У детей старше 1 месяца жизни норма билирубина 8,5-20, 5 мкмоль/л. Среди причин, которые способствуют его повышению, стоит отметить инфекционные болезни печени. Это одна из ведущих причин, при которых увеличивается содержание билирубина у детей ─ гепатит А. Это заболевание вирусной природы, протекает по типу кишечной инфекции. Переносят его чаще всего в детском возрасте.
Гепатиты В и С встречаются у детей реже, чем у взрослых. Заразиться ими можно при переливании крови, при проведении операций, от матери во время беременности и родов, половым путем. Против гепатита В новорожденных детей прививают с первых суток жизни. Это способствует снижению заболеваемости гепатитом В среди детей.
В случае выявления высокого билирубина у детей раннего возраста, необходимо тщательно обследовать ребенка на наличие врожденных дефектов развития. Например, кольцевидная поджелудочная железа может помешать желчи нормально оттекать в кишечник, тем самым вызывая желтуху.
Билирубин у новорожденных
У новорожденного ребенка образование свободного билирубина происходит гораздо быстрее, чем у взрослого человека. Это обусловлено особенностями физиологии новорожденных и обменов веществ у них. 8-10 мг/кг массы тела ежесуточно ─ скорость образования свободного билирубина у новорожденного ребенка.
Билирубин повышен в крови у всех новорожденных. Когда у доношенных новорожденных билирубин общий повышен (более 60 мкмоль/л), то начинается желтуха. У недоношенных желтуха становится заметна при повышении общего билирубина более 100-110 мкмоль/л.
Это связано с тем, что у недоношенных детей развитие подкожно-жировой клетчатки снижено, а именно в ней накапливается билирубин. То же самое касается и доношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Из-за того, что слой подкожной клетчатки у них тонкий, можно не сразу заподозрить, что билирубин у новорожденного выше нормы.
Одним из самых ярких признаков того, что у ребенка повышен билирубин, является появление желтухи. Желтухой называется визуальное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет за счет повышенного содержания билирубина в крови.
Способы определения билирубина у детей первого месяца жизни
Оценка уровня билирубина в крови у новорожденного ребенка и наблюдение за степенью выраженности желтухи очень важно. В родильном доме это задача врача-неонатолога, после выписки домой ─ участкового педиатра.
Самый точный способ ─ анализ на билирубин. Для этого забирают венозную или капиллярную кровь у новорожденного. Существуют методики чрезкожного определения уровня билирубина в крови специальными аппаратами. Это очень удобно, так как ребенок при данной процедуре не чувствует боли, не требуется внутреннее вмешательство. Но уровень желчного пигмента, определенный через кожу, не всегда достоверен. Он лишь ориентировочно судит о том, насколько повышен билирубин в крови.
Самым простым способом определения уровня билирубина в крови является осмотр кожи и слизистых ребенка. Желтуха опускается сверху вниз. Сначала желтеет лицо, в последнюю очередь стопы и ладони. В этом случае действует правило Крамера.
При первой степени желтухи в желтый цвет окрашивается только кожа лица и шеи. Билирубин при этой степени составляет примерно 80-100 мкмоль/л. Вторая степень характеризуется прокрашиванием кожи до уровня пупка, билирубин достигает значения 150 мкмоль/л. При третьей степени желтеет кожа конечностей до колен и локтевых сгибов. Уровень билирубина при третьей степени составляет около 200 мкмоль/л.
Четвертая степень желтухи определяется при прокрашивании в желтый цвет кожи голеней и предплечий. Билирубин при этом достигает 250 мкмоль/л. Пятая степень ставится, когда ребенок желтый полностью, включая стопы и ладони. Билирубин в крови при пятой стадии очень высок, превышает 350 мкмоль/л.
Заподозрив высокий уровень билирубина в крови у новорожденного визуально, требуется его лабораторное подтверждение. После точного определения билирубина в крови делается вывод о том, нужно ли лечить ребенка.
Иногда лечение гипербилирубинемии не требует длительного времени. Через 1-2 дня желтуха снижается и ребенок постепенно выздоравливает. В некоторых ситуациях требуется длительная терапия ребенка. Найти причину высокого билирубина у новорожденного удается не всегда.
Норма билирубина у новорожденных
У детей сразу после появления на свет начинается повышение уровня билирубина в крови. Это связано с особенностями их обмена веществ. Норма билирубина у новорожденных зависит от того, сколько часов прошло с момента рождения, и от того, на каком сроке беременности родился ребенок.
Сразу после рождения можно определить билирубин в пуповинной крови. Норма билирубина у новорожденных в крови из пуповины не выше 51 мкмоль/л. У всех новорожденных билирубин в пуповинной крови не определяют. Это делается только по показаниям. К таким показаниям относятся: желтушность кожи уже при рождении и риск развития гемолитической болезни новорожденных (главным образом, по резус-фактору).
Существует очень тяжелая форма гемолитической болезни по резус-фактору. Эта форма развивается еще внутриутробно. При этом ребенок может родиться уже с желтой кожей и гипербилирубинемией. Спасти ребенка может только экстренное вмешательство.
У детей, родившихся в срок, норма билирубина в крови на третьи-четвертые сутки не должна быть выше 257 мкмоль/л. У недоношенных новорожденных норма билирубина составляет до 170 мкмоль/л на третьи-четвертые сутки жизни. У здоровых новорожденных после четвертых-пятых суток содержание пигмента в крови начинает постепенно снижаться. Норма билирубина в крови у новорожденных соответствует таковой у взрослого человека после третьей недели жизни. У некоторых детей этот процесс затягивается. Тщательный контроль билирубина у новорожденных, наблюдение за сопутствующими симптомами необходимы для грамотного наблюдения детей первых месяцев жизни.
Для того чтобы определить выходит ли уровень билирубина за допустимую норму раньше третьих суток жизни, необходимо воспользоваться специальными процентильными номограммами и таблицами. Они отражают возраст ребенка в часах, срок гестации и уровень билирубина в крови.
Причины повышения билирубина у новорожденных
Существуют физиологические причины повышения билирубина у новорожденных и патологические.
Физиологические причины повышения билирубина у новорожденных:
Большее количество эритроцитов, а вместе с ними и фетального (плодового) гемоглобина, в организме ребенка первого месяца жизни нежели у взрослого.
Продолжительность жизни эритроцитов у новорожденного меньше, чем у взрослых, и составляет 80-90 дней у доношенного ребенка. У недоношенных новорожденных этот показатель определяется степенью недоношенности, поэтому он варьирует от 45 до 70 дней.
Активность ферментов печени, которые участвуют в обмене билирубина, ниже, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Это приводит к накоплению свободного билирубина в крови. К одному из таких ферментов относится транспортный «Y»-протеин. Нормализация активности этого фермента у доношенных новорожденных происходит к 5-10 дню жизни. Кроме того снижена активность фермента в печени, который отвечает за связь билирубина с глюкуроновой кислотой в клетках печени. Этот фермент достигает своей активности к 14-21 дню.
В кишечнике новорожденных есть фермент ─ бета-глюкоронидаза. Этот фермент увеличивает пул непрямого билирубина в кровяном русле. Активность бета-глюкоронидазы у новорожденных высока, что способствует накоплению непрямого билирубина в крови.
Также этому способствуют замедленная кишечная перистальтика и отсутствие кишечных бактерий сразу после рождения, которые также участвуют в превращениях билирубина. Задержка отхождения мекония (первородного стула) у только что родившихся детей тоже может провоцировать усиление всасывания непрямого билирубина обратно в кровь.
Патологические причины повышения билирубина у новорожденных:
Нарушение процесса связывания непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой (у новорожденных детей, родившихся раньше положенного срока; при несовершенной работе кишечника новорожденного, его ферментов и микрофлоры; при изменении гормонального состава материнского молока; при некоторых наследственных заболеваниях; при гипотиреозе).
Чрезмерное разрушение погибших эритроцитов у детей первого месяца жизни ─ гемолиз (гемолитическая болезнь у новорожденных детей, кровоизлияния в ткани, редкие наследственные заболевания обмена веществ; генетические патологии эритроцитов, гемоглобинозы).
Инфекционное поражение печени (течение внутриутробных инфекций и инфекций, начавшихся после рождения).
Нарушение выведения из печени прямого билирубина у детей (холестаз у новорожденных, вызванный внепеченочными причинами; атрезия желчных протоков внепеченочных).
Чем опасен высокий билирубин у новорожденного
При некоторых состояниях у новорожденных повышается сосудистая проницаемость, которая способствует более легкому переходу непрямого билирубина у детей из плазмы крови в ткани организма и головной мозг. К этим состояниям относятся гипоксия (недостаточное кровоснабжение тканей), гиперкапния (избыток углекислого газа в крови), ацидоз (нарушение кислотно-основного состояния организма в кислую сторону).
Билирубиновая энцефалопатия у новорожденных (ядерная желтуха)
В некоторых ситуациях непрямой билирубин у детей первых недель жизни выходит за свои допустимые переделы. Тогда он может проникать в ткани головного мозга и прокрашивать подкорковые ядра в желтый цвет. Название этого процесса ─ билирубиновая энцефалопатия. Он является обратимым, но только в первой стадии, которая называется билирубиновой интоксикацией.
Заподозрить это состояние можно по появлению таких симптомов у новорожденного, как вялость, сонливость, снижение рефлексов, монотонный плач, нарушение усвоения питания, появление срыгиваний, плохое неэффективное сосание.
Единственным способом спасти новорожденного ребенка при развитии билирубиновой интоксикации является заменное переливание крови. В противном случае, болезнь будет развиваться дальше.
Вторая стадия заболевания сопровождается появлением классических признаков таких, как напряжение затылочных мышц, судороги, мозговой крик, выбухание родничков, тремор конечностей и др. Эта стадия может длиться несколько недель, она необратима.
При третьей стадии заболевания проходят или частично угасают неврологические симптомы. Этот период приходится на второй или третий месяц жизни.
Заключительная стадия болезни характеризуется формированием стойких неврологических осложнений. К ним относятся различные формы детского церебрального паралича, двигательные нарушения, поражение слуха вплоть до глухоты, задержка нервно-психического развития разной степени выраженности, дисплазия зубной эмали, умственная отсталость, проблемы с обучением и др.
Лечение желтух у новорожденных
Чтобы снизить риск неблагоприятного влияния высокого билирубина у детей на их организм, требуется своевременное лечение желтух. Основным методом, которым можно снизить высокий билирубин у новорожденных, является фототерапия.
Для этого существуют специальные приборы (лампы, матрасики), излучающие свет с длиной волны от 425 до 475 нМ. Свет направляется на кожу ребенка. С помощью этого метода токсический высокий билирубин у детей превращается в безопасное соединение ─ люмирубин. Люмирубин, будучи растворимым в воде, выводится с мочой и желчью из организма ребенка.
В некоторых случаях, когда билирубин у ребенка очень высокий, используется интенсивная фототерапия. Этот метод подразумевает использование сразу двух ламп. Кожа ребенка максимально оголяется. Нельзя, чтобы свет, используемый при лечении, попадал ребенку на глаза. Поэтому при терапии высокого билирубина используют специальные очки.
К другим методам лечения состояний, сопровождающихся высоким билирубином в крови у новорожденных, относятся инфузионная терапия (капельницы с растворами солей и глюкозы), заменное переливание крови, лекарственная терапия .
Когда билирубин у новорожденного повышен в результате сопутствующих заболеваний (сепсис, внутриутробная инфекция и др.), обязательно требуется лечение основного заболевания.