Сахарный диабет (СД) - ведущая причина слепоты среди трудоспособного населения развитых стран и одна из основных причин снижения зрения у пациентов старше 65 лет. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) и диабетический макулярный отек (ДМО) представляют наиболее тяжелые офтальмологические осложнения СД, требующие своевременной диагностики и лечения.
Патогенез и клинические проявления
1. Диабетическая ретинопатия (ДР)
ДР– специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся вследствие прогрессирующей микроангиопатии. ДР относится к группе ишемических ретинопатий, для которых характерны:
- Нарушение капиллярной перфузии
- Неоваскуляризация
- Ретинальный отек
Основные патологические механизмы:
1. Гипергликемия запускает каскад реакций с образованием конечных продуктов гликирования и активных форм кислорода, повреждающих сосудистую стенку.
2. Оксидативный стресс и воспалительные цитокины приводят к лейкостазу, окклюзии капилляров и ишемии.
3. Гипоксия стимулирует выработку VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), что способствует неоваскуляризации и отеку.
2. Диабетический макулярный отек (ДМО)
ДМО – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.
Диабетическая макулопатия, в том числе ДМО, возможна на любой стадии ДР.
- Клинические симптомы:
- Метаморфопсии (искажение изображения)
- Снижение остроты зрения
- Появление "пятна" перед глазом
- Методы диагностики:
- Оптическая когерентная томография (ОКТ)
- Флюоресцентная ангиография
- Биомикроскопия глазного дна
Современные методы лечения ДМО
- Базисная терапия
- Компенсация углеводного обмена
- Контроль артериального давления
- Коррекция липидного профиля
- Лазерная коагуляция
- Медикаментозная терапия
Ингибиторы VEGF
- Применяются при выраженной ишемии и неоваскуляризации.
- Требуют частых инъекций (ежемесячно или по схеме "treat-and-extend").
Глюкокортикостероиды (Озурдекс)
Препарат Озурдекс, содержащий дексаметазон в виде имплантата для интравитреального введения) обеспечивает длительное (до 6 месяцев) высвобождение действующего вещества в витреальной полости. Он подавляет воспаление - ключевое звено патогенеза макулярного отека, снижая отложение фибрина, проницаемость капилляров и миграцию фагоцитов к месту воспаления. Глюкокортикостероиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, а также предотвращают высвобождение простагландинов, часть из которых являются медиаторами кистовидного макулярного отека.
Показания к интраветриальной инъекции Озурдекса:
● Посттромботическая ретинопатия с макулярным отеком
● Диабетический макулярный отек
● Макулярный отек на фоне неинфекционных увеитов
● Как вторая линия при неэффективности других групп
Интравитреальное введение Озурдекса рекомендуется пациентам с ДМО, резистентному к лечению anty-VEGF и лазерному лечению, особенно в случаях артифакии, а также пациентам с высоким кардиоваскулярным риском. Кроме этого, применение имплантата дексаметазона целесообразно у тех пациентов, которые не могут соблюдать график частых визитов в лечебное учреждение.
Применение Озурдекса требует длительного регулярного мониторинга ВГД. Повторное введение имплантата возможно приблизительно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения и/или увеличения толщины сетчатки.
Противопоказания:
- Активные инфекции глаза,
- Некомпенсированная глаукома,
- Афакия с разрывом задней капсулы.
Для более глубокого изучения темы рекомендуем посмотреть выпуск программы NewEra, посвященный актуальным вопросам лечения диабетического макулярного отека.