Хочется поподробнее разобраться в теме желудочной и пищеводной диспепсии, ведь это актуальная проблема, с который сталкивается до 40% населения.
Диспепсия- это состояние, характеризующееся болями и ощущениями дискомфорта(тяжесть, чувство переполнения, раннее насыщение, вздутие, тошнота), локализованной в подложечной области (ближе к срединной линии)
Диспепсию выявляют у 20-25 % населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Симптомы диспепсии широко распространены в возрасте 20-40 лет, в меньшей степени – в более старшем возрасте. У 3% больных, впервые обратившихся за помощью в учреждения первичной помощи, основная жалоба – диспепсия.
Согласно опросам, только ¼ больных с диспепсией обращаются к врачу.
Начнем с пищеводной диспепсии
Эзофагит – воспаление пищевода – протекает остро, подостро или хронически.
Острый эзофагит вызывается действием на слизистую оболочку пищевода горячей или раздражающей пищи, кислот, щелочей, инородных тел и др. Встречается при некоторых острых инфекционных и аллергических заболеваниях заболеваниях, радиационном поражении.
По морфологической картине выделяют эзофагиты катаральные, эрозивные, геморрагические, псевдомембранозные, некротические, а также абсцесс и флегмону пищевода (обычно в связи с травмой слизистой оболочки инородным телом).
Клинические проявления: при катаральном и эрозивном эзофагите – чувство жжения, саднения за грудиной, при более тяжелых формах – выраженная боль при глотании, иногда рефлекторная дисфагия. При геморрагическом эзофагите - кровавая рвота, при псевдомембранозном – в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина, абсцесс и флегмона пищевода протекают наиболее тяжело с септической лихорадкой, симптомами общей интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, высокой СОЭ. При острых эзофагитах эзофагоскопия противопоказана (она проводится лишь по особым показаниям –например, для вскрытия абсцесса. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины. Рентгенологическое исследование должно проводиться с особой
осторожностью: могут определяться неровность контуров пищевода, нарушение его моторной функции, утолщение складок слизистой оболочки.
Хронический эзофагит возникает под влиянием повторных или длительных воздействий повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода. Клинически проявляется ощущением жжения и саднения за грудиной, особенно при прохождении пищи по пищеводу (в редких случаях болью), рефлекторной дисфагией, тошнотой, срыгиванием пищей или жидкостью. При рентгенологическом исследовании определяется неравномерное утолщение складок слизистой оболочки, появление полипообразных разрастаний, часто - антиперистальтика. Наиболее информативным является эзофагоскопическое исследование (отек, гиперемия слизистой, иногда эрозии с белесоватыми налетами; при выраженных атрофических
изменениях слизистая оболочка истончена, гладкая, легко кровоточит).
1.2 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)», во втором - об «эндоскопически негативной ГЭРБ». Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка, рефлекторная дисфагия, боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах. К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, нарушения сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.) В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушения зубов. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода, эрозивные и язвенные дефекты. Используется оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller:
I степень тяжести – катаральный эзофагит, единичные эрозии (менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода);
II степень тяжести – эрозии захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода;
III степень тяжести – циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода;
IV степень тяжести – образование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).
При эндоскопически негативной ГЭРБ признаки РЭ отсутствуют. Манометрия позволяет выявить снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет визуализировать гастроэзофагеальный рефлюкс. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.
1.3 Язва пищевода встречается редко, локализуется обычно в нижней трети пищевода.
Различают острые пептические язвы, возникающие в послеоперационном периоде, при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, а также
хронические язвы, возникающие главным образом у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью кардии.
Клиника: изжога, дисфагия (вследствие сопутствующего эзофагоспазма, отека или рубцового стеноза), боли за грудиной или в эпигастральной области при проглатывании, тошнота, иногда рвота. Сравнительно часто возникают кровотечения. Рентгенологически выявляются остроконечные «ниши» с воспалительным валом у основания кратера, обусловливающие краевую деформацию стенки пищевода в зоне поражения. Диаметр ниши не превышает 1 см, а глубина – несколько миллиметров. Часто наблюдается сопутствующий эзофагит.
При эзофагоскопии язва представляется округлой или продолговатой с желто-серым или кровянистым налетом, под которым обнаруживается багрово-красное неровное дно. Для дифференциального диагноза с раком пищевода необходима биопсия.
Стеноз пищевода наиболее часто бывает обусловлен перенесенными химическими ожогами, исходом пептической язвы и ахалазии, инфекционными заболеваниями и др. Небольшие и даже умеренные рубцовые стенозы могут протекать бессимптомно.
Клиника: дисфагия, ощущение затруднения при прохождении пищи через пищевод, ее задержки в пищеводе. Первоначально имеет место затруднение при приеме лишь твердой пищи. В дальнейшем присоединяются трудности при приеме кашицеобразной и жидкой пищи.
В случае присоединения эзофагита появляются боли при глотании, отрыжка, регургитация сразу после еды или спустя некоторое время. В связи с недоеданием прогрессирует упадок питания. При рентгенологическом исследовании определяются локализация, размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом стеноза. Вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает форму конуса или мешка. Стеноз пищевода выявляется также при эзофагоскопии, однако его протяженность и состояние слизистой оболочки пищевода дистальнее места сужения изучить обычно не удается. В первую очередь
рубцовые сужения необходимо дифференцировать от опухолевых стенозов пищевода: отсутствие динамики в течение длительного времени, большая протяженность процесса, наличие нескольких сужений просвета на разных уровнях, резкое супрастенотическое расширение, остаточная эластичность стенок в зоне поражения, эзофагоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием биоптата.
1.5 Дивертикул пищевода – противоестественное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы могут быть истинными (содержащими все слои пищеводной стенки) и ложными (выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного
слоя). Выделяют также дивертикулы врожденные и приобретенные; последние подразделяются на пульсионные, тракционные и смешанные. По локализации дивертикулы бывают фарингоэзофагальными, бифуркационными, над- и поддиафрагмальными.
Клиника: дисфагия, регургитация пищи в ночные часы, что может приводить к аспирации, иногда гиперсаливация. При застое пищи появляется неприятный гнилостный запах изо рта.
При развитии дивертикулита присоединяется медиастинит. Рентгенологически определяется мешковидное выпячивание стенки пищевода с задержкой контраста. При дивертикулите выявляется нечеткость контуров дивертикула.
1.6 Рак пищевода является наиболее частой причиной дисфагии, которая характеризуется быстрым прогрессированием и сочетается с регургитацией (часто с примесью крови), болями за грудиной, особенно при проглатывании пищи, ощущением инородного тела в пищеводе, гиперсаливацией, анорексией и извращением вкуса. Могут наблюдаться приступы кашля, осиплость голоса, одышка. При осмотре выявляется резкое снижение массы тела, землистосерый цвет кожи. Могут пальпироваться увеличенные, плотные, неподвижные надключичные или шейные лимфатические узлы. В общем анализе крови – гипохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества эозинофилов, значительное повышение СОЭ. Рентгенологически определяется дефект наполнения в виде узла иногда с изъязвлением или сужение просвета пищевода с неровными, изъеденными контурами. Стенки
пищевода в области сужения ригидны, отсутствует перистальтика, складки слизистой истончены, сглажены или обрывисты. Имеется супрастенотическое расширение. Верифицирует диагноз эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием биоптата.
Склеродермическая эзофагопатия имеет место в 2/3 случаев системной склеродермии(патология соединительной ткани). Она проявляется дисфагией, ощущением инородного тела за грудиной, реже изжогой, срыгиванием, рвотой. Появление дисфагии указывает начало генерализации склеродермии.
При прогрессировании процесса развивается эзофагит с упорными мучительными загрудинными болями. Рентгенологически склеродермические изменения пищевода характеризуются ослаблением перистальтики, атонией, дилатацией, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, недостаточностью кардии с явлениями рефлюкс-эзофагита и его вторичными осложнениями – изъязвлениями, сужением наддиафрагмального сегмента пищевода, стриктурами. Диагноз уставливается с учетом основных проявлений склеродермии: вазоспастических нарушений по типу синдрома Рейно, усиливающихся при волнении или охлаждении, склеродермических поражений кожи лица и кистей, суставного синдрома, базального пневмосклероза, кардиосклероза и др. Существенную помощь оказывает морфологическое исследование биоптатов кожи.
1.8 Синдром Пламмера-Винсона (сидеропеническая дисфагия, синдром Россолимо- Бехтерева) встречается при дефиците железа в организме. Дисфагия сочетается с железодефицитной анемией. Недостаток железа в организме приводит к развитию трофических изменений кожи, волос, ногтей, атрофическому фарингиту, эзофагиту, гастриту с ахилией. Причиной дисфагии являются атрофический эзофагит с развитием особых перепончатых сужений и перемычек в проксимальном отделе пищевода и выраженная атрофия подслизистого слоя, уменьшающая его эластичность. У этих лиц часто отмечаются значительные нарушения вкуса и обоняния. Верифицируется диагноз низким уровнем сывороточного железа и
ферритина.
Спастическая дискинезия пищевода развивается при нарушениях центральной регуляции функции пищевода (первичный эзофагоспазм) или при воспалительных процессах различных отделов ЖКТ (вторичный эзофагоспазм). Нарушение заключается в том, что вместо единого пропульсивного сокращения происходит одновременное сокращение всего гладкомышечного сегмента пищевода или непоследовательное сокращение различных его частей. Характерна перемежающаяся дисфагия при проглатывании больших кусков плотной пищи, во время поспешной еды, волнения, а также при сочетании этих факторов. Задержка пищи не бывает длительной. Помогают перемена положения тела, прием жидкости, аэрофагия. Часто наблюдается загрудинная боль, связанная с глотанием. Психогенные эзофагоспазмы проявляются ощущением кома или подкатывания к горлу, имеют различную частоту и длительность, порой сопровождаются изжогой, отрыжкой, срыгиванием, икотой. Рентгенологически тонус пищевода повышен, просвет его сужен; спастические циркулярные сокращения пищевода чередуются с его расширениями, напоминающими четки или «штопорообразный пищевод». Если при обычном рентгенологическом исследовании не выявляются симптомы эзофагоспазма, проводят повторное исследование с более густой или подкисленной лимонной кислотой бариевой взвесью.
1.10 Атония пищевода наблюдается при поражениях как центральной, так и периферической нервной системы, а также мышечной оболочки пищевода. Дисфагия является следствием задержки в пищеводе сухой или плохо пережеванной пищи, особенно при еде лежа. При атонии и недостаточности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера наблюдается отрыжка и срыгивание вследствие регургитации пищеводного или желудочного содержимого при наклоне туловища. Течение длительное, прогрессирующее. Рентгенологически вявляется расширение просвета пищевода более 3 см, задержка контраста не менее 7-10 минут, картина «бариевого столба», высотой более 3 см, избыточная складчатость слизистой
оболочки (4-5 складок вместо 2-3), отсутствие формирования ампулы, резкое ослабление тонуса и перистальтической активности стенок.
1.11 Ахалазия кардии (кардиоспазм) – заболевание, при котором нарушается прохождение пищевого комка из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии и изменения пищеводной перистальтики во время глотания. Наблюдается в любом возрасте, составляя от 5 до 20% всех заболеваний пищевода, связана с дисфункцией вегетативной нервной системы, рефлекторными механизмами, невротическим состоянием, инфекционно-токсическим поражением нервных сплетений пищевода, врожденным их дефектом и, возможно, с дефицитом витаминов группы В. Клинико-анатомически ахалазию кардии подразделяют на 4 стадии (по Б.В. Петровскому):
I стадия – функциональный временный спазм кардии без расширения пищевода;
II стадия – стабильное расширение пищевода (до 3 см) и усиленная моторика стенок;
III стадия – рубцовые изменения кардии с расширением пищевода до 5 см и функциональным расстройством тонуса и перистальтики;
IV стадия – пищевод расширен более чем на 5 см и S-образно изогнут, осложнения (эзофагит, периэзофагит).
Клиника: дисфагия, регургитация и загрудинная боль. Дисфагия вначале эпизодическая, с прогрессированием болезни наблюдается при каждом приеме пищи. Возможна парадоксальная дисфагия. Регургитация сопровождает дисфагию; выраженность ее зависит от стадии заболевания, усиливается при наклонах туловища, физическом напряжении, горизонтальном положении больного, нередко в ночные часы, что приводит к аспирации пищевых масс и появлению приступов ночного кашля, симптома «мокрой подушки». Характерна выработка больными приемов, облегчающих прохождение пищи: питье теплой воды мелкими глотками, аэрофагия, определенное положение тела во время еды и др. Боль за грудиной появляется при переполнении пищевода или в связи с развитием застойного эзофагита. При I-II стадии заболевания общее состояние не страдает. При III-IV стадии отмечается похудание.
Рентгенологически выявляется нарушение прохождения контраста в желудок, расширение и S-образное искривление пищевода, нарушение перистальтики. Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный сегмент его сужен (симптом «мышиного хвоста») и не раскрывается при глотании, газовый пузырь желудка отсутствует. Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык расслабляет кардиальный сфинктер и контраст «проваливается» в желудок. Эзофагоскопия выявляет расширение пищевода, скопление пищевых масс в кардиальном отделе, застойный эзофагит и позволяет взять биопсию для дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием; характерно, что эзофагоскоп легко проходит через кардию в желудок.
1.12 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости, чаще абдоминального отдела пищевода и кардиальной части желудка. Выделяют грыжи фиксированные (постоянные), нефиксированные, скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные. Заболевание может протекать бессимптомно. Чаще всего при ГПОД наблюдается изжога, отрыжка пищей. Симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед, в положении лежа.
Часто встречается (особенно при фиксированных и параэзофагеальных грыжах) боль в области мечевидного отростка. Характерным для нее является возникновение после приема пищи, в горизонтальном положении, при физической нагрузке (необходим дифференциальный диагноз со стенокардией). Возможно возникновение дисфагии, рвоты с примесью крови, железодефицитной анемии. Рентгенологическое исследование проводят полипозиционно (в вертикальном и горизонтальном положении больного) с применением приемов, повышающих внутрибрюшное давление: покашливание, натуживание, напряжение брюшного пресса и др. Выявляется утолщение свода желудка, его деформация, смещение пищевода при дыхании более чем на 3 см. В горизонтальном положении больного регистрируются расширение пищеводного отверстия диафрагмы и присутствие в нем при грыже трех и более складок желудка. Диагностировать эзофагит и недостаточность кардии помогает эзофагоскопия.
1.13 Инородные тела пищевода – задержавшиеся в нем случайно или преднамеренно проглоченные предметы, не употребляемые в пищу (различные кости, гвозди, стекло, иголки, монеты, пуговицы, зубные протезы и др.), а также крупные непрожеванные куски пищи.
Острые предметы чаще всего застревают в начальном отделе пищевода, а крупные без острых шипов – на уровне бифуркации трахеи или над кардией в местах физиологических сужений пищевода. Наиболее частыми начальными признаками застрявшего инородного тела являются боли по ходу пищевода при глотании, чувство царапанья в горле, дисфагия, срыгивание, гиперсаливация, чувство страха, холодный пот, бледность кожи. Могут присоединиться также нарушения ритма сердца, лихорадка, осиплость голоса, отек мягких тканей шеи и др. В тяжелых случаях может развиться острая дыхательная недостаточность и другие осложнения (перфорация, кровотечение, медиастинит). Верифицирует диагноз инородного тела экстренная контрастная рентгенография пищевода и эзофагоскопия, которая одновременно является и основным методом удаления инородного тела.