Одна из самых частых жалоб пациентов на приеме - онемение и болезненность в руках и ногах во время и после проводимого лечения. Врачи и исследователи называют этот побочный эффект периферической нейропатией.
Возникает он из-за того, что ряд химиотерапевтических препаратов обладают повреждающим действием на нервную ткань. Механизм повреждения может отличаться, но смысл остается одним и тем же - нерв перестает нормально функционировать и не передает импульс, что сопровождается онемение и другими неприятными ощущениями.
Как правило люди пробуют огромное количество различных препаратов и средств, чтобы справиться с этим осложнением лечения и достаточно мало знают о том, что этот побочный эффект из себя представляет и как себя проявляет. Для некоторых людей нейропатия остается единственным напоминанием о проведенном лечении, которое даже спустя длительное время мешает вернуться к привычной жизни.
С учетом того, что информации не хватает, появилась идея написать подробное описание этого побочного эффекта и возможных путей ее решения. Текст достаточно длинный, но я очень надеюсь, что читающие найдут ответы на все интересующие их вопросы.
Какие препараты вызывают периферическую
нейропатию?
Не все химиотерапевтические препараты негативно воздействуют на нервную систему и вызывают периферическую нейропатию. Всего есть несколько групп противоопухолевых средств, которые способны вызвать этот побочный эффект:
- Таксаны (Доцетаксел, Паклитаксел, Кабазитаксел)
- Препараты платины (Оксалиплатин, Цисплатин, Карбоплатин)
- Эпотилоны (Иксабепилон)
- Винка-алкалоиды (Винкристин, Винбластин, Винорельбин)
- Иммуномодулирующие агенты (Талидомид, Леналидомид, Помилидомид)
- Протеасомные ингибиторы (Бортезомиб)
Но среди всех этих групп есть несколько препаратов, которые вызывают нейропатию наиболее часто:
- Цисплатин
- Оксалиплатин
- Паклитаксел
- Доцетаксел
- Винкристин
- Бортезомиб
Как периферическая нейропатия может себя проявлять?
Вне зависимости от препарата у периферической нейропатии есть ряд общих черт:
- Периферическая нейропатия - накопительный побочный эффект, выраженность которого зависит от суммарной дозировки введенного препарата.
- В большинстве случаев периферическая нейропатия симметрична (то есть выражена одинаково выражена в правой и левой половине тела) и начинается с пальцев рук и ног.
- Чаще всего периферическая нейропатия проявляет себя нарушения со стороны чувствительности, а не со стороны двигательной функции
Все проявления нейропатии можно разделить на сенсорные (нарушение чувствительности), моторные (нарушение двигательной функции) и автономные (нарушение работы внутренних органов). Наиболее часто встречается именно нарушение чувствительности, часто его описывают следующим образом:
- Ощущение покалывание иголочек в руках и ногах
- Жгучее ощущение в руках и ногах
- Ощущение онемения в пальцах рук и ног
- Нарушение мелкой моторики - сложно пользоваться телефоном, застегивать пуговицы, держать ручку, считать и перекладывать монетки
- Не ощущается температура предметов
- Боли в ступнях
- Боязнь споткнуться и упасть, ощущение того, что "идешь по подушкам"
Реже могут возникать моторные нарушения (нарушение функции движения и сокращения мышц). Проявляться они могут спазмами и судорогами в мышцах, а иногда - ощущением слабости в конечностях (например, такое может быть и при терапии паклитакселом).
В редких случаях нейропатия может быть и автономной, то есть вызывающей нарушения иннервации внутренних органов. Основной пример - препарат винкристин, который может вызывать запоры.
Имеет ли нейропатия накопительный эффект?
Да, периферическая нейропатия - накопительный побочный эффект. Чем большее количество циклов проведено, тем выше риски развития нейропатии. Считается, что среднее количество препарата до развития нейропатии 2 степени (то есть достаточно серьезная, чтобы мешать в повседневной жизни) составляет примерно:
Помимо суммарной дозировки играют роль и другие факторы:
- Интервал введения препаратов (еженедельно, раз в 2 или 3 недели)
- Доза препарата в каждом введении
- Была ли нейропатия до этого
Но даже при абсолютно одинаковых дозах и времени введения у разных людей нейропатия будет накапливаться и проявляться несколько по-разному.
Может ли потребоваться снижение дозировок
химиопрепаратов?
Да, может. Если обратиться к инструкциям к препаратам, то рекомендуется снижение дозировок при развитии нейропатии 2 степени, а при нейропатии 3 степени нужно вообще брать перерыв в применении препарата.
Что же такое нейропатия 2-3 степени?
- 2 степень: Умеренные симптомы, есть ограничения в повседневной активности с применением инструментов (вождение и так далее)
- 3 степень: Выраженные симптомы, есть ограничения в ежедневной активности
Основная проблема в том, что эти критерии достаточно расплывчатые и оценка может отличаться от врача к врачу и от пациента к пациенту. При этом важно понимать, что врачи и сами пациенты по-разному оценивают выраженность симптомов, поэтому если Вас действительно беспокоит этот побочный эффект обязательно обсудите это с Вашим врачом.
Для кого особенно важно следить за этим побочным
эффектом?
Предсказать развитие и тяжесть нейропатии у конкретного человека невозможно, но есть ряд факторов повышающих риски этого побочного явления:
- Избыточная масса тела
- Курение
- Повышенная скорость клубочковой фильтрации (показатель функции почек)
- Больший возраст (хотя этот пункт спорный, некоторые исследования говорят, что у возрастных пациентов менее выражены боли и меньше снижается ежедневная активность)
- Изначальное наличие нейропатии
Помимо факторов риска хотелось бы обратить внимание на то, что стоит учитывать и Вашу профессию. Если Вы понимаете, что хотите продолжать работать, а Ваша работа связана с мелкой моторикой, обязательно скажите об этом Вашему врачу. Например, для швеи может быть очень важным сохранить чувствительность в руках и возможно есть альтернативные схемы с более низким риском развития нейропатии.
Может ли периферическая нейропатия пройти?
Да, она может пройти и со временем симптомы этого побочного эффекта улучшаются. Занять это может достаточно длительный период времени.
Часто ожидают, что ситуация начнет улучшаться сразу после завершения лечения, в большинстве случаев это не так. У многих пациентов улучшения начинаются только спустя 6 месяцев после завершения химиотерапии, при этом определенное облегчение симптомов отмечается даже спустя год после химиотерапии.
К сожалению, у некоторых людей нейропатия так полностью и не пройдет.
Что такое "острая" периферическая нейропатия?
Некоторые химиопрепараты могут вызывать "острую" нейропатию, которая проявляет себя не постепенным накопительным характером, а вызывает симптомы сразу после введения препаратов. Есть два основных примера:
- Оксалиплатин. У этого препарата есть характерная особенность вызывать чувствительность к холоду, дискомфорт в горле и мышечные спазмы. Многие пациенты, получающие оксалиплатин знают, что в первые дни стоит избегать холода из-за того, что он стимулирует симптомы нейропатии и вызывает дискосфорт в руках и ногах.
- Паклитаксел. У многих пациентов на 2-4 день после введения этого препарата возникают боли и дискомфорт в костях и суставах. Эти ощущения тоже являются проявлениями нейропатии, они не отражают "разрушение" кости или сустава и не говорят о том, что в этой зоне "погибают" опухолевые клетки. К сожалению, нет проверенных способов борьбы с этим неприятным побочным эффектом, но можно пробовать применять нестероидные противовоспалительные препараты (такие как ибупрофен или кетонал), дексаметазон и антигистаминные препараты (например, лоратадин).
Может ли нейропатия возникнуть уже после завершения
химиотерапии?
К сожалению, да. У некоторых пациентов нейропатия продолжает ухудшаться или даже впервые возникает только после завершения лечения, особенно неприятен в этом плане препарат оксалиплатин. Самая большая сложность в такой ситуации заключается в отсутствии возможности вовремя снизить дозировку препаратов, ведь пациента не беспокоит ничего пока лечения проводится. Как правило ухудшение или возникновение нейропатии может наблюдаться в срок до 3-6 месяцев после окончания лечения.
Однако, если нейропатия возникла через полгода и более после завершения лечения, стоит обратиться к врачу, чтобы исключить другие причины нарушения чувствительности. Например, к развитию нейропатии может привести:
- Диабетическая нейропатия. Сахарный диабет может возникнуть во время лечения или его контроль может стать более затруднительным. Помните, что сам по себе сахарный диабет может быть причиной развития нейропатии или ухудшить чувствительность при уже существующей периферической нейропатии.
- Дефицит витамина B12. Помимо привычных нарушений в анализах крови (анемия, то есть снижение уровня гемоглобина, снижение уровня лейкоцитов, изменение уровня тромбоцитов) недостаток этого витамина может проявляться и нарушениями со стороны нервной системы, в том числе нейропатией. Особенно эта причина актуальна для пациентов, перенесших лечение рака желудка.
- Поражение позвоночника опухолью. Если возникает рецидив или прогрессирование опухоли с поражением позвоночника, то при давлении на нервные волокна может возникать как нарушение чувствительности, так и движения не только в конечностях, но и в тазовых органах. Как правило эта ситуация проявляет себя очень ярко.
При развитии нейропатии через 6 месяцев и более после завершения лечения важно обратиться к врачу для уточнения причины развития нарушения чувствительности и возможной коррекции этой самой причины.
Физические нагрузки и периферическая нейропатия
Физические нагрузки и занятие спортом - одни из крайне немногих вариантов борьбы и профилактики периферической нейропатии, рекомендуемые международными руководствами. К сожалению, нельзя сказать, что польза нагрузок для восстановления чувствительности однозначно доказано, но все же такие исследования есть. Например, в одном из исследований пациентки с раком яичников, которые на протяжении 6 месяцев участвовали в аэробных тренировках, имели менее выраженные симптомы периферической нейропатии.
Помимо уменьшения собственно симптомов нейропатии (то есть нарушения чувствительности), физические нагрузки могут помочь следующим образом:
- Улучшается чувство баланса и координации.
- Укрепляет мышцы, которые часто ослабевают во время лечения
- Улучшает настроение и качество жизни
А вот какая именно физическая нагрузка оптимальна для профилактики нейропатии остается открытым вопросом. Наверное, самым хорошим будет сочетание аэробных и анаэробных физических нагрузок, а также дополнительные занятия для улучшения баланса и координации.
Какие упражнения можно использовать для развития
баланса и координации?
Подобных упражнений достаточно много и разные тренера и врачи-реабилитологи могут посоветовать разные упражнения, но для примера можно привести следующие:
- Ходьба по прямой линии. Пройдитесь по прямой линии располагая одну ногу непосредственно перед другой.
- Подъемы ног. Поднимите одну ногу, не придерживая себя руками. Постойте так 10 секунд и повторите с другой ногой.
- Касание пальцев ног. Расположите одну ногу на 15 см позади другой, наклонитесь и коснитесь пальцами рук пальцев ноги, находящейся сзади. Задержитесь на 10 секунд и повторите со второй ногой.
Какие есть препараты для профилактики
периферической нейропатии?
К большому сожалению, в этом вопросе и европейские и американские эксперты приходят к одному и тому же выводу - таких препаратов просто нет.
Не смотря на то, что предлагалось использоваться огромное количество различных биологически-активных добавок, витаминов и препаратов, ни один из них не смог профилактировать развитие симптомов нейропатии в условиях качественно спланированного исследования.
Какие есть препараты для лечения периферической
нейропатии?
К еще большему сожалению, препаратов для лечения периферической нейропатии не сильно больше, чем для профилактики, но все же они есть. Поскольку про лечение вопросов как правило даже больше, предлагаю разобрать самые часто назначаемые препараты и оценить их эффективность.
Помогают ли витамины группы В?
Нет, эта группа препаратов также не рекомендуется для применения в международных рекомендациях. Как ни странно, хороших исследований применения витаминов группы В при нейропатии нет, но те небольшие, которые все же были проведены, говорят, что толку от этих витаминов нет.
Зачем могут понадобиться антидепрессанты?
Одним из немногих препаратов, который смог подтвердить свою эффективность для лечения периферической нейропатии, оказался препарат дулоксетин.
Дулоксетин - антидепрессант, который может помочь при развитии болевой формы периферической нейропатии. Очень важно понимать, что в первую очередь эффект препарата сводится к снижению болей, вызванных нейропатией, а не к восстановлению чувствительности. К сожалению, этот препарат может помочь не всем пациентам, уменьшение болей отмечает примерно 3 из 5 человек, которым он был назначен, причем больших успехов получается достичь при лечении нейропатии, вызванной оксалиплатином.
При приеме этого препарата может возникать ряд побочных эффектов:
- Тошнота
- Бессонница
- Нарушения стула (как запоры, так и диарея)
- Снижение либидо (полового влечения)
- Снижение аппетита и потеря веса
К счастью, серьезные побочные эффекты возникают достаточно редко.
Помимо дулоксетина также применяется препарата венлафаксин, который имеет схожий механизм действия.
Противосудорожные препараты
(Габапентин, Прегабалин)
Препараты этой группы часто используют для лечения нейропатических болей, то есть болей, вызванных повреждением нервной ткани. Также, противосудорожные препараты достаточно давно используют при лечении диабетической нейропатии, поэтому решили попробовать эту группу препаратов и у пациентов на фоне и после химиотерапии. К сожалению, оказалось, что они не улучшают симптомы нейропатии ни при нейропатии после оксалиплатина, ни после таксанов.
Некоторые руководства и эксперты считают, что не смотря на низкую эффективность этих препаратов в исследованиях, их можно попробовать применить в случае отсутствия эффективности дулоксетина или при наличии противопоказаний к его назначению.
Важно, что при применении какого-то препарата стоит оценивать эффект не менее чем через 2 недели от начала приема в правильных дозах. Только спустя это время можно оценить, помогает ли препарат и стоит ли пробовать другой.
Есть ли толк от витамина D?
Витамину D приписывается огромное количество чудесных эффектов и может возникнуть ощущение, что этот витамин способен помочь с любой проблемой. Некоторое время назад было опублковано исследование, которое показало, что у пациентов с более низким уровнем витамина D отмечаются более выраженные симптомы периферической нейропатии при лечении таксанами (паклитаксел, доцетаксел). Что важно понимать из этого исследования?
К сожалению, оно не говорит нам о том, что прием витамина D поможет профилактировать или лечить периферическую нейропатию, оно показывает лишь связь между этими двумя показателями. Вполне возможно, что это связано с тем, что у пациентов с низким уровнем витамина D банально меньше активности на улице и поэтому ярче проявления нейропатии или же они находятся на улице меньше из-за симптомов нейропатии и уровень витамина D снижается.
Поэтому на данный момент нет оснований рекомендовать прием витамина D для профилактики и лечения нейропатии на фоне химиотерапии.
А что с тиоктовой кислотой (октолипен, тиоктацид)?
С тиоктовой кислотой все не так просто. Этот препарат, известный также как альфа-липоевая кислота, показал некоторое улучшение симптомов при болевой форме диабетической нейропатии. Несмотря на то, что он не зарегистрирован в некоторых странах, существует практика его применения именно при диабетической нейропатии. С учетом того, что при одном варианте нейропатии он помог, возникло желание попробовать полечить им и нейропатию, возникающую на фоне химиотерапии.
К сожалению, попытка не увенчалось успехом. Оказалось, что во-первых, многие пациенты просто-напросто бросали прием тиоктовой кислоты, а во-вторых, что ее прием все равно никак не помог профилактировать и улучшить симптомы периферической нейропатии.
Какие еще препараты нет смысла принимать при
периферической нейропатии?
Список таких препаратов просто огромен, приведу только те, которые чаще встречаются в практике:
- Омега-3-жирные кислоты
- Глутамат
- Глутатион
- Л-карнитин (есть сведения, что он может даже ухудшить симптомы)
- Кальция и магний
- Витамин Е
Какие нужны дополнительные меры?
Важно, что периферическая нейропатия может приводить к повышенному риску повреждений, например - ожогов во время приготовления пищи, травм при механической работе при или падений ходьбе. Чтобы профилактировать эти неприятности стоит придерживаться следующих правил:
- Во время приготовления пищи используйте перчатки и прихватки, чтобы избежать ожогов
- Будьте очень аккуратны при использовании острых предметов, во время работы с ними не отвлекайтесь, из-за нарушенной чувствительности в руках Вы с большей вероятностью можете порезаться
- Если Вы решили полежать в ванной, можно использовать термометр, чтобы проверить температуру воды
- Если Вы чувствуете неуверенность при ходьбе, можно установить в ванной дополнительные ручки, чтобы не споткнуться
- Используйте удобную обувь, можно использовать индивидуальные стельки, чтобы защитить свои ноги от мозолей и натертостей
- Если Вы встаете ночью или идете в темноте, постарайтесь включить свет или использовать фонарик. Из-за нарушенной чувствительности в ногах, Вы можете споткнуться и получить травму. Хорошее освещение поможет это избежать.
- Проверяйте Ваши ступни каждый день на предмет повреждений, язв и ран. Это может помочь начать своевременный уход за ними и предотвратить развитие инфекции в последующем.
- Отдавайте предпочтение обуви с липучкой - ее легче застегивать, а на застежку наступить и споткнуться сложнее, чем на шнурки
- Некоторые люди говорят, что компрессионные носки помогают увереннее ходить
Что еще может помочь?
Одна из опций "физической" профилактики периферической нейропатии - использование "холодовых перчаток". Идея достаточно простая - холод уменьшает приток крови к конечностям, а значит уменьшает и поступление химиопрепарата к нервам, что в теории должно профилактировать развитие нейропатии. По сути такой же принцип лежит в основе использования холодовых шапочек для профилактики выпадения волос.
Результаты исследований дают смешанные ответы. Например в одной работе у части пациентов лучше сохранялась возможность открывать бутылки и снижалось ощущение "покалывания", но глобально симптомы остаются примерно на том же уровне. Кроме того, довольно существенная часть пациентов плохо переносит эту процедуру (особенно - люди, восприимчивые к холоду). Поэтому на данный момент четких выводов о пользе этой процедуры сделать нельзя и не стоит рассматривать этот метод как панацею.
Также, некоторые центры предлагают использовать акупунктуру для профилактики и лечения периферической нейропатии. Например, в одном из лучших онкологических центров мира Memorial Sloan Kettering Cancer Center, есть групповые занятие по акупунктуре.
Но исследования этого вопроса далеки от однозначных заключений о пользе этого метода. Например, в одном исследовании пациенты не отмечали улучшения качества жизни после проведенной акупунктуры, в другом - исследователи не смогли придти к однозначному выводу, помогает ли этот метод для улучшения симптомов нейропатии или нет.
Электроимпульсная терапия - еще один потенциальный способ борьбы с нейропатией. Смысл его заключается в том, что с помощью электрического тока создаются импульсы, отвлекающих организм от болевых и других неприятных ощущений. Небольшие исследования показывают, что применение электроимпульсной терапии помогло части людей снизить боли и ощущение покалывания в конечностях (именно эти симптомы, само по себе онемение этот метод убрать не помог). На данный момент также невозможно посоветовать этот вариант для всех пациентов, но возможно в будущем он станет более стандартным подходом для лечения симптомов нейропатии.
В теории можно попробовать использовать и такие приспособления как аппликаторы Ляпко/Кузнецова, но их эффективность не подтверждена научно, поэтому насколько они будут полезны - не ясно.
Краткое резюме
К сожалению, на данный момент нет каких-либо действительно эффективных средств для лечения и профилактики периферической нейропатии. Очень умеренная эффективность есть у антидепрессанта дулоксетин для борьбы с болями на фоне нейропатии, а также у физических нагрузок для адаптации организма к нарушениям чувствительности и улучшения общего состояния.
Крайне важно общаться со своим лечащим врачом о беспокоящих Вас симптомах. Не стоит геройствовать с этим осложнением - нейропатия может ухудшаться даже после завершения лечения и в последующем будет мешать Вам в повседневных делах. Не стоит забывать, что лечимся мы не только для "эффективности", но и для того, чтобы Ваша жизнь была максимально качественной и комфортной.
Подавляющее большинство назначаемых препаратов абсолютно бесполезны, во многом их назначают, потому что привыкли назначать при других вариантах нейропатии и от ощущения беспомощности - когда видишь, что человеку плохо, конечно хочется ему как-то помочь. Вместо приема этих препаратов постарайтесь сделать среду вокруг себя безопасной и комфортной для Вас и посвятите время тренировкам.
Надеюсь, эта статья помогла Вам с поиском ответом на вопросы об этом осложнении.