Фармакотерапия синдрома Туретта/тиков

Фармакотерапия синдрома Туретта/тиков.

Сейчас тиками неврологи обычно занимаются, но так как у пациентов с ОКР и СДВГ тики часто коморбидны, в своей практике тоже сталкиваюсь регулярно.

В значительном числе случаев тики, особенно у детей, вообще лечить не нужно, они проходят сами, но при выраженной симптоматике помощь требуется.

Для тиков с психотерапией все достаточно ясно - терапия инверсии привычки/поведенческая терапия для тиков - методы первого выбора, работают.

А вот с препаратами все сложнее.

Какие препараты указаны в гайдлайнах по лечению тиков?

Агонисты альфа-2-адренорецепторов - гуанфацин и клонидин- достаточно хорошо доказана эффективность, но есть и негативные исследования. В среднем гуанфацин лучше переносится, но, вероятно, несколько менее эффективен.

Обычно рассматриваются в первую очередь для пациентов с коморбидным СДВГ.

Антагонисты дофаминовых рецепторов - арипипразол, галоперидол, тиаприд, рисперидон, пимозид. В целом изучены достаточно хорошо, для некоторых (арипипразол) данных больше, для других (тиаприд) меньше, но в целом вполне доказанная эффективность. Проблема с побочными эффектами в виде экстрапирамидной симптоматики и поздней дискинезии, для рисперидона так же набор веса и гиперпролактинемия.

Топирамат - исследований немного, побочные эффекты (сонливость, когнитивная дисфункция, мочекаменная болезнь) существенно ограничивают применение.

Ингибиторы VMAT-2- тетрабеназин, деутетрабеназин, валбеназин- упомянуты только в Uptodate, в других источниках нет. Исследования скромные, даже скорее отрицательные, но Uptodate приводит разумные клинические аргументы в защиту такой терапевтической стратегии (меньшие риски побочных эффектов в сравнении с антагонистами дофаминовых рецепторов в первую очередь).

Инъекции ботулотоксина - скорее предварительные данные, но некоторым пациентам может помочь

Личное мнение

В своей практике, так как чаще всего это пациенты с коморбидным ОКР, обычно начинаю с арипипразола, так как для него есть доказательства эффективности усиления эффекта антидепрессантов при ОКР.

Получается, есть шанс помочь с двумя проблемами одним препаратом.

Есть один удачный кейс с зипразидоном, который был назначен по другому показанию, но и с тиками помог.

Галоперидол и Рисперидон - скорее избегаю, риски побочных существенные.

Тетрабеназин пока не пробовал, но держу как вариант, ограничение- стоимость.

С агонистами альфа-адренорецепторов в РФ сложно, клонидин по номерным рецептам и переносится плохо, гуанфацин официально купить невозможно (хотя зарегистрирован).

В целом рассматриваю как препараты выбора для в случае коморбидного СДВГ.

К посту прикладываю статью Uptodate, в которой, на мой взгляд, изложен вполне клинически оправданный алгоритм, хотя и не самый доказанный.

Так как тема сложная, лучше ознакомиться как минимум с двумя другими гайдлайнами:

Европейское общество по изучению синдрома Туретта (ESSTS)

Американская академия неврологии (AAN)