Введение
Азитромицин — популярный макролидный антибиотик, применяемый при инфекциях дыхательных путей, кожи, ЛОР-органов и урогенитальной сферы. Однако внимание кардиологов и терапевтов привлекли данные о его возможном аритмогенном действии.
Фармакологические свойства азитромицина
Азитромицин — представитель 15-членного макролидного ряда с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (до 68 часов), активно накапливается в тканях.
Особенности метаболизма:
- Азитромицин отличается от других макролидов минимальным влиянием на систему цитохрома P450, в частности на изофермент CYP3A4.
- В отличие от эритромицина и кларитромицина, которые являются мощными ингибиторами CYP3A4, азитромицин почти не ингибирует данный фермент.
- Элиминация осуществляется преимущественно с желчью в виде неизменённого вещества.
Клиническое значение:
- Минимальное ингибирование CYP3A4 снижает вероятность лекарственных взаимодействий, однако у пациентов, принимающих препараты, метаболизирующиеся CYP3A4 (например, антиаритмики III класса, антипсихотики, антидепрессанты), возможны косвенные взаимодействия.
- Азитромицин может усиливать эффекты препаратов с узким терапевтическим окном за счёт влияния на тканевую кинетику и мембранный транспорт.
Механизмы кардиотоксичности
Основной механизм — удлинение интервала QT за счёт блокады калиевых каналов IKr (кодируемых геном hERG/KCNH2). Это вызывает замедление 3-й фазы реполяризации, создавая условия для ранних постдеполяризаций (EAD) и развития torsades de pointes (TdP).
Дополнительные факторы:
- Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Усиление эффекта при сопутствующем применении других QT-пролонгирующих препаратов
- Косвенное влияние на метаболизм лекарств при сочетанном назначении
Схема: патогенез аритмий на фоне азитромицина
- Блокада IKr
- Замедление реполяризации
- Удлинение интервала QT
- Ранняя постдеполяризация (EAD)
- Запуск TdP
Данные клинических исследований
1. Ray WA et al., NEJM, 2012
- Ретроспективное когортное исследование
- 347 795 курсов азитромицина
- Повышение риска сердечно-сосудистой смерти:
HR = 2,88 (95% CI: 1,79–4,63) по сравнению с отсутствием лечения
HR = 1,74 (95% CI: 1,05–2,88) по сравнению с амоксициллином
2. Trifirò G et al., Clin Infect Dis, 2013
- Ретроспективный анализ данных регистров Италии
- Подтверждено повышение риска желудочковых аритмий, особенно у пациентов с факторами риска
3. Svanström H et al., BMJ, 2013
- Датское когортное исследование
- Не выявлено статистически значимого увеличения риска внезапной сердечной смерти по сравнению с пенициллинами у общей популяции
Факторы риска аритмий на фоне азитромицина
- Врождённое или приобретённое удлинение QT
- Гипокалиемия, гипомагниемия
- Сердечная недостаточность, ИБС, перенесённый ИМ
- Возраст > 65 лет
- Совместный приём с:
- Антипсихотиками (галоперидол, амисульприд)
- Антиаритмиками (амиодарон, соталол)
- Фторхинолонами (левофлоксацин)
Таблица: препараты, удлиняющие QT
Класс Примеры
Антиаритмики Амиодарон, Соталол
Антипсихотики Галоперидол, Кветиапин
Антибиотики Азитромицин, Левофлоксацин
Противогрибковые Флуконазол
Практические рекомендации
До назначения:
- ЭКГ с оценкой QTc
- Коррекция электролитов (К, Mg)
- Оценка лекарственных взаимодействий, в том числе возможных влияний через CYP3A4
Во время лечения:
- Динамическое наблюдение у пациентов группы риска
- Контроль симптомов: головокружение, сердцебиение, предобморочное состояние
Альтернатива:
- Амоксициллин
- Доксициклин
- Левофлоксацин (с осторожностью)
Схема: алгоритм ведения пациента
- Оценка факторов риска
- ЭКГ-контроль
- Выбор препарата
- Мониторинг при лечении
Выводы
Абсолютный риск аритмий на фоне азитромицина невелик, но клинически значим у пациентов с факторами риска. Выбор антибактериальной терапии требует индивидуальной оценки риска, учёта фармакокинетических особенностей препарата, возможных лекарственных взаимодействий (в том числе через CYP3A4) и контроля состояния сердечно-сосудистой системы.
Литература
- Ray WA, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881-90.
- Trifirò G, et al. Association of macrolide antibiotics and risk of ventricular arrhythmia. Clin Infect Dis. 2013;57(5):611-20.
- Svanström H, et al. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. BMJ. 2013;346:f4597.
- Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004;350(10):1013-22.
Оставайтесь с нами! Подписывайтесь, чтобы получать еще больше полезных советов и информации о здоровье сердца. Мы всегда рады помочь вам быть в курсе и поддерживать ваше здоровье на высшем уровне!
Подписывайся на наши другие площадки!