Разумеется, не любой вариант болевого синдрома предполагает применение антидепрессантов, как наиболее эффективного метода обезболивания. Чаще всего антидепрессанты применяют при хронической боли (в т.ч. нейропатической). Именно о данных видах боли и терапевтических свойствах антидепрессантов и пойдет речь в нашей статье.
Что такое хроническая боль?
Одной из серьезных междисциплинарных проблем современной медицины является лечение хронической боли и связанных с ней состояний. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) хроническая боль – это боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение более 3-х месяцев, персистирующая более 1 месяца после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения.
Как правило хроническая боль сопровождая те или иные состояния не является жизнеугрожающим состоянием, но существенно негативно влияет на качество жизни. Хроническая боль очень распространенный синдром, с которым ежедневно сталкиваются в своей практике врачи различных специальностей. Так, например, исследование Global Burden of Disease анализировало параметр «число лет нетрудоспособности» (YLD) для широкого спектра заболеваний и травм в 188 странах. Результаты исследования показали, что основной вклад в YLD создает хроническая боль в поясничной области (!), а на втором месте за ней следует клиническая депрессия (!).
В процессе лечения хронической боли на сегодняшний день, как правило участвую неврологи, клинические фармакологи, анестезиологи, альгологи, хирурги, терапевты, ревматологи, психиатры, психотерапевты, реабилитологи, медицинские психологи и т.д. Как правило, процесс лечения хронической боли требует, как от пациента, так и от системы здравоохранения в целом существенных материальных издержек, часто сопровождается неоправданным назначением большого количества лекарственных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и т.д.) или немедикаментозных методов (например, большинство методов физиотерапии, массаж и т.д.), а также приводит к психоэмоциональному дисбалансу пациента, его социально-бытовой и профессиональной дезадаптации. В связи с этим можно считать проблему лечения хронической боли проблемой социально-экономического характера, а выбор оптимальных алгоритмов лечения хронической боли представляет актуальную проблему.
К группе хронических болевых синдромов согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP)принято относить: хроническую первичную боль, хроническую боль при онкологических заболеваниях, хроническую боль после хирургического вмешательства или травмы, хроническую нейропатическую боль, хроническую вторично скелетно-мышечную боль, хроническую вторично головную боль или боль в рото-лицевой области и хроническую вторичную висцеральную боль.
Хронической боли часто сопутствуют нарушения вегетативной регуляции, сопровождающиеся такими симптомами, как, повышенная утомляемость, общая слабость, снижение памяти и концентрации внимания, расстройство сна, снижение аппетита, нарушение вкусовых ощущений, снижение массы тела, либидо, запор и т.д. Хроническая, постоянная, упорная боль довольно быстро может сформировать клиническую депрессию и тревогу, влияя практически на все виды деятельности больного в т.ч. социальную дезадаптацию. Зачастую проблема хронической боли приобретает характер порочного круга “боль> бессонница (ил другие нарушения сна)>тревога и/или депрессия> усиление боли” и т.д.
Так например, одним из "классических" примеров хронической боли можно считать фибромиалгию.
Фибромиалгия или миофасциальная триггерная патология является комплексным расстройством с распространенной хронической мышечно-скелетной болью для которой характерно наличие на теле болезненных участков, так называемых «болевых точек» (триггерных точек или tender points) определяемых при мануальном мышечном тестировании и пальпации. Термин фибромиалгия происходит от fibra - «волокно», myo - «мышца», algos - «боль». При этом источником болевых ощущений может быть фиброзно-мышечная ткань любой локализации, но особенно часто поражаются область затылка, нижняя часть спины, шея, область плечевых суставов, грудная клетка и бедер. Кроме того фибромиалгия сопровождается нарушением сна, повышенной утомляемостью, низкой стрессоустойчивостью, плохой концентрацией внимания и т.д.
Современные рекомендации по лечению хронических болевых синдромов в рамках выбора фармакологической коррекции в основном ориентируются на стратегию назначения антидепрессантов.
Почему именно антидепрессанты наиболее эффективны в лечении хронической боли?
Антиноцицептивная система организма, антидепрессанты и регуляция боли
Механизм развития хронической боли весьма сложен, во многом основан на нарушении работы различных структурных компонентов антиноцицептивной системы организма.
Антиноцицептивная система - это совокупность структур, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы (ЦНС), имеющих собственные нейрохимические механизмы, деятельность которых направлена на регуляцию болевых возбуждений. Работа антиноцицептивной системы во многом базируется на синтезе энкефалинов, эндорфинов, морфиноподобных веществ, контроле работы опиоидных рецепторов, балансе серотонина, дофамина, норадреналина, ГАМК и других нейромедиаторов.
Антидепрессанты по своему фармакологическому действию на организм в большинстве своем приводят к блокированию процесса обратного захвата серотонина и норадреналина, в связи с чем увеличивается количество серотонина в синаптической щели, а также достигается столь важный баланс других нейромедиаторов антиноцицептивной системы. Т.е. антидепрессанты действуют непосредственно на причину хронической боли на нейрохимическом уровне!
Другие классы обезболивающих препаратов (например, нестероидные противовоспалительные) на это не способны. Более того, многие обезболивающие препараты могут угнетать естественную работу антиноцицептивной системы способствуя хронизации болевого синдрома и формированию такого вида хронической боли, как абузусная (т.е. лекарственно-индуцированная).
К основным вариантам хронической боли, при которых зачастую необходимо назначение антидепрессантов, относятся:
1. Фибромиалгия; 2. Нейропатическая боль (например, при полинейропатии, невралгии тройничного нерва и т.д.); 3. Атипичная лицевая боль; 4. Хроническая миофасциальная (мышечная) боль; 5. Хроническая головная боль; 6. Хроническая мигрень; 7. Абузусная боль; 8. Хроническая тазовая боль (в т.ч. кокцигодиния, невралгия полового нерва и т.д.); 9. Синдром пылающего рта; 10. Боль в рамках постковидного синдрома (LongCOVID); 11. Синдром таламической боли (после инсульта); 12. Фантомная боль;13. Хронические болевые синдромы после оперативного лечения (в т.ч. при онкопатологии) и мн. др.
К вариантам хронической боли относится и нейропатическая боль.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Клиническими проявлениями нейропатической боли является синдромокомплекс частичной или полной потери чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической или центральной нервной системы, крайне неприятных и выраженных болевых ощущений. Нейропатическая боль часто характеризуется болью жгучего изнуряющего характера, ощущениями жжения, холода, мурашек, покалываний, скованности, рези и т.д. Явления нейропатической боли наиболее выражены в состоянии покоя и/или в процессе засыпания. Для нейропатической боли характерно наличие аллодинии - состояние, когда не болевой раздражитель вызывает чувство боли (например, прикосновение). Нейропатическая боль сложно поддается лечению, плохо купируется обычными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и даже наркотическими анальгетиками. Согласно некоторым статистическим данным 18% обращений к неврологу с болевым синдромом происходит именно в связи с нейропатической болью. Как и в ситуации с другими видами хронических болевых синдромов при нейропатической боли зачастую препаратами выбора являются антидепрессанты.
Подбор антидепрессантов в рамках стратегии лечения хронических болевых синдромов задача, строго персонифицированная и зачастую требующая мультидисциплинарного подхода (невролог, психиатр, психотерапевта, клинический фармаколог и т.д.). Дозировки и длительность курса терапии антидепрессантыми также определяются строго индивидуально, обычно курс терапии антидепрессантами при лечении хронической боли должен длиться не менее 6 мес., оптимально около 12 мес.(+/-), т.к. данные препараты относятся к классу препаратов с очень медленной и постепенной (“мягкой”) ремодуляцией работы антиноцицептивной системы. Дозировка антидепрессантов в ходе терапии может регулироваться, как правило постепенно повышаться в начале курса, постепенно снижаться при отмене. Грамотно подобранный антидепрессант в оптимальной дозировке, как правило характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием эффекта привыкания. При подборе антидепрессанта всегда учитывается наличие сопутствующих заболеваний и параллельно принимаемых препаратов. Обычно антидепрессанты хорошо сочетаются с препаратами из других фармакологических групп и хорошо переносятся, не формируя эффектов привыкания. Большинство побочных эффектов, описанных для тех или иных антидепрессантов носят строго дозозависимый характер, т.е. чем выше дозировка, тем выше риск развития того или иного нежелательного явления. В рамках обезболивающей стратегии в клинической практике редко используются высокие дозировки антидепрессантов, поэтому и риск нежелательных реакций минимален. Т.е. в целом терапия антидепрессантами при хронической боли это наиболее оптимальная, наиболее эффективная и весьма безопасная стратегия. Тот же систематический прием обезболивающих препаратов (группа нестероидных противовоспалительных препаратов и подобные им препараты) несет в себе существенно больший риск развития побочных и нежелательных реакций. Развитие анальгетического эффекта, при лечении хронической боли антидепрессантами, как правило постепенное, в среднем анальгетическое действие развивается в течение месяца от начала приема, достигая оптимальных эффектов к 4-5 мес. приема (+/- в зависимости от препарата и конкретной клинической ситуации). Терапия антидепрессантами требует динамического контроля специалистами, решение вопроса об изменении дозировок, отмене или смене препарата принимается только совместно с врачом; при отсутствие должного эффекта обсуждается либо коррекция дозировки, либо смена препарата, либо добавление потенцирующих эффект антидепрессантов дополнительных препаратов и т.д. В некоторых сложных ситуациях допустимы комбинации из 2-х антидепрессантов разных по механизму своего действия. Как правило, наиболее сложным являются первые 2-3 нед. приема антидепрессантов – это период, когда препарат еще не начал действовать, происходит адаптация к новому лекарственному средству, болевой синдром соответственно еще не уменьшился, а возможно даже усилился в рамках процесса хронизации боли, именно в этот момент возможен риск неоправданной (и часто самостоятельной отмены препарата).
Фармакогенетика при назначении антидепрессантов
В настоящее время для более грамотного подбора антидепрессантов можно применять фармакогенетику метаболизма ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина и скорости метаболизма трициклических антидепрессантов (гены CYP2D6, CYP2C19), т.е. выполнение анализа крови по которому можно прогнозировать переносимость и эффективность антидепрессанта, а также оптимальную дозировку.
Оптимальной в лечении хронической боли является стратегия, когда параллельно с применением антидепрессантов используются методы психокоррекции (работа медицинского психолога), а также применение некоторых методов нефармакологической коррекции. Есть ряд реабилитационных технологий, которые способны влиять на работу элементов антиноцицептивной системы и связанных с ней структур центральной и периферической нервной систем. Об этих технологиях мы напишем в нашей следующей публикации.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ