Профилактика рака шейки матки посредством вакцинации против ВПЧ и раннего выявления путём взятия мазка на цитологию ( ПАП тест) является высокоэффективным методом снижения заболеваемости раком шейки матки.
Вирусы папилломы человека очень распространены в мире, большинство женщин и мужчин заражаются им в какой-то момент своей жизни.
Я всегда информирую пациенток, что предраковые/раковые поражения и генитальные бородавки, связанные с вирусом папилломы человека ВПЧ, можно предотвратить путем ранней вакцинацией против ВПЧ- примерно в 90% случаев.
Ведутся интересные разработки:
- сокращение до одной инъекции вакцины против ВПЧ, вместо 2х или 3х
- вакцинация после конизации
Сейчас разрабатываются более инновационные диагностические процедуры для определения риска развития рака шейки матки, такие как «двойное окрашивание» и тесты на метилирование,
Доказано, что вакцина против ВПЧ очень эффективна и безопасна, а также обеспечивает потрясающую долгосрочную профилактику.
Все родители должны предоставить своим детям эту уникальную возможность еще до первого полового контакта!
Рак шейки матки в 99,8% случаев вызывается инфицированием вирусом папилломы человека высокого риска (ВПЧ) Тип 16 и 18. Наличие инфекции ВПЧ является необходимой предпосылкой развития рака шейки матки.
Ежегодно происходит около 604 000 новых случаев и 342 000 смертей, и рак шейки матки является четвертым по распространенности раком и причиной смерти от рака у женщин во всем мире.
А вы знали, что вся разница в штаммах ВПЧ вируса?
На сегодняшний день обнаружено более 200 типов ВПЧ.
Группа низкого риска из которых могут развиваться остроконечные кондиломы или дисплазия низкой степени (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ЦИН 1).
Группа высокого риска могут вызывать тяжелую дисплазию шейки матки (например, ЦИН 3) и рак шейки матки. К ним относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66
Эти онкогенные типы ВПЧ также связаны с другими видами рака, включая злокачественные новообразования головы и шеи, а также аногенитальные злокачественные новообразования.
Наличие инфекции группы высокого риска имеет решающее значение для развития рака (канцерогенеза).
Около 14 типов ВПЧ высокого риска могут вызывать рак шейки матки, особенно типы ВПЧ 16 и 18, которые ответственны за развитие около 70% случаев рака шейки матки во всем мире.
Латентный период между первичной инфекцией ВПЧ и инвазивной карциномой составляет в среднем 15–30 и не менее 7–8 лет.
Давайте поговорим о вакцинации против ВПЧ для предотвращения новообразований и остроконечных кондилом
Существуют три вакцины против ВПЧ (би-, тетра- и нонавалентны), они безопасны и хорошо переносятся.
Би- и четырехвалентные вакцины доступны с 2006 года, нонавалентные — с 2016 года для девочек и мальчиков в возрасте 9 лет и старше.
Профилактические вакцины против ВПЧ состоят из генетически модифицированных пустых оболочек вируса. Помимо местных реакций и лихорадки, другие побочные эффекты и заболевания возникали не чаще, чем у непривитых от ВПЧ девочек и женщин того же возраста после более чем 270 миллионов доз других вакцин.
Эффективность вакцинации против ВПЧ рака шейки матки была определена в исследовании датского регистра. В исследовании приняли участие 870 000 женщин в возрасте 17–30 лет, проживающих в Дании с октября 2006 года по декабрь 2019 года. 36,3% были вакцинированы в возрасте до 16 лет, а 19,3 и 2,3% были вакцинированы в возрасте 17–19 и 20–30 лет соответственно. У вакцинированных женщин до 16 и 17-19 лет заболеваемость раком шейки матки снизилась на 86 и 68% соответственно по сравнению с невакцинированными женщинами.
Но это не касается женщин, привитых в возрасте 20-30 лет. Что указывает на важность молодого возраста при вакцинации, т.е. о необходимости вакцинации перед первым половым актом.
Согласно имеющимся на данный момент данным, доказана долгосрочная эффективность вакцинации против ВПЧ 2в (бивалентной) и 4в (тетравалентной) вакцинами, продолжающаяся более 15 лет. Пока нет признаков снижения эффективности и необходимости повторной вакцинации. Компьютерные симуляционные модели предполагают долгосрочную эффективность, превышающую 20 лет, а возможно, и всю жизнь.
Вакцинация против ВПЧ: сколько доз нужно?
Согласно рекомендации STIKO (Постоянной комиссии по вакцинации при Институте Роберта Коха), вакцинация 2 дозами (0 месяцев и 6+ месяцев) для девочек 9-14 лет столь же эффективна, как стандартная 3 дозы для девушек после 15 лет и до 18 лет.
Вакцинацию, начатую вакцинами против ВПЧ 2в (бивалентной) и 4в ( тетравалентной), можно завершить вакцинацией против ВПЧ 9в (нонавалентной).
Нынешний стандарт вакцинации молодых девушек и мальчиков до 14 лет от ВПЧ всего двумя дозами возник в результате исследований, в которых участники, получившие менее трех доз, также продемонстрировали хорошую защиту от типов ВПЧ, содержащихся в вакцинах.
Лучше вакцинироваться до или после конизации?
Рандомизированные контролируемые исследования по одобрению вакцинации против ВПЧ предоставили доказательства того, что у вакцинированных от ВПЧ до конизации женщин наблюдалось меньше рецидивов после проведённой конизации, а также меньше экстрацервикальных предраковых поражений.
В исследованиях английской рабочей группой изучался риск новой инфекции ВПЧ после конизации шейки матки, с последующей вакцинацией.
Но оценка качества доказательств GRADE показала, что данные оказались недействительными.
Так что польза вакцинации от ВПЧ после конизации не показала преимуществ!
Терапевтическая вакцинация против ВПЧ для лечения ЦИН
Профилактические прививки вызывают преимущественно иммунный ответ с образованием антител, обеспечивающих вакцинационную защиту от первичной инфекции.
С 2012 года немецкими и норвежскими учёными ведутся клинические испытания терапевтических вакцин второго поколения, которые способны вызвать иммунный ответ при состоявшемся поражении клеток ЦИН2/3.
Данные пока противоречивы.
Раннее выявление неоплазии шейки матки
Помимо улучшения гигиенических стандартов, внедрение цитологических мазков на рак позволило снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки на 60–70%.
Однако многие операции на шейке матки (конизация) по-прежнему необходимо проводить при дисплазии высокой степени (ЦИН 2-3), чтобы предотвратить прогрессирование в рак шейки матки. При раннем обнаружении предшественника рака шейки матки можно вылечить. Обнаружение ВПЧ представляет собой еще одну веху в профилактике рака шейки матки.
В качестве первичного скринингового теста на ВПЧ отдельно или в сочетании с цитологией приводило к значительно лучшему выявлению ЦИН 3+ на 48%, а также значительно улучшалась профилактика инвазивного рака шейки матки на 71% в исследованиях с участием более 450 000 женщин.
Женщинам до 35 лет цитологическое исследование с использованием Пап-теста предлагается с интервалом раз в год, а женщинам в возрасте 35 лет и старше в Германии предлагается совместный тест, состоящий из Пап-теста и теста на ВПЧ каждые 3 года.
А что же кольпоскопия?
Кольпоскопия с биопсией или эндоцервикальным выскабливанием для гистологического исследования по-прежнему остается золотым стандартом диагностической обработки положительных результатов скрининга.
Однако значительная часть диагнозов рака шейки матки обусловлена не своевременным дальнейшим наблюдением у гинеколога в случае патологических результатов скрининга.
Неучастие в кольпоскопии рассматривалось в исследовании MARZY ( проспективном немецком когортном исследовании). Которое показало, что из 2627 женщин в возрасте 30–65 лет, которые были направлены на кольпоскопию с положительным результатом скрининга, 30% не пришли, несмотря на активные рекомендации со стороны гинеколога.
Основными причинами этого были: нехватка времени, долгое время на дорогу, необходимость ухода за ребенком.
Уточняющая диагностика с использованием двойного окрашивания (p16/Ki-67)
Комбинированная цитология с тестированием на ВПЧ подтипов высокого риска улучшила ценность скрининга.
Двойное окрашивание
Иммуноцитохимический биомаркер р16/Ki-67 предлагает хорошую альтернативу цитологии в определении риска развития рака шейки матки.
В проспективное скрининговое исследование с совместным тестированием в США были включены 35 263 женщины в возрасте 25–65 лет, которые дополнительно исследовались на предмет положительного результата теста на ВПЧ.
Чувствительность двойного окрашивания (p16/Ki67) для ЦИН 2+ и ЦИН 3+ на исходном уровне составляла 91 и 92%; у женщин с ВПЧ 16/18 – 83 и 86%. Показав значительно более высокую чувствительность, но меньшую специфичность, чем использование только цитологии.
То есть риск можно лучше определить с помощью тестирования с двойным окрашиванием, чем с помощью цитологического тестирования.
Метилирование
- это ещё один маркер для сортировки после положительного теста на ВПЧ.
Ряд исследований показывает, что чувствительность обнаружения ЦИН 3 на уровне 60 и 74% все еще недостаточна. Однако также предполагается, что только поражения с метилированием могут прогрессировать в сторону инвазивности ( изменения в рак). Однако это еще необходимо доказать, прежде чем можно будет рекомендовать регулярное использование.
Беременные женщины с CIN 3 имеют повышенную скорость регресса (улучшение мазка) после родов. Биомаркеры необходимы для выявления у беременных женщин прогрессий с ЦИН, которым требуется лечение, чтобы уменьшить количество обращений к специалистам и чрезмерного лечения.
Отрицательный тест на метилирование может исключить прогрессирование заболевания ЦИН у беременных женщин с диагнозом ЦИН 3!!!
Это может помочь гинекологу контролировать мазок у беременных и при необходимости лечить их только после родов.
Обобщим вышенаписанное
Вакцинация против ВПЧ является безопасной и высокоэффективной процедурой для предотвращения новообразований, связанных с типом вакцины против ВПЧ (предшественника рака и карциномы).
Эффективность не зависит от пола, поэтому ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и другие организации здравоохранения настоятельно рекомендуют их девочкам и мальчикам до совместного проживания. Можно ожидать снижения заболеваемости раком шейки матки как минимум на 90%.
Ситуация с данными относительно однократной вакцинации вместо двух или трех прививок еще окончательно не выяснена.
В качестве первичного скринингового теста на ВПЧ вместе с ПАП тестом приводит к значительному улучшению выявления поражений ЦИН 2+ и ЦИН 3+, а также к значительно лучшей профилактике инвазивного рака шейки матки.
В Германии существуют рекомендации, которые указывают на необходимость контрольного тестирования через 6, 12 и 24 месяца.
Вакцинация против ВПЧ (вируса папилломы человека), произведённая до первого полового контакта, снижает заболеваемость раком шейки матки примерно на 90%.
В странах, где вакцинация в школах и уровень вакцинации составляют 80-90%, рак шейки матки искоренен. В Германии уровень вакцинации достигает 60%. В России - данных не нашёл.
Современные процедуры тестирования позволят еще больше улучшить скрининговую и диагностическую диагностику в будущем.
Вопросы можете задать в моём ТГ канале гинеколог Сазонов Н.Ю.
Будте здоровы!