Дисфункция щитовидной железы встречается часто и может привести к нарушению работы многих систем органов. У беременных они могут влиять на развитие плода и повышать риск осложнений беременности у матери и плода. Хотя общий скрининг беременных женщин не рекомендуется, все же следует учитывать соответствующие параметры.Щитовидная железа играет центральную роль в регуляции энергетического баланса и многочисленных метаболических процессов. Как недостаточная, так и повышенная активность щитовидной железы влияют на функции различных органов. Дисфункция щитовидной железы в целом является распространенным заболеванием, женщины поражаются значительно чаще, чем мужчины.
Дисфункция щитовидной железы во время беременности имеет особое значение, поскольку потенциальные риски затрагивают не только мать, но и плод.
Важность функции щитовидной железы у беременных
Основа правильного развития мозга плода и последующей не нарушенной когнитивной функции закладывается в первом триместре беременности.
Для этого будущий ребенок должен быть в достаточной мере обеспечен гормонами щитовидной железы. Однако в первом триместре плод еще не способен самостоятельно вырабатывать гормоны щитовидной железы. Поэтому он зависит от адекватной заботы со стороны своей матери.
Повышение уровня эстрадиола приводит к увеличению содержания тироксинсвязывающего глобулина (ТБГ) и, следовательно, к снижению количества свободных гормонов щитовидной железы в крови. В целом эти эффекты приводят к значительному увеличению потребности матери в гормонах щитовидной железы:
до двенадцатой недели беременности потребность увеличивается примерно на треть, а к середине беременности даже примерно на 50%!
Для удовлетворения возросшей потребности во время беременности природа использует эффект ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), на ранних сроках беременности концентрация ХГЧ в сыворотке крови физиологически возрастает, достигая максимума на десятой-двенадцатой неделе беременности. Из-за структурного сходства ХГЧ с тиреотропным гормоном (ТТГ) рецептор ТТГ стимулируется ХГЧ. Это приводит к повышению уровня свободного трийодтиронина (свT3) и свободного тироксина (Tсв4) в сыворотке крови и последующему снижению уровня ТТГ в сыворотке.
Примерно в 20% случаев уровень ТТГ даже ниже референтного диапазона для не беременных женщин.
Во втором триместре уровень ХГЧ в сыворотке снова падает, из-за чего значения ТТГ снова повышаются, но по мере развития беременности они обычно остаются ниже референтных значений для не беременных женщин.
Измерения ТТГ используется для мониторинга функции щитовидной железы, как и вне беременности. Во время беременности применяются референсные диапазоны для конкретного триместра. В идеале это должно относиться к беременным женщинам, которые в достаточной степени обеспечены йодом, имеют отрицательные антитела к тироидной пероксидазе (ТПО) и не имеют известных заболеваний щитовидной железы. Такие референтные значения часто отсутствуют (они варьируются от лаборатории к лаборатории). В качестве альтернативы в этих случаях в первом триместре можно использовать верхний референтный диапазон для небеременных женщин минус 0,5 мЕд/л. Это соответствует (в зависимости от анализа) верхнему пределу ТТГ примерно 3,8 мЕд/л.
Должна ли каждая беременная женщина проходить обследование?
Скажу из опыта, что в Германии рекомендации по дородовому уходу не предусматривают общий скрининг ТТГ, но женщинам, которые хотят иметь детей или планируют вспомогательную репродукцию, а также женщинам с известными положительными антителами к ТПО, всегда следует определять ТТГ. Во всех остальных случаях рекомендации по измерению ТТГ зависят от того, указывают ли анамнез или клинические данные на риск дисфункции щитовидной железы.
Потребность в йоде во время беременности
Йод является важным строительным элементом для образования гормонов щитовидной железы.Во время беременности потребность в йоде возрастает. У женщин с хорошим запасом йода эта дополнительная потребность легко удовлетворяется, однако у беременных с недостаточным запасом йода существует риск вторичного гипотиреоза. Первоначально происходит компенсаторное увеличение щитовидной железы матери и, возможно, плода. Тяжелый дефицит йода во время беременности связан с увеличением перинатальной и детской смертности.
Для обеспечения достаточного количества йода беременными женщинами применяются следующие рекомендации:
суточное общее потребление йода 250 мкг в день,
Если возможно, 100 мкг с пищей и 150 мкг/день в виде йодида калия.
Классификация нарушений функции щитовидной железы
Чтобы иметь возможность классифицировать функциональные состояния щитовидной железы соответствующим образом, применяются следующие определения:
Латентный гипотиреоз: ТТГ выше верхнего референтного диапазона (>4,2 мМЕ/л) при нормальных значениях трийодтиронина (fT3) и тироксина (fT4).
Манифестный гипотиреоз: ТТГ выше, а свТ4 ниже референсного диапазона.
Латентный гипертиреоз: ТТГ снижен до нормальных значений свТ3 и свТ4.
Манифестный гипертиреоз: ТТГ снижен или больше не определяется, с повышенными значениями свТ3 и/или свТ4.
Эутиреоз: Все параметры щитовидной железы находятся в норме.
Показания к заместительной терапии гормонами щитовидной железы во время беременности
Хотя показания к терапии гормонами щитовидной железы или назначению тиреостатических препаратов вне беременности в основном основаны на клинических симптомах, к дисфункции щитовидной железы во время беременности применимы и другие рекомендации: коррекция функции щитовидной железы не обязательно основана на симптомах беременной женщины; а скорее на референтных значениях, при которых можно предположить, что функциональное положение оптимально для развития плода.
Порядок действий при дисфункции щитовидной железы во время беременности
1. ранее существовавший гипотиреоз, который уже лечится гормонами щитовидной железы:
— Проверка уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и корректировка дозы L-тироксина
— Проверка уровня ТТГ после смены приема гормонов каждые 4–6 недель во время беременности.
2. повышенное значение ТТГ (выше рекомендуемых значений для конкретного триместра) во время беременности без ранее существовавшей дисфункции щитовидной железы:
— Контроль ТТГ, свободного тироксина (fT4), антител к тиреопероксидазе (ТПО-АК) и при необходимости УЗИ щитовидной железы.
— в случае манифестного гипотиреоза (ТТГ > 10 мЕд/л): немедленное начало заместительной терапии левотироксином.
— в случае латентного гипотиреоза: решение о назначении левотироксина
— ТТГ-зависимая стартовая доза левотироксина: 50 мкг/сут при ТТГ > 2,5 мЕд/л; 75 мкг при ТТГ > 5 мЕд/л; 100-150 мкг при ТТГ > 10 мЕд/л
— Проверка ТТГ каждые 4-6 недель во время беременности
— Целевой уровень ТТГ = диапазон, специфичный для триместра (рекомендуемое значение: < 2,5 мЕд/л в 1-м триместре, < 3 мЕд/л во 2-м триместре; < 3,5 мЕд/л в 3-м триместре)
— Обзор заместительной терапии после родов
— у ТПО-АК-позитивных женщин определение ТТГ первоначально через 4 недели после родов, затем каждые 3 месяца в первый год из-за повышенного риска послеродового тиреоидита
— Прием йодида матерью во время беременности и грудного вскармливания.
3. снижение уровня ТТГ (ниже рекомендаций для конкретного триместра) во время беременности:
— Контроль ТТГ, свТ4, свободного трийодтиронина (фТ3), антител к рецептору ТТГ (TRAK) и сонографии щитовидной железы.
- Тиреостатическая терапия только в случае манифестного гипертиреоза при болезни Грейвса или узлов щитовидной железы (подозрение на автономию щитовидной железы - Сцинтиграфия щитовидной железы противопоказана во время беременности) пропилтиоурацилом в 1 триместре, затем тиамазолом или карбимазолом, только в исключительных случаях, если необходима временная симптоматическая терапия низкими дозами бета-блокаторов, таких как пропранолол.
— Контроль ТТГ, свТ4, свТ3 каждые 4 недели, цель терапии — латентный гипертиреоз, т.е. свТ4 и свТ3 в (верхнем) референтном диапазоне, низкий или подавленный ТТГ
— Определение антител в 22-28 неделях беременности, тщательный мониторинг плода, при необходимости с привлечением неонатолога, если антитела более чем в два-три раза превышают референтный диапазон из-за риска развития гипертиреоза плода/неонатального периода.
— Контролировать функцию щитовидной железы (ТТГ, свТ4, свТ3) в течение 6 месяцев (каждые 4-6 недель) после родов из-за риска обострения болезни Грейвса.
— Если гипертиреоз манифестирован или значения антител значительно повышены, матери не следует принимать йод во время беременности или кормления грудью.
Давайте поговорим более подробно о латентном/манифестном гипотиреозе
Распространенность латентного гипотиреоза при беременности составляет около 3-10%, распространенность манифестного гипотиреоза – около 0,4%.
Явный гипотиреоз, несомненно, является показанием для лечения левотироксином. Еще в 1999 году было опубликовано широко известное исследование, показавшее, что дети женщин с манифестным гипотиреозом во время беременности имели более низкий коэффициент интеллекта, чем дети женщин с эутиреозом во время беременности. Среднее значение ТТГ у женщин с гипотиреозом составило 13 мЕд/л.
Современные исследования также подтверждают, что при манифестном гипотиреозе (ТТГ > 10 мЕд/мл) необходима соответствующая терапия левотироксином для обеспечения спокойного развития детей с нормальной когнитивной функцией. Необходимо следить за тем, чтобы терапия гормонами щитовидной железы происходила как можно раньше – решающие шаги в развитии мозга плода происходят уже в первом триместре. Это также объясняет, почему в некоторых исследованиях не был обнаружен эффект от приема гормонов щитовидной железы во время беременности: Lazarus провел скрининг функции щитовидной железы у более чем 20 000 беременных женщин на 13-й неделе беременности и отнесли женщин к экспериментальной или контрольной группе, если значения ТТГ были повышены. Спустя почти десять лет наблюдения значения IQ детей существенно не различались. Согласно нынешнему пониманию, терапия гормонами щитовидной железы при манифестном гипотиреозе на 13-й неделе беременности начинается слишком поздно, поэтому в вышеупомянутом исследовании нельзя было ожидать обнаружения существенной разницы между группой лечения и контрольной группой.
Вопрос о пределе ТТГ для лечения латентного гипотиреоза более сложен, чем вопрос лечения манифестного гипотиреоза. Уже много лет спорно обсуждается вопрос о пороговом значении ТТГ при беременности, выше которого можно предположить, что возникнут нарушения в развитии ребенка. Хотя недавнее исследование показало, что «легкая дисфункция щитовидной железы» не оказывает влияния на интеллектуальную работоспособность детей в возрасте 15 лет, существуют многочисленные доказательства того, что латентный гипотиреоз также приводит к значительному увеличению риска осложнений беременности, таких как выкидыш, гестационный диабет, гестационная гипертензия, преэклампсия и недоношенность.
Таким образом, можно предположить, что латентный гипотиреоз связан с увеличением осложнений беременности, но эти риски в большинстве случаев не проявляются в диапазоне ТТГ от 2,5 до 4,2 мЕд/л.
Что же такое: гипертиреоз?
Различают латентный гипертиреоз (ТТГ подавлен, Т3 и Т4 в норме) и манифестный гипертиреоз (ТТГ подавлен, а Т3 и/или Т4 повышен).
Распространенность манифестного гипертиреоза при беременности оценивается в 0,1-0,4%. Наиболее распространенной формой гипертиреоза у женщин репродуктивного возраста, несомненно, является иммуногенный гипертиреоз (болезнь Грейвса). Около 1% женщин страдают болезнью Грейвса во время беременности. Течение обычно рецидивирующее, обычная продолжительность заболевания составляет от 12 до 18 мес.
Иммуногенный гипертиреоз также может возникать как часть аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), при котором могут возникать дополнительные аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Аддисона, сахарный диабет 1 типа или аутоиммунный гастрит с дефицитом витамина B12 (болезнь Бирмера). В пожилом возрасте автономные узлы щитовидной железы также могут быть возможной причиной гипертиреоза. Следует также учитывать ятрогенный гипертиреоз, возникающий вследствие передозировки препаратов щитовидной железы.
Типичными симптомами гипертиреоза являются беспокойство, тахикардия, гипергидроз, бессонница, непереносимость жары и потеря веса. Щитовидная железа обычно увеличена. Сонографически увеличенная щитовидная железа выглядит гипоэхогенной, неоднородной, с увеличением кровотока, определяемым с помощью допплерографии. Позитивные антитела являются прорывом в лабораторном анализе. Обнаружение этого позволяет дифференцировать гестационный гипертиреоз в первом триместре (из-за воздействия ХГЧ) от иммуногенного гипертиреоза: При гестационном гипертиреозе щитовидная железа имеет нормальные размеры и показывает нормальные результаты УЗИ. Титр антител отрицательный.
Терапия гипертиреоза во время беременности
Лабораторно-химически латентный гипертиреоз (только низкий уровень ТТГ при нормальных значениях Т3 и Т4) не требует какой-либо терапии во время беременности. Однако если присутствует явный гипертиреоз, это может привести к осложнениям как у матери, так и у плода. Терапию следует планировать и контролировать на междисциплинарной основе. В настоящее время рекомендуется лечение пропилтиоурацилом (ПТУ) в первом триместре и переход на тиамазол/карбимазол, начиная со второго триместра. В каждом конкретном случае следует выбирать наименьшую эффективную дозу. Дисфункция печени была описана в прошлом при ПТУ, поэтому следует избегать назначения ПТУ на протяжении всего периода беременности. Маркером является то, что свободные гормоны щитовидной железы должны находиться в верхней части нормы или слегка повышаться во время терапии, а ТТГ может оставаться подавленным.
!!! Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать левотироксин и йод при манифестном гипертиреозе !!!
Особая ситуация складывается, если гипертиреоз у матери уже излечился до зачатия, но титр антител еще значительно повышен. Антитела практически беспрепятственно проходят через плацентарный барьер и могут спровоцировать более или менее выраженный гипертиреоз у плода с достаточно тяжелыми осложнениями. В этих случаях может потребоваться проведение соответствующих пренатальных медицинских вмешательств.
Давайте ещё раз проговорим основное:
- Дисфункция щитовидной железы встречается часто и может привести к нарушению работы многих систем органов.
- Дисфункция щитовидной железы во время беременности может привести к серьезным осложнениям для матери и плода.
- Хотя общий скрининг всех беременных женщин на дисфункцию щитовидной железы не является обязательным, женщинам, которые хотят иметь детей или собираются пройти мероприятия репродуктивной медицины, а также женщинам с соответствующими факторами риска, следует предложить тест на ТТГ и, при необходимости, тест на антитела к ТПО.
- При выявлении гипо- и гипертиреоза во время беременности назначают левотироксин или тиростатическое лечение.
- Латентный гипертиреоз обычно не нуждается в лечении.
- В случае латентного гипотиреоза показания к замене левотироксином рассматриваются в зависимости от значения ТТГ и статуса антител к ТПО. В сомнительных случаях рекомендуется достаточно щедрое показание, чтобы свести к минимуму потенциальные риски беременности и обеспечить правильную когнитивную функцию будущего ребенка.
Я надеюсь что вас не утомила такая подробная статья о значении щитовидной железы во время беременности, ведь это как показывают исследования прямая зависимость с интеллектом будущего человека, а значит и всей нации!
Буду рад вашим вопросам в моём ТГ канале: Гинеколог Николай Сазонов.
Будте здоровы!