrid laparo-endoscopic resections for non-epithelial gastric tumors
© S.V. DZHANTUKHANOVA, YU.G. STARKOV, R.D. ZAMOLODCHIKOV, A.A. ZVEREVA, P.K. KONTORSHCHIKOV
Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia
Abstract
The emergence of new technologies and tools has expanded the possibilities of using various approaches to atypical gastric resec- tions and has led to the development of a whole group of interventions performed using hybrid laparo-endoscopic access. At the same time, each version of hybrid operations is characterized by different indications for use, the benefits obtained, as well as the differ- ent roles and tasks of the two operating teams — endoscopic and laparoscopic team. Currently, there are many different hybrid tech- niques described in the literature by different authors. All of them are found in the literature under different abbreviations but they have a common similarity — the application of combined access which is performed by two teams having different tasks at different steps of surgery. Moreover, each of the described techniques has its advantages and disadvantages. Given the large number of mod- ifications of hybrid laparo-endoscopic gastric resections the aim of our literature review was to classify the various options of hybrid interventions for non-epithelial gastric tumors, as well as to describe various techniques with their technical aspects. While the study- ing the literature it becomes clear that the authors are in search of the advantages of certain types of operations in order to optimize the surgical technology of a personalized approach to the treatment of particular patient. A personalized choice of a specific tech- nique is aimed to ensure precision, organ-preserving and maintaining the functionality of the upper gastrointestinal tract surgery.
Keywords: non-epithelial tumors, submucosal lesions, hybrid approach, laparo-endoscopic gastric resection.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Dzhantukhanova S.V. — https://orcid.org/0000-0002-8657-8609 Starkov Yu.G. — https://orcid.org/0000-0003-4722-3466 Zamolodchikov R.D. — https://orcid.org/0000-0003-2515-9942 Zvereva A.A. — https://orcid.org/0000-0002-4562-5704 Kontorshchikov P.K. — https://orcid.org/0000-0002-9799-5117
Corresponding author: Kontorshchikov P.K. — e-mail: wellness7519@gmail.com
TO CITE THIS ARTICLE:
Dzhantukhanova SV, Starkov YuG, Zamolodchikov RD, Zvereva AA, Kontorshchikov PK. The techniques of hybrid laparo-endoscopic resections for non-epithelial gastric tumors. Endoscopic Surgery = Endoskopicheskaya khirurgiya. 2021;27(4):47–60. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/endoskop20212704147
Список сокращений
CLEAN-NET — clean non-exposure technique — бес- контактная техника
EFTR — endoscopic full thickness resection — эндо- скопическое удаление опухоли методом полнослой- ной резекции
EMR — endoscopic mucosal resection — эндоскопиче- ская резекция слизистой оболочки
ESD — endoscopic submucosal dissection — эндоско- пическая диссекция в подслизистом слое
LAEFR — laparoscopy-assisted endoscopic full thickness resection — лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция
LECD — laparoscopic and endoscopic cooperative dissection — комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая диссекция
LECS — laparoscopic and endoscopic cooperative surgery — комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая операция
NEWS — non-exposed endoscopic wall-inversion surgery — бесконтактная техника с инверсией стенки STER — submucosal tunneling endoscopic resection — эндоскопическое удаление опухоли методом подслизистой туннельной диссекции
Появление ряда новых технологий и инструментов расширило возможности использования раз- личных подходов к экономным резекциям желудка и привело к развитию целой группы вмешательств, выполняемых с использованием гибридного лапароэндоскопического доступа [1—5]. При этом каждый вариант гибридных операций характеризуется раз- личными показаниями к применению, получаемы- ми преимуществами, а также различной ролью и за- дачами двух операционных бригад — эндоскопической и лапароскопической [6—8].
Активная тактика в отношении хирургического лечения пациентов с неэпителиальными опухолями связана, с одной стороны, с улучшением диагностики небольших по размеру новообразований, а с другой стороны — с потенциалом злокачественной пролиферации даже опухолей диаметром менее 2 см [9, 10]. Помимо этого, зачастую окончательную принадлежность опухоли возможно установить только по результатам патоморфологического и иммуногистохимического исследований, что диктует необходимость выполнения прецизионных неанатомических резекций в пределах здоровых тканей с негативны- ми краями резекции (R0) [11—13]. В связи с этим на протяжении многих лет операцией выбора была лапароскопическая экономная парциальная резекция желудка, в большинстве случаев технически лег- ко выполнимая в пределах здоровой стенки органа. Однако использование лапароскопического доступа
имеет ограничения при новообразованиях размером менее 2 см, недоступных лапароскопической визуализации, а также при локализации опухоли в технически трудных местах, к которым относятся малая кривизна, задняя стенка желудка, а также анатомически узкие пространства — места функциональных мышечных сфинктеров — пищеводно-желудочный переход, область привратника [14, 15]. В то же время внутрипросветные эндоскопические методики сопро- вождаются риском повреждения капсулы новообразо- ваний, а также риском интраоперационных кровоте- чений и перфорации стенки желудка [16—21]. В связи с этими техническими трудностями в 2008 г. N. Hiki и соавт. [22] впервые предложили концепцию ком- бинированной, лапароэндоскопической, хирургии — laparo-endoscopic cooperative surgery (LECS) при удале- нии гастроинтестинальной стромальной опухоли же- лудка. Данная методика заключалась в использовании возможностей обоих доступов посредством объеди- нения эндоскопической диссекции и лапароскопи- ческой резекции желудка, что позволило нивелиро- вать перечисленные ранее недостатки и стало клю- чевым методом в профилактике осложнений [22].
В настоящее время разными авторами описано множество различных гибридных методик, большинство из которых являются модификациями классической методики (Classis LECS), которая изначально заключалась в комбинации эндоскопической диссекции в подслизистом слое и экономной парциальной резекции желудка, но в последующем претерпела значительные изменения. Все они встречаются в литера- туре под разными аббревиатурами, но имеют общее сходство — использование комбинированного до- ступа, который выполняется двумя бригадами, имеющими различные задачи на различных этапах операции. При этом каждая из описанных методик имеет свои преимущества и недостатки.
Основные модификации первичной методики LECS были разработаны с целью профилактики повреждения слизистой оболочки (СО) и вскрытия про- света желудка для исключения диссеминации опухолевых клеток и контаминации брюшной полости желудочным содержимым. Так, L. Cao и соавт. [23] была разработана методика удаления неэпителиальных опухолей посредством комбинированной лапароэндоскопической диссекции (LECD — laparoscopic and endoscopic cooperative dissection). По мнению авторов, методика имеет преимущества при новообразованиях размером менее 2 см, исходящих из мышечного слоя, по сравнению с эндоскопической диссекцией в подслизистом слое (ESD). Описанная авторами методика заключается в эндоскопическом введении в подслизистый слой раствора индигокармина с целью гидропрепаровки с последующими этапами рассечения серозного слоя, диссекции новообразования из мышечного слоя без повреждения СО и вскрытия просвета желудка и последующего ушивания серозно-мышечного слоя, выполняемыми из лапароскопического доступа. По мнению авторов, использование такого гибридного подхода позволяет выполнять наи- более органосберегающую прецизионную диссекцию, избежать контаминации брюшной полости желудочным содержимым и в сравнении с методикой эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD) сопровождается меньшим числом осложнений [23]. С этой же целью в 2012 г. S. Nunobe и соавт. [24] разработали и описали методику так называемой инвертированной резекции (inverted LECS), цель кото- рой — профилактика контаминации брюшной полости желудочным соком, а также снижение риска диссеминации опухолевых клеток при гастроинтестинальных стромальных опухолях с изъязвлениями на поверхности СО, при этой методике полностью исключаются вскрытие просвета желудка и экспозиция его СО в просвет брюшной полости [24]. В первичном своем опыте авторы использовали данную методику при лечении больного ранним раком желудка. Оперативная техника заключается в использовании наводящих анкерных серозно-мышечных швов за здоровую стенку желудка по окружности опухоли в виде короны. С целью предотвращения любого контакта опухоли с брюшной полостью после затягивания швов новообразование как бы вворачивается (инвертируется) в просвет полости желудка и удаляется методом эндоскопической резекции. При этом резецированный фрагмент с опухолью извлекается трансорально. Таким образом, сама опухоль не контактирует с брюшной полостью ни на одном этапе операции. В дополнение к этому данная методика нивелирует риск истечения желудочного содержимого и контаминации вследствие отсутствия вскрытия просвета желудка как такового. В последующем подобную методику в своей практике успешно при- меняли и другие авторы [25, 26].
Еще одной модификацией гибридной техники является clean non-exposure technique (CLEAN-NET) — комбинированная лапароэндоскопическая полнослойная резекция желудка в отсутствие экспозиции опухоли в свободную брюшную полость, описанная
H. Inoue и соавт. в 2012 г. [27]. Данная методика сохраняет целостность СО в качестве так называемого барьера (clean net) посредством использования серозно-мышечного доступа к новообразованию. Операция начинается с циркулярной эндоскопической разметки краев резекции с отступом около 5 мм от видимой границы опухоли с использованием электрокоагуляции. С целью фиксации СО к серозно-мышечному слою лапароскопической бригадой формируется 4 полнослойных фиксирующих анкерных шва, про- водимые через всю толщу стенки желудка по окружности выполненной разметки с использованием двойного визуального лапароэндоскопического контроля. Эндоскопическая бригада вводит в подслизистый слой раствор по периферии новообразования кнаружи от ранее проведенных швов. Следующим этапом выполняется лапароскопическая диссекция серозно- мышечного слоя — также кнаружи от анкерных швов. После окончания диссекции выполняется тракция за анкерные швы, и препарат с прилежащей СО вытягивается из желудка, как бы запечатанный внутри СО. Далее резекция выполняется с помощью эндоскопического степлера с одновременным закрытием про- света желудка, а резецированный фрагмент извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция СО — laparoscopy- assisted endoscopic full thickness resection (LAEFR) — была впервые описана N. Abe и соавт. в 2009 г. [28], она основана на тех же принципах классической гибридной методики LECS, однако вместо этапа диссекции в подслизистом слое эндоскопической бригадой выполняется полнослойная эндоскопическая резекция желудка по окружности опухоли. Ассистенция лапароскопической бригадой облегчает экспозицию операционного поля посредством тракции за стенку желудка со стороны брюшной полости. После полнослойной резекции более 2/3 или 3/4 периферии окружности новообразования эндоскопический этап операции технически становится сложным из-за отсутствия пространства в просвете желудка по причине потери газа через искусственно созданный дефект, в связи с чем окончательную полнослойную резекцию стенки желудка выполняет лапароскопическая бригада с помощью ультразвуковых или биполярных ножниц. Резецированный препарат удаляется или трансорально, или транстроакарно в зависимости от его размеров, а отверстие в желудке ушивается ручным лапароскопическим швом.
В качестве усовершенствованной техники эндоскопической полнослойной резекции желудка была разработана методика non-exposed endoscopic wall- inversion surgery (NEWS), отличительная особенность которой — отсутствие создания намеренной искусственной перфорации стенки желудка. При этом первым этапом обеими бригадами выполняется размет- ка краев опухоли как со стороны СО, так и со стороны серозной оболочки. После этого в подслизистый слой вводится окрашенный индигокармином раствор гиалуроновой кислоты. Лапароскопической бригадой выполняется рассечение серозно-мышечного слоя и диссекция до видимой части окрашенного под- слизистого слоя по окружности опухоли. Затем опухоль вворачивается (инвертируется) в просвет желудка с последующим наложением серозно-мышечных швов с предварительной установкой спейсмейкера между опухолью и ушиваемой стенкой желудка. После чего эндоскопическая бригада выполняет диссекцию в подслизистом слое до уровня спейсмейкера, в данном случае выполняющего протекторную роль в отношении перфорации стенки желудка. Опера- ция завершается трансоральным извлечением резе- цированного фрагмента стенки желудка с опухолью и закрытием дефекта СО с помощью эндоскопиче- ских клипс. Данная методика была описана в 2013 г.
T. Mitsui и соавт. [29], которые использовали ее в лечении 6 пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Также в 2011 г. O. Goto и со- авт. [30] опубликовали опыт использования методики NEWS в лечении больных ранним раком желудка, при котором основным преимуществом методики было предотвращение диссеминации опухолевых клеток в свободной брюшной полости. Ввиду возможности только трансорального извлечения резецированного препарата применение данной методики ограничивается размером новообразования, а также более продолжительно по времени в сравнении с методикой CLEAN-NET в связи с необходимостью ручно- го ушивания серозно-мышечного слоя. Следует так- же отметить, что обе методики технически сложны в применении при локализации новообразований в области анатомически узких пространств — кардиоэзофагеального перехода или пилорического канала. В последующем в литературе различными авторами были представлены схожие методики, основной принцип которых — отсутствие вскрытия просвета желудка и экспозиции опухоли в свободную брюшную полость [31—35].
С учетом большого числа модификаций гибридных лапароэндоскопических резекций желудка цель нашего обзора литературы — классификация раз-
личных вариантов гибридных вмешательств при неэпителиальных опухолях желудка, а также описание различных методик с их техническими аспектами.
Методология и технические аспекты гибридных операций при неэпителиальных опухолях желудка.
С целью понимания преимуществ той или иной методики, а также технических нюансов нами была разработана классификация гибридных лапароэндоскопических операций, в соответствии с которой все гибридные вмешательства, описанные в литературе, мы разделили на 3 группы:
1. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция — вмешательство выполняется преимущественно эндоскопической бригадой с использованием лапароскопического визуального контроля и ассистенции.
2. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция — вмешательство выполняется преимущественно лапароскопической бригадой с ис- пользованием эндоскопического визуального контроля и ассистенции.
Рис. 1. Расположение оборудования и операционных бригад.
1 — монитор эндоскопической стойки; 2 — мониторы лапароскопической стойки; 3 — лапароскопический хирург; 4 — эндоскопический хирург; 5 — ассистент эндоскопической бригады; 6 — ассистенты лапароскопической бригады.
Fig. 1. Equipment and surgical teams set-up.
1 — endoscopic monitor; 2 — laparoscopic monitors; 3 — laparoscop- ic surgeon; 4 — endoscopic surgeon; 5 — assistant of the endoscopic team; 6 — assistants to the laparoscopic team.
Рис. 2. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция желудка.
а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическое введение окрашенного индигокармином раствора HES в подслизистой слой; в — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с помощью ножа для ESD; г — трансоральное из- влечение удаленного препарата опухоли с помощью эндоскопической корзины.
Fig. 2. Laparoscopy-assisted endoscopic gastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach; b — endoscopic submucosal injection of a HES solution stained with indigo carmine; c — endoscopic submucosal dissection using knife for ESD; d — transoral extraction of the removed tumor in endoscopic basket.
3. Комбинированная лапароэндоскопическая резекция — обе бригады выполняют определенный этап операции, внося относительно равнозначный вклад в оперативное вмешательство.
Вмешательства всех 3 групп выполняются двумя бригадами — лапароскопической и эндоскопической, которые координируют свои действия благодаря оптимальному расположению персонала и техническо- го оборудования в операционной (рис. 1).
1-я группа: лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция. В данной группе вмешательств все этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое выполняются эндоскопической бригадой под лапароскопическим визуальным контролем [36—38]. При этом для эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей может быть использована как тех- ника эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD), так и энуклеация новообразования после резекции покрывающей опухоль неизмененной СО (EMR). При использовании данной методики роль лапароскопической бригады второстепенна и заклю- чается в обеспечении навигации на этапах операции посредством визуального контроля со стороны брюшной полости, а также в коррекции возможных осложнений, возникающих при эндоскопической диссекции (неподдающиеся эндоскопическому гемостазу кровотечения, перфорации). Лапароскопическая ас- систенция также заключается в манипуляции желуд- ком извне в случаях необходимости создания наиболее выгодной экспозиции новообразования для эндоско- пической бригады. При сложных, часто встречающих- ся гантелеобразных конфигурациях неэпителиальных опухолей, состоящих из нескольких соединяющихся узлов, лапароскопия также используется для уточне- ния локализации и топической навигации с исполь- зованием интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (рис. 2).
2-я группа: эндоскопически-ассистированная ла- пароскопическая резекция. В данной группе вмешательств новообразования удаляются с использованием лапароскопического доступа, а внутрипросветная эндоскопия играет важную роль как инструмент для определения точной локализации опухоли, ассистенции при экспозиции новообразования, а также мониторинга этапов лапароскопической резекции. В этой группе мы выделили 3 варианта:
а) эндоскопически-ассистированная лапароскопическая атипичная резекция;
Рис. 3. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая атипичная резекция желудка.
а — общая схема расположения инструментов относительно желудка; б — лапароскопическая разметка границ резекции желудка с использованием эндоскопической внутрипросветной навигации; в — лапароскопическая атипичная резекция желудка с помощью ультразвуковой или биполярной энергии; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.
Fig. 3. Endoscopy-assisted atypical laparoscopic gastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach; b — laparoscopic marking of resection borders stomach using endoscopic intraluminal navigation; c — laparoscopic atypical resection of the stomach using ultrasound or bipolar energy; d — laparoscopic suturing of the gastric wall.
б) эндоскопически-ассистированая лапароскопическая транслюминальная трансгастральная резекция; в) эндоскопически-ассистированая лапароскопи- ческая транслюминальная интрагастральная резекция. Эндоскопически-ассистированная лапароскопиче- ская атипичная резекция. При данном варианте вмешательств топическая диагностика опухоли, не видимой при лапароскопической визуализации, выполняется с использованием внутрипросветной эндоскопической навигации. Этапы мобилизации и резекции желудка выполняются лапароскопически с последующим извлечением препарата в контейнере после расширения одного из троакарных доступов [39—41]. Операция завершается контрольным эндоскопическим осмотром зоны ручного или степлерного шва с целью оценки гемостаза и состоятельности шва в зоне резекции. При опухолях, локализованных на задней стенке желудка, операция начинается с рассечения желудочно-ободочной связки с целью мобилизации большой кривизны желудка и осуществления доступа в сальниковую сумку. После этого ретракцией желудка в краниальном направлении достигается экспозиция задней стенки желудка с последующими этапа- ми резекции. При расположении опухоли в области анатомически узких пространств (пищеводно-желудочный переход, кардиальная часть желудка, пилорический канал) резекция выполняется с использованием эндоскопического контроля, при котором сам эндоскоп используется в качестве калибровочного инструмента с целью профилактики послеоперационной деформации и стеноза в зоне резекции [15, 42]. При этом конец эндоскопа устанавливает- ся в дистальные отделы желудка или проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки. С этой же целью при такой локализации опухоли не рекомендуется ис- пользование эндоскопических сшивающих аппаратов ввиду значительного захвата здоровых тканей желуд- ка в степлерный шов. Лапароскопическая резекция желудка в таких случаях выполняется путем иссе- чения стенки желудка, несущей опухоль, с исполь- зованием ультразвуковой или биполярной энергии с последующим ушиванием стенки желудка (рис. 3).
Рис. 4. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая транслюминальная трансгастральная резекция.
а — эндоскопическая навигация опухоли с локализаций на задней стенке желудка; б — лапароскопическая гастротомия передней стенки желудка с использованием эндоскопической внутрипросветной навигации; в — лапароскопическая степлерная резекция желудка с помощью эндоскопического сшивающего аппарата; г — лапароскопическое ушивание зоны гастротомии.
Fig. 4. Endoscopy-assisted laparoscopic transluminal transgastric resection.
a — endoscopic navigation of the tumor located on the posterior gastric wall; b — laparoscopic gastrotomy of the anterior gastric wall using endo- scopic intraluminal navigation; c — laparoscopic gastric resection using endoscopic stapler; d — laparoscopic suturing of the gastrotomy.
Эндоскопически-ассистированная лапароскопиче- ская транслюминальная трансгастральная резекция. Данная методика применяется преимущественно при локализации неэпителиальных новообразований на задней стенке желудка в тех случаях, когда доступ к зад- ней стенке ограничен спаечным процессом в сальниковой сумке или другими техническими сложностями [43]. При данном виде вмешательств операция начинается с внутрипросветной эндоскопической навигации, цель которой — определение точной локализации опухоли желудка. После этого лапароскопической брига- дой выполняется гастротомия по интактной передней стенке желудка в проекции опухоли с целью осуществления доступа к новообразованию. При этом непо- средственно место гастротомии определяется с исполь- зованием трансиллюминации эндоскопом. С помощью атравматичных зажимов тракцией за рядом располо- женную интактную СО желудка опухоль выводится через область гастротомии в свободную брюшную по- лость. Затем со стороны СО выполняется степлерная резекция желудка путем наложения кассеты эндоско- пического сшивающего аппарата у основания новооб- разования, после чего гастротомия ушивается (рис. 4).
Эндоскопически-ассистированая лапароскопическая транслюминальная интрагастральная резекция. При выполнении данного вида операции, также при- меняемого при локализации опухолей на задней стенке желудка и описанного впервые S. Ohashi в 1995 г. [45], установка лапароскопических портов осуществляется непосредственно в просвет желудка, при этом порты сначала проводятся через переднюю брюшную стенку, затем через стенку желудка. Операция, так же как и при описанных ранее вариантах, начинается с внутрипросветной топической навигации новообразования. Целью навигации в данном случае является правильная ориентация расстановки троакаров для удобства последующих манипуляций, что в данном случае имеет принципиальное значение. Стандартно в просвет желудка устанавливаются три троакара: один для оптической трубки и два дру- гих для манипуляторов (рис. 5). При этом возможно использование как стандартных троакаров с фиксацией их в стенке желудка дополнительными швами, так и специализированных троакаров с предустановленными фиксирующими баллонами [45, 46]. Опухоль удаляется с использованием лапароскопических инструментов посредством как частичной, так и полнослойной резекции в зависимости от размера и глубины расположения зоны роста опухоли в мышечном слое [47, 48].
Рис. 5. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая интралюминальная интрагастральная резекция.
а — схема расположения инструментов относительно желудка с установкой троакаров через переднюю стенку желудка; б — установ- ка троакаров через переднюю брюшную стенку, а также эндоскопа в просвете желудка к области опухоли; в — установка троакаров че- рез переднюю стенку желудка с последующими этапами лапароскопической резекции.
Fig. 5. Endoscopy-assisted laparoscopic intraluminal intragastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach with trocars inserted through the anterior gastric wall; b — placement of trocars through the anterior abdominal wall and endoscope into the stomach lumen close to the tumor; c — placement of trocars through the anterior gastric wall with subsequent steps.
На этапах резекции эндоскопическая бригада также может осуществлять ассистенцию, выполняя тракцию новообразования эндоскопическими инструментами, и проводить трансоральное извлечение препарата при небольших размерах опухоли (не более 2,5 см). При больших размерах новообразования препарат извлекается путем расширения гастротомии в месте стояния одного из троакаров в стенке желудка. Эндоскопически-ассистированая степлерная ин- трагастральная резекция — другой вариант интра- гастральной резекции [49, 50]. При данной методи- ке используется единственный 12-миллиметровый лапароскопический порт, который устанавливается в просвет желудка (reduced port surgery). При данной модификации эндоскопическая бригада осущест- вляет визуализацию опухоли и ее экспозицию. По-
сле этого хирург позиционирует кассету сшивающе- го аппарата под основание опухоли с полнослойным захватом стенки желудка, выполняя инвертирован- ную атипичную резекцию [51]. Препарат извлекает- ся трансорально или через предварительно расши- ренный единственный троакарный доступ в стенке желудка в зависимости от размеров резецированно- го препарата (рис. 6а).
Эндоскопически-ассистированая интрагастраль- ная резекция с использованием устройства Single Port также является модификацией интрагастральной ре- зекции, при этом операция выполняется с использо- ванием методики единого лапароскопического до- ступа. Первым этапом в области пупка выполняется мини-лапаротомия длиной до 3 см с последующим выполнением 2 см гастротомии. Через область га- стротомии устанавливается устройство для единого доступа, которое в том числе фиксирует стенку же- лудка к самой брюшной стенке. Порты устройства для единого доступа позволяют провести в полость желудка 3—4 инструмента — лапароскоп, манипуляторы и сшивающий аппарат (рис. 6б). Данная методи- ка применяется преимущественно при локализации новообразований по задней стенке желудка [52—54].
Рис. 6. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая транслюминальная интрагастральная резекция.
а — схема расположения инструментов относительно желудка с установкой троакаров через переднюю стенку желудка; б — эндоско- пически-ассистированная степлерная интрагастральная резекция желудка; в — эндоскопически-ассистированная интрагастральная резекция с использованием устройства единого доступа (Single Port).
Fig. 6. Endoscopy-assisted laparoscopic transluminal intragastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach with trocars inserted through the anterior gastric wall; b — endoscopy-assisted stapler intragastric resection; c — endoscopy-assisted intragastric resection using a single access device (Single Port).
3-я группа: комбинированная (сочетанная) лапа- роэндоскопическая резекция. Эта группа объединяет оперативные вмешательства, при которых сама ре- зекция выполняется обоими методами (с использо- ванием как эндоскопического, так и лапароскопи-
ческого доступов).
Сочетанная лапароэндоскопическая хирургия (LECS — laparoendoscopic cooperative surgery). При классическом выполнении LECS, впервые описанном
N. Hiki и соавт. [22] и в последующем другими авторами, первым этапом эндоскопической бригадой выполняется частичная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (partial ESD), а окончательный этап резекции осуществляется лапароскопическим доступом [55, 56]. При этом эндоскопист выполняет разметку безопасного края резекции с использованием электрокоагуляции, учитывая видимые края опухоли при эндоскопической картине. После лифтинга новообразования с использованием инъекции в подслизистый слой 10% раствора HES (гидрокси- этилированного крахмала) выполняются стандарт- ные этапы диссекции в подслизистом слое до мо- мента выделения опухоли по окружности зоны роста. После этого с помощью ножа для эндоскопической диссекции выполняется перфорация стенки желуд- ка в непосредственной близости к площадке роста. В дальнейшем лапароскопическая бригада выпол- няет полнослойную резекцию стенки желудка с опу- холью от места искусственно созданной перфорации по окружности выделенной площадки роста, тем са- мым минимизируя как зону удаления здоровых тка- ней желудка, так и зону последующего закрытия де- фекта стенки, что имеет особое преимущество при локализации опухолей в трудных местах (анатоми- чески узких пространствах, местах функциональ- ных сфинктеров и др.). После этого опухоль удаля- ется из брюшной полости в контейнере через один из проколов брюшной стенки (рис. 7).
Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция желудка (LAEFR —laparoscopy-assisted endoscopic full thickness resection).
Рис. 7. Сочетанная лапароэндоскопическая резекция желудка.
а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с последующей полнослойной перфорацией стенки желудка рядом с зоной роста опухоли; в — лапароскопическая резекция желудка по окружности зоны роста опухоли; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.
Fig. 7. Laparo-endoscopic cooperative gastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach; b — endoscopic submucosal dissection with subsequent full-thickness perforation of the gastric wall close to the tumor growth zone; c — laparoscopic atypical gastric resection around the tumor growth zone; d — laparoscopic suturing of the gastric wall.
Данная методика представляет собой модификацию LECS и выполняется по тем же основным техническим принципам, за исключением того, что полнослойная резекция стенки желудка, несущей опухоль, полноценно выполняется эндоскопической бригадой (рис. 8). Таким образом, основными этапами данной методики являются следующие:
1) циркулярный разрез СО и подслизистого слоя по окружности новообразования желудка с отступом от видимого края опухоли не менее 1 см, как это делается на начальных этапах эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD);
2) эндоскопическая полнослойная резекция стенки желудка вместе с опухолью в виде продолжения циркулярного разреза на всю толщу стенки желудка (от мышечного слоя до серозной оболочки) на 2/3 или 3/4 окружности;
3) лапароскопическая полнослойная резекция
оставшихся 1/3 или 1/4 окружности со стороны брюшной полости;
4) закрытие дефекта стенки желудка после резекции ручным лапароскопическим швом;
5) извлечение резецированного фрагмента трансорально или через один из троакарных доступов в зависимости от его размера.
По сути, данная методика объединяет два метода — эндоскопическую полнослойную резекцию (EFTR) и лапароскопическое ушивание сформированной перфорации, что в целом позволяет выполнить резекцию в более органосберегающем варианте и с более надежным и быстрым закрытием дефекта. Методика была изначально описана в клинической практике при удалении гастроинтестинальных стро- мальных опухолей желудка [28, 57]. В последующем она также стала применяться в хирургическом лече- нии больных ранним раком желудка [58—60].
К группе комбинированных гибридных резек- ций также относятся описанные ранее в обзоре ме- тодики, исключающие экспозицию опухоли в сво- бодную брюшную полость (LECD, Inverted LECS, CLEAN-NET, NEWS).
Таким образом, в настоящее время практически все методики, являющиеся модификациями классической гидрибной лапароэндоскопической резекции (LECS), имеют те или иные преимущества, а также ограничения, препятствующие их широкому распространению. Эти ограничения касаются как организационных аспектов, так и соответствующих навыков специалистов гибридных операционных бригад.
Рис. 8. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция желудка.
а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с последующей полнослойной перфорацией стенки желудка рядом с зоной роста опухоли; в — эндоскопическая полнослойная резекция стенки же- лудка по окружности зоны роста опухоли; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.
Fig. 8. Laparoscopic-assisted endoscopic full-layer gastric resection.
a — lay-out drawing of instruments relative to the stomach; b — endoscopic submucosal dissection with subsequent full-thickness perforation of the gastric wall close to the tumor growth zone; c — endoscopic full-thickness resection of the gastric wall around the tumor growth zone; d — laparoscopic suturing of the gastric wall.
Тем не менее в литературе все чаще встречаются публикации отдельных клинических случаев или небольших серий, демонстрирующих техническую выполнимость и пре- имущества данных вмешательств, требующих дальней- шего накопления опыта и анализа ближайших и отда- ленных результатов в больших группах исследований. Подводя итог обзору литературы, следует отметить, что многие авторы находятся в поиске преимуществ различных вариантов гибридных операций, отмечая при этом в ходе самой операции возможность изменения одной методики на другую в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации. Персонифицированный выбор методики, по мнению авто- ров, позволяет обеспечить прецизионность, органосберегающую направленность и сохранить функциональность верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Благодарность. Авторы выражают благодарность художнику Корниенко Фарангиз Рустамовне за помощь в подготовке иллюстративного материала к статье.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Джантуханова
Сбор и обработка материала — П.К. Конторщиков, Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева
Написание текста — С.В. Джантуханова Редактирование — Ю.Г. Старков
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.V. Dzhantukhanova Data collection and processing — P.K. Kontorshchikov,
R.D. Zamolodchikov, A.A. Zvereva Text writing — S.V. Dzhantukhanova Editing — Yu.G. Starkov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ntoukaris D, Mavrogenis G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World J Gastroenterol. 2015;21(43):12482-12497. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i43.12482
2. Wu R, Zhen-Ling JI. Laparoscopic-Endoscopic Cooperative Surgery for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors. Clin Surg. 2016;1:1234. https://doi.org/10.1007/s10346-018-1046-5
3. Waseda Y, Doyama H, Inaki N, Nakanishi H, Yoshida N, Tsuji S, Takemura K, Yamada S, Okada T. Does laparoscopic and endo- scopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors preserve risudual gastric motility? Results of a retrospective single-center study. Plos One. 2014;9(6):e101337. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0101337
4. Hamura R, Koyama T, Kawamura M, Kawamura T, Nakamura M, Yanaga K. Gastric calcifying fibrous tumor suspected to be compli- cated with immunoglobulin G4-related disease treated by laparosco- py and endoscopy cooperative surgery: a case report. Surg Case Rep. 2019;5(1):150.
https://doi.org/10.1186/s40792-019-0714-6
5. Hajer J, Havlůj L, Whitley A, Gürlich R. Non-exposure endoscop- ic-laparoscopic cooperative surgery for stomach tumors: first expe- rience from Czech Republic. Clin Endosc. 2018;51(2):167-173. https://doi.org/10.5946/ce.2017.076
6. Hiki N, Nunobe S. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery (LECS) for the gastrointestinal tract: updated indications. Ann Gas- troenterol Surg. 2019;3(3):239-246. https://doi.org/10.1002/ags3.12238
7. Aisu Y, Yasukawa D, Kimura Y, Hori T. Laparoscopic and endo- scopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for ac- tual practice and oncological benefits. World J Gastrointest Oncol. 2018;10(11):381-397.
https://doi.org/10.4251/wjgo.v10.i11.381
8. Wang H, Cao L, Zheng K, Zhao Y. Laparoscopic endoscopic co- operative surgery for gastrointestinal stromal tumors. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2018;28(6):354-358. Review. https://doi.org/10.1097/sle.0000000000000591
9. Goh B, Chow P, Yap WM. Which is the optimal risk stratification system for surgically treated localized primary GIST? Comparison of three contemporary prognostic criteria in 171 tumors and a propos- al for a modified Armed Forces Institute of Pathology risk criteria. Ann Surg Oncol. 2008;15(8):2153-2163. https://doi.org/10.1245/s10434-008-9969-z
10. Joensuu H, Eriksson M, Hall KS. Risk factors for gastrointestinal stromal tumor recurrence in patients treated with adjuvant imatinib. Cancer. 2014;120(15):2325-2333. https://doi.org/10.1002/cncr.28669
11. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointesti- nal stromal tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagno- sis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012;23(Suppl 7):vii49-vii55. https://doi.org/10.1093/annonc/mds252
12. Demetri GD, Benjamin R, Blanke CD, Choi H, Corless C, DeMat- teo RP, Eisenberg BL, Fletcher CD, Maki RG, Rubin BP, Van den Ab- beele AD, von Mehren M; NCCN GIST Task Force. NCCN Task Force report: optimal management of patients with gastrointestinal stro- mal tumor (GIST) — expansion and update of NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2004;2(Suppl 1):1-26; quiz 27-30.
13. Paral J, Slaninka I, Kalabova H, Hadzi-Nikolov D. Gastrointesti- nal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, diagnostics, prognosis and treatment options. Acta Gastro-Entero- logica Belgica. 2010;73(3):349359.
14. Jeong IH, Kim JH, Lee SR. Minimally invasive treatment of gas- tric gastrointestinal stromal Tumors: Laparoscopic and Endo- scopic Approach. Surg Laparoscopy Endoscopy Percutan Techn. 2012;22(3):244-250. https://doi.org/10.1097/sle.0b013e31825078f2
15. Shim JH, Lee HH, Yoo HM, Jeon HM, Park CH, Kim JG, Song KY. Intragastric approach for submucosal tumors located near the Z-line: a hybrid laparoscopic and endoscopic technique. J Surg Oncol. 2011;104:312-315. https://doi.org/10.1002/jso.21934
16. Kim HH. Endoscopic treatment for gastrointestinal stromal tumor: Advantages and hurdles. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(3):192-205.
https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i3.192
17. Abe N, Takeuchi H, Ooki A, Nagao G, Masaki T, Mori T, Sugi- yama M. Recent developments in gastric endoscopic submucosal dissection: towards the era of endoscopic resection of layers deep- er than the submucosa. Dig Endosc. 2013;25(Suppl 1):64-70. https://doi.org/10.1111/j.1443-1661.2012.01387.x
18. Abe N, Takeuchi H, Ohki A, Hashimoto Y, Mori T, Sugiyama M. Comparison between endoscopic removal of gastric submucosal tumor. Dig Endosc. 2018;30(Suppl 1):7-16. https://doi.org/10.1111/den.13010
19. Zhang H, Huang X, Qu C, Bian C, Xue H. Comparison between laparoscopic and endoscopic resections for gastric submucosal tu- mors. Saudi J Gastroenterol. 2019;25(4):245-250. https://doi.org/10.4103/sjg.sjg_412_18
20. Zhang Q, Wang F, Wei G, Cai JQ, Zhi FC, Bai Y. Endoscopic re- section of gastric submucosal tumors: a comparison of endoscop- ic nontunneling with tunneling resection and a systematic review. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):52-59. https://doi.org/10.4103/1319-3767.199116
21. Huang LY, Cui J, Liu YX, Wu CR, Yi DL. Endoscopic therapy for gastric stromal tumors originating from the muscularis propria. World J Gastroenterol. 2012;18:3465-3471. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i26.3465
22. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, Yamaguchi T, Nunobe S, Tokunaga M, Miki A, Ohyama S, Seto Y. Laparoscopic and endo- scopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dis- section. Surg Endosc. 2008;22:1729-1735. https://doi.org/10.1007/s00464-007-9696-8
23. Cao L, Zheng K, Wang H, Zhao Y, Yang Z, Li W. Laparoscop- ic and endoscopic cooperative dissection for small gastric gastro- intestinal stromal tumor without causing injury to the mucosa. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:7376903. https://doi.org/10.1155/2019/7376903
24. Nunobe S, Hiki N, Gotoda T, Murao T, Haruma K, Matsumo- to H, et al. Successful application of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) for a lateral-spreading mucosal gastric cancer. Gastric Cancer. 2012;15:338-342. https://doi.org/10.1007/s10120-012-0146-5
25. Maehata T, Goto O, Takeuchi H, Kitagawa Y, Yahagi N. Cutting edge of endoscopic full-thickness resection for gastric tumor. World J Gastrointest Endosc. 2015;7:1208-1215. https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i16.1208
26. Hiki N, Nunobe S, Matsuda T, Hirasawa T, Yamamoto Y, Yama- guchi T. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endos. 2015;27:197-204.
https://doi.org/10.1111/den.12404
27. Inoue H, Ikeda H, Hosoya T, Yoshida A, Onimaru M, Suzuki M, et al. Endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dis- section, and beyond: full-layer resection for gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET). Surg Oncol Clin N Am. 2012;21:129-140.
https://doi.org/10.1016/j.soc.2011.09.012
28. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O, Masaki T, Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic full-thickness resection with laparoscopic assis- tance as hybrid NOTES for gastric submucosal tumor. Surg Endosc. 2009;23:1908-1913.
https://doi.org/10.1007/s00464-008-0317-y
29. Mitsui T, Goto O, Shimizu N, Hatao F, Wada I, Niimi K, et al. Novel technique for full-thickness resection of gastric malignan- cy: feasibility of nonexposed endoscopic wall-inversion surgery (NEWS) in porcine models. Surg Laparosc endosc Percutan Tech. 2013;23:217-221.
https://doi.org/10.1097/sle.0b013e31828e3f94
30. Goto O, Mitsui T, Fujishiro M, Wada I, Shimizu N, Seto Y, et al. New method of endoscopic full-thickness resection: a pilot study of nonexposed endoscopic wall-inversion surgery in an ex vivo por- cine model. Gastric Cancer. 2011;14:183-187. https://doi.org/10.1007/s10120-011-0014-8
31. Oh HJ, Kim CY. Non-exposure endoscopic-laparoscopic cooper- ative surgery for stomach tumors. Clin Endosc. 2018;51(2):113-114. https://doi.org/10.5946/ce.2018.048
32. Mitsui T, Yamashita H, Aikou S, Niimi K, Fujishiro M, Seto Y. Non-exposed endoscopic wall-inversion surgery for gastrointesti- nal stromal tumors. Transl Gastroenterol Hepatol. 2018;3:17. https://doi.org/10.21037/tgh.2018.03.02
33. Cao L, Zheng K, Wang H, Zhao Y, Yang Z, Li W. Laparoscop- ic and endoscopic cooperative dissection for small gastric gastro- intestinal stromal tumor without causing injury to the mucosa. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:7376903. https://doi.org/10.1155/2019/7376903
34. Onimaru M, Inoue H, Ikeda H, Abad MRA, Quarta Colosso BM, Shimamura Y, Sumi K, Deguchi Y, Ito H, Yokoyama N. Combi- nation of laparoscopic and endoscopic approaches for neoplasia with non-exposure technique (CLEAN-NET) for gastric submu- cosal tumors: updated advantages and limitations. Ann Transl Med. 2019;7(20):582.
https://doi.org/10.21037/atm.2019.09.19
35. Hajer J, Havlůj L, Kocián P, Klimbacher G, Shamiyeh A, Gürlich R, Whitley A. Comparison of Nonexposed Endoscopic Wall-Inver- sion Surgery with Endoscopic-Navigated Laparoscopic Wedge Re- section for Gastric Submucosal Tumours: Results of a Two-Centre Study. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:7573031. https://doi.org/10.1155/2019/7573031
36. Qiu WQ, Zhuang J, Wang M, Liu H, Shen ZY, Xue HB, Shen L, Ge ZZ, Cao H. Minimally invasive treatment of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for patients with gastric gastroin- testinal stromal tumors. J Dig Dis. 2013;14:469-473. https://doi.org/10.1111/1751-2980.12076
37. Acker S, Dishop M, Kobak G, Vue P, Somme S. Laparoscopic As- sisted Endoscopic Resection of a Gastric Leiomyoma. Eur J Pediatr Surg Rep. 2014;2:003-006.
https://doi.org/10.1055/s-0034-1370773
38. Irino T, Nunobe S, Hiki N, Yamamoto Y, Hirasawa T, Ohashi M, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Laparoscopic-endoscopic coop- erative surgery for duodenal tumors: a unique procedure that helps ensure the safety of endoscopic submucosal dissection. Endosco- py. 2015;47:349-351.
https://doi.org/10.1055/s-0034-1390909
39. Kang WM, Yu JC, Ma ZQ, Zhao ZR, Meng QB, Ye X. Laparo- scopic-endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tu- mors. World J Gastroenterol. 2013;19:5720-5726. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i34.5720
40. Privette A, McCahill L, Borrazzo E, Single RM, Zubarik R. Lap- aroscopic approaches to resection of suspected gastric gastroin- testinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 2008;22:487-494.
https://doi.org/10.1007/s00464-007-9493-4
41. Wilhelm D, von Delius S, Burian M, Schneider A, Frimberger E, Meining A, Feussner H. Simultaneous use of laparoscopy and en- doscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial mass- es — analysis of 93 interventions. World J Surg. 2008;32:1021-1028. https://doi.org/10.1007/s00268-008-9492-1
42. Shim JH, Lee HH, Yoo HM, Jeon HM, Park CH, Kim JG, Song KY. Intragastric approach for submucosal tumors located
near the Z-line: a hybrid laparoscopic and endoscopic technique.
J Surg Oncol. 2011;104:312-315.
https://doi.org/10.1002/jso.21934
43. Hwang SH, Park do J, Kim YH, Lee KH, Lee HS, Kim HH, Lee HJ, Yang HK, Lee KU. Laparoscopic surgery for submucosal tumors located at the esophagoga stric junction and the prepylorus. Surg Endosc. 2009;23:1980-1987.
https://doi.org/10.1007/s00464-008-9955-3
44. Hepworth CC, Menzies D, Motson RW. Minimally invasive surgery for posterior gastric stromal tumors. Surg Endosc. 2000;14:349-353. https://doi.org/10.1007/s004640020062
45. Ohashi S. Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer. A new concept in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1995;9:169-171.
https://doi.org/10.1007/BF00191960
46. Dong HY, Wang YL, Jia XY, Li J, Li GD, Li YQ. Modified lapa- roscopic intragastric surgery and endoscopic full-thickness resec- tion for gastric stromal tumor originating from the muscularis pro- pria. Surg Endosc. 2014;28:1447-1453. https://doi.org/10.1007/s00464-013-3375-8
47. Lamm SH, Steinemann DC, Linke GR, Eucker D, Simon T, Zerz A, Stoll R. Total inverse transgastric resection with transoral specimen removal. Surg Endosc. 2015;29:3363-3366. https://doi.org/10.1007/s00464-014-4037-1
48. Dzhantukhanova S, Starkov Yu, Solodinina E, Zamolodchikov R. The smart approach to surgical treatment of submucosal tumors based on preoperative EUS-typing. ALES. 2019 Aug;4. https://doi.org/10.21037/ales.2019.06.08
49. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Джантуханова С.В., Вы- борный М.И., Лукич К.В., Замолодчиков Р.Д. Классифика- ция неэпителиальных опухолей верхних отделов желудочно- кишечного тракта для выбора способа оперативного вмеша- тельства. Поволжский онкологический вестник. 2017;5(32). Starkov YuG, Solodinina EN, Dzhantukhanova SV, Vyborniy MI, Lukich KV, Zamolodchikov RD, Klassifikatsiya neepitelial’nykh opukholej verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta dlya vybora sposoba operativnogo vmeshatel’stva. Povolzhskij onkolo- gicheskij vestnik. 2017;5(32). (In Russ.).
50. Pross M, Wolff S, Nestler G, Schubert D, Kahl S, Lippert H. A technique for endo-organ resection of gastric wall tumors using one intragastric trocar. Endoscopy. 2003;35:613-615. https://doi.org/10.1055/s-2003-40239
51. Sahm M, Pross M, Lippert H. Intraluminal resection of gastric tu- mors using intragastric trocar technique. Surg Laparosc Endosc Per- cutan Tech. 2011;21:169-172. https://doi.org/10.1097/SLE.0b013e318221749c
52. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирургии. М.: Русский путь; 2006. Starkov YuG, Shishin KV. Intraoperatsionnoe ul’trazvukovoe issle- dovanie v endoskopicheskoj khirurgii. M.: Russkij put’; 2006.
53. Na JU, Lee SI, Noh SM. The single incision laparoscopic intragas- tric wedge resection of gastric submucosal tumor. J Gastric Cancer. 2011;11:225-229.
https://doi.org/10.5230/jgc.2011.11.4.225
54. De Vogelaere K, Van De Winkel N, Simoens C, Delvaux G. Intra- gastric SILS for GIST, a new challenge in oncologic surgery: first experiences. Anticancer Res. 2013;33:3359-3363.
55. Obuchi T, Sasaki A, Baba S, Nitta H, Otsuka K, Wakabayashi G. Single-port laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for a gastric gastrointestinal stromal tumor: report of a case. Surg Today. 2015;45:641-646.
https://doi.org/10.1007/s00595-014-0870-z
56. Kawahira H, Hayashi H, Natsume T, Akai T, Uesato M, Horibe D, Mori M, Hanari N, Aoyama H, Nabeya Y, Shuto K, Matsubara H. Surgical advantages of gastric SMTs by laparoscopy and endosco- py cooperative surgery. Hepatogastroenterology. 2012;59:415-417. https://doi.org/10.5754/hge11456
57. Tsujimoto H, Yaguchi Y, Kumano I, Takahata R, Ono S, Hase K. Successful gastric submucosal tumor resection using laparo- scopic and endoscopic cooperative surgery. World J Surg. 2012;36: 327-330.
https://doi.org/10.1007/s00268-011-1387-x
58. Mori H, Kobara H, Fujihara S, Nishiyama N, Ayagi M, Matsuna- ga T, Yachida T, Masaki T. Establishment of the hybrid endoscopic full-thickness resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Mol Clin Oncol. 2015;3:18-22. https://doi.org/10.3892/mco.2014.412
59. Abe N, Mori T, Takeuchi H, Ueki H, Yanagida O, Masaki T, Sugiyama M, Atomi Y. Successful treatment of early stage gas- tric cancer by laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness re-
section with lymphadenectomy. Gastrointest Endosc. 2008;68: 1220-1224.
https://doi.org/10.1016/j.gie.2008.02.077
60. Cho WY, Kim YJ, Cho JY, Bok GH, Jin SY, Lee TH, Kim HG, Kim JO, Lee JS. Hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery: endoscopic full-thickness resection of early gastric cancer and laparoscopic regional lymph node dissection — 14 human cases. Endoscopy. 2011;43:134-139.
https://doi.org/10.1055/s-0030-1255955
61. Hur H, Lim SG, Byun C, Kang JK, Shin SJ, Lee KM, Kim JH, Cho YK, Han SU. Laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection with basin lymphadenectomy based on sentinel lymph nodes for early gastric cancer. J Am Coll Surg. 2014;219:e29-e37. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.05.016
Поступила 22.06.2020
Received 22.06.2020
Принята к печати 03.03.2021
Accepted 03.03.2021