Юрий Мамонтов
Самолёту безразлично кто у штурвала. Не влияет ни налёт, ни опыт, ни возраст. Самолёт воспринимает только тех — кто его понимает.
Комиссии по расследованию авиационных происшествий часто долго приходится искать причину происшествия и определять правильные действия пилота в те трагические секунды. Пилоту отводились мгновения для принятия правильного решения. Проводя контроль готовности к полётам я убеждался в том, что время на опознание причины и самой нештатной ситуации занимает много больше времени, чем время на необходимые действия.
27 декабря 2019 года. Рейс Алматы — Нур-Султан. Казахстан. В пилотской кабине пассажирского самолёта Fokker-100 занимает места экипаж авиакомпании «Бек Эйр».
Командир воздушного судна, ему 58 лет, имеет общий налёт более 20.000 часов. Он имеет высшее образование. За плечами опыт полётов на Як-40, Ту-154, Airbus-310, Boeing-757/767. На Fokker-100 в должности командира налетал почти 4.000 часов. Второй пилот с общим налётом более 11.000 часов. Им освоены Ан-2, Л-410. На Fokker-100 он летает пять лет. Размещаются 93 пассажира, занять свои места им помогают 3 бортпроводника. Самолёт Fokker F28 Mk 0100 (Fokker-100) , его номер UP-F1007. Самолёт построен в 1996 году и выполнил более 52.000 посадок проведя в воздухе почти 45.000 часов.
Через 3 минуты после окончания посадки пассажиров выполнена противообледенительная обработка. За 53 секунды использовав 153 литра противообледенительной жидкости был обработан стабилизатор.
В 07 часов 08 минут экипаж доложил в эфир о готовности к буксировке и запуску двигателей. Получил разрешение. Экипаж запускает двигатели. Сначала левый, затем правый. Выполняет проверку органов управления: полную перекладку стабилизатора, выпуск-уборку закрылков, работоспособность рулей высоты, руля направления и элеронов. Перекладывает стабилизатор в положение 3,2° и убирает закрылки полностью. Через три минуты второй пилот доложил диспетчеру «Алматы-Руление» о готовности к выполнению руления на предварительный старт. В эфире : «Руление Bek 21-0-0, готовы предварительный». Диспетчер разрешает выруливать через перрон по рулёжной дорожке «ALFA» на предварительный старт. Взлёт будет происходить с ВПП с курсом 51 градус. Экипаж выруливает. На рулении выполнены необходимые проверки оборудования и командир сообщает правому пилоту, что взлет будет выполняться с убранными закрылками и стабилизатором в положении 3,2°. Второй пилот по команде командира выключил вспомогательную силовую установку.
В 07 часов 15 минут диспетчер «Алматы-Руление» перевел экипаж на связь с диспетчером «Алматы-Вышка».
В 07 часов 17 минут диспетчер разрешил экипажу занимать полосу для выполнения взлёта. В эфире : «Bek Air 21-0-0, исполнительный 0-5 правая разрешаю, взлѐт по команде». Необходимо выдержать необходимое время после впереди взлётающего Airbus-321. Взлёт Fokker-100 будет следующим. После выполнения взлета самолета Airbus-321 экипаж Fokker-100 вырулил в начало полосы и доложил диспетчеру: «Вышка, Bek 21- 0-0 по вашей команде к взлѐту готовы, 05 правая». Диспетчер сначала дал указание ждать, а затем, через 20 секунд, разрешил выполнять взлет: «Bek Air-21-0-0 ветер 140 градусов 1, 05 правая, взлѐт разрешаю»
В 07 часов 20 минут Начало взлёта. Увеличен режим двигателей. За 10 секунд обороты двигателей вышли на режим 80% для выполнения взлёта. О выходе двигателей на режим второй пилот информирует командира на английском языке. Так положено. «Take-off thrust set».
На скорости 260 км/час и удалении 1.500 метров от начала полосы второй пилот информирует командира о начале подъёма носового колеса. Командир поднимает нос самолёта отрывая переднее шасси от бетонной полосы. Всё идёт в штатном режиме и никаких особенностей нет. Это говорит об эффективности стабилизатора и руля высоты.
Отрыв самолёта от ВПП произошел в 07 часов 20 минут 46 секунд на скорости 276 км/час и удалении 1.850 м от начала полосы. Почти сразу же после отрыва от ВПП возник левый крен до 5°. Командир не понял причину происходящего выкрикнул «Ух ты...», а затем : через две секунды «Что такое ?» - но эта фраза относилась на возникшую тряску штурвала. Тряска включилась автоматически и была предупредительной для пилотировавшего. Так же командир не заметил увеличение температуры выходящих газов двигателей которые «говорили» о начавшемся срыве воздушного потока с крыла. Из-за этого срыва был недостаток поступающего воздуха в двигатель. Рулями управления командир убрал крен. Но спустя 2 секунды произошла самопроизвольная перекладка самолёта в правый крен. Крен достиг 19 градусов. И одновременно с креном самолёт отказался набирать высоту. Затем левый крен до 15 градусов. Угол атаки достигает величины более 19 градусов. Но автомат отдачи штурвала от себя не сработал по причине кратковременного нахождения в этом очень опасном диапазоне углов атаки. Самолёт задевает левой плоскостью бетонку и оставляет след на взлётной полосе. Затем касание основными стойками шасси об полосу. Штурвалом командир пытается увести самолёт в набор высоты , возникает большой угол атаки, автоматика включила внутрикабинную сигнализацию, и предупредительную тряску штурвала.
Время 07 часов 20 минут 56 секунд. Командир сначала выполняет действия по прекращению взлёта убрав обороты двигателей, уменьшив тягу. (АВТОР : принял решение - действуй. Нельзя «метаться» от одного решения к другому) Но через несколько секунд дал РУДы вперёд для продолжения взлёта. Скорость 240 км/час. Скорость растёт. Но самолёт не уходит в набор высоты и неоднократно «бьёт» полосу хвостовой частью. (первое касание поверхности ВПП произошло хвостовой частью на удалении 2330 метров от торца ВПП 05R, а затем – законцовкой левой консоли крыла на удалении 2350 метров от торца ВПП 05R)
Командир даёт команду на уборку шасси. Самолёт бежит на основных шасси. Шасси не убираются. Второй пилот ругается. На удалении 500 м до конца полосы всё же происходит отделение самолета от ВПП. Самолёт на больших углах атаки более 20 градусов достигает высоты 5 метров. Автоматика «трясёт» штурвал , предупреждая , что опасный режим. Второй пилот ругаясь по команде выполняет уборку шасси. Командир прекращает взлёт. Шасси убраны. Самолёт ударившись хвостовой частью падает на полосу и на скорости 265 км/час сходит на грунт.
В 07 часов 21 минуту 21 секунду самолёт на фюзеляже начинает двигаться по заснеженному полю. Командир держит штурвал от себя. Только через четыре секунды пройдя конец полосы экипаж убирает обороты двигателей. При движении самолёт самостоятельно уклоняется вправо от направления, сбивает аэродромные фонари, теряя законцовку правого крыла, на скорости 185 км/час пробивает ограждение аэродрома, и на скорости 170 км/час сталкивается с двухэтажным домом. В результате столкновения происходит разрушение самолета. Основной удар о строение пришелся в переднюю левую часть фюзеляжа между левым полукрылом и основной входной дверью.
В 7часов 24 минуты руководитель полетов по системе аварийного оповещения объявляет тревогу. По громкоговорящей связи звучит : «при взлете пропала связь с воздушным судном Fokker-100 регистрационный номер UP-F1007». Идут минуты.
07часов 36 минут самолёт обнаружен недалеко от взлётно-посадочной полосы в завалах двухэтажного дома. При обнаружении самолёта спасатели увидели его четыре части : пилотская кабина, две части от фюзеляжа и хвостовую часть. Место обнаружения находилось справа по направлению взлета (с МК = 51 градус), под углом 8 градусов от осевой линии и в 815 метрах от конца полосы. Спасательный состав начинает расчистку завалов и эвакуацию пассажиров. Прибывает второй спасательный расчёт , а затем ещё три. Идёт эвакуация раненых.
В 08часов 10минут все пассажиры вне зоны опасности.
В тот день по тревоге в «Международном аэропорту «Алматы». было задействовано 26 единиц техники и 138 человек личного состава
На месте авиационного происшествия были обнаружены бортовые самописцы «чёрные ящики» . Они были сняты и направлены с целью анализа записей параметрической и речевой информации в лабораторию Межгосударственного авиационного комитета. Самописцы находились в хорошем состоянии и обеспечивали считывание информации без восстановительных работ.
Вроде бы никаких причин для катастрофы не было. Так почему же упал самолёт ? Двигатели ? Но они были исправными и работали устойчиво.
Вес самолёта и центровка ? Но : «Нарушений по коммерческой загрузке и центровке самолета не было. Взлетная масса составляла 40.481 кг при максимально допустимой 45.810 кг, центровка не выходила за установленные ограничения».
Сильные порывы ветра ? Но в период выполнения взлета, ветер на ВПП был устойчивый в направлении 130 – 140º со скоростью 1-2 метра в секунду.
Попадание в спутную струю от впереди взлетевшего самолета А-321 ?
Но минимальный временной интервал при взлете с одной ВПП составлял более 1 минуты. «Отрыв самолета Fokker-100 от ВПП произошел на расстоянии от торца раньше, чем отрыв самолета А321, примерно на 350 м, и, исходя из направления, скорости ветра и временного интервала 106 секунд между взлетающими самолетами одной категории, спутный след от самолета А321 не мог достигнуть самолет Fokker-100 в точке его отрыва…………….». На записи «чёрного ящика» отсутствуют какие-либо признаки влияния спутного следа, например резкое изменение приборной скорости. Таким образом спутный след от самолета А321 не мог оказать влияние на возникновение особой ситуации.
Так почему же самолёт «не захотел» взлетать ?
Погода ? «Прогноз и фактическая погода аэродрома Алматы соответствовали условиям выполнения полета по маршруту и не препятствовали принятию решения на вылет». Стоп… метео...останавливаем время и …. Вот оно.
Прогноз погоды по аэродрому Алматы 27 декабря на момент выруливания и взлёта (с 00.00 до 24.00 UTC) «…... замерзающий туман………..» По условиям погоды в период стоянки Fokker-100 в течении 30 часов вероятность отложения льда на поверхностях самолета, не исключалась. В руководстве по лётной эксплуатации этого типа самолёта читаем : «считается, что имеются условия наземного обледенения, если температура окружающего воздуха ниже + 6° С, а также: разница между температурой и точкой росы меньше 3° С; присутствует видимая влажность (туман, дождь, изморось, …….).»
В «Бек Эйр» работы по противообледенительной обработке эксплуатируемых воздушных судов по договору на наземное обслуживание были переданы в «Международный аэропорт Алматы». Эти услуги включали в себя обработку и продажу используемой противообледенительной жидкости. Во время расследования выяснилось, что была предпринята попытка ввода в заблуждение Комиссии по расследованию путем представления ордера на обработку противообледенительной жидкостью с приписками и исправлениями, искажающими ранее представленный первоначальный документ, а образцы использовавшейся для обработки Fokker-100 противообледенительной жидкости не были направлены на исследование антиобледенительных свойств в независимые лаборатории по причинам, не зависящим от Комиссии по расследованию.
Вопрос : «Чем обрабатывалось воздушное судно ?»
Командир после осмотра самолёта перед вылетом, согласно объяснениям второго пилота, принял решение провести противообледенительную обработку только хвостового оперения самолета (стабилизатора с рулем высоты и киля с рулем направления). Правый пилот позднее пояснял, что он (правый пилот) рукой проверял предкрылок, переднюю часть крыла, но везде было «сухое железо».В последствии было установлено , что обработка была произведена с нарушением технологии такой операции. Оператор не видел правую часть стабилизатора, так как находился у левого стабилизатора.
Специалисты компании Fokker Services, согласно материалам комиссии и проведенным исследованиям, отметили:
1. погодные условия, охлажденный до температуры окружающей среды самолет, температура ниже нуля, высокая влажность способствовали к образованию обледенения
2. перед взлетом была проведена противообледенительная обработка только хвостовой части самолѐта, крыло не обрабатывалось
3. взлет был выполнен с убранными закрылками и пониженной тягой на режиме двигателей 80% , что не разрешено в условиях ожидаемого наземного обледенения
4. на поверхности крыла мог образоваться тонкий слой льда который не всегда можно разглядеть. Прозрачный лѐд ещѐ сложнее обнаружить, так как он может отображаться на поверхностях как стекло или влажная поверхность
5. отложение льда в верхней части передней кромки крыла может привести к значительным потерям подъемной силы и к сваливанию самолета на углах атаки ниже расчетных углов.
«Нарастание льда может происходить на поверхностях [самолета] с температурой обшивки ниже 0°С в условиях высокой влажности или видимой влажности (туман, дождь, изморось, дождь со снегом, снег или кристаллы льда) даже, если температура (ОАТ) выше +6 С. Это так называемый "эффект выхолаживания" может наблюдаться, если самолет находился в течение длительного времени (например, во время ночной стоянки) в условиях низких окружающих температур или если самолет был заправлен топливом, имеющим очень низкую температуру».
НЕКОТОРЫЕ ПОЯСНЕНИЯ
АВТОР : Обтекание крыла потоком воздуха происходит для создания подъёмной силы. На больших углах крыло перестаёт обтекаться правильно. Происходит срыв потока и резко падает подъёмная сила. При этом уничтожение подъёмной силы происходит на каком-то из двух крыльев раньше и это вызывает интенсивный ввод самолёта в крен и опускание носа самолёта в землю.
Чтобы нарушить обтекание крыла потоком воздуха необходимо «наложить» лёд на поверхность крыла. Особо опасно, когда лёд появляется на передней кромке крыла. Именно поэтому на самолётах устанавливают системы обогрева передней кромки крыла для недопустимости его обмерзания и отложения льда. На самолёте Fokker-100 максимальный угол между направлением полёта и крылом 15 градусов. На этом угле начинается срыв обтекания и падает подъёмная сила. А если крыло со льдом — то срыв будет много ранее этого значения угла.
Следует также иметь в виду, что при подготовке самолета на земле атмосферные условия могут быть неустойчивыми и изменяться и это может вызвать образование льда. Многие атмосферные и окружающие условия могут послужить причиной обледенения самолета на земле.Система обогрева передней кромки крыла не может использоваться вместо противообледенительной обработки. Анализ параметров полета, зарегистрированных параметрическим самописцем в течение декабря 2019 года, начиная с 05.12.2019, показал, что после запуска двигателей и включения противообледенительной системы двигателей система обогрева передней кромки крыла работала без сбоев только в 7 случаях из 37, а в 26 случаях она не включалась, и в 4 случаях - работала нестабильно или включалась с задержкой. В бортовом журнале имелись записи от 25 ноября 2019 года о неисправности противообледенительной системы.
При взлете 27 декабря после перевода противообледенительной системы двигателей в положение "Включено» система обогрева передней кромки крыла не включилась. При дешифровке именно чёрные ящики «сказали», что система обогрева передней кромки крыла не включилась из-за её отказа.
При проверке работоспособности стабилизатора в кабине начинает звучать сигнал и этот сигнал подавил сигнал о невключении противообледенительной системы .
(Звуковой сигнал «Whooler» начал звучать через 2 секунды после начала перекладки стабилизатора, а также прекращался на 2 секунды при изменении направления перекладки стабилизатора. Это обусловлено задержкой в системе выдачи предупредительных сигналов. Таким образом, вероятно, что главная предупредительная сигнализация об отказе системы обогрева передней кромки крыла включилась через 10 секунд, после включения ПОС двигателя, но ее сигнал подавлялся, как это предусмотрено главой 1.05.01, страница 3 РЛЭ Fokker F28 Mk 0100 )
Очень важно отметить, что самолет Fokker-100 имеет профиль крыла, который обеспечивает лучшие аэродинамические характеристики для экономичности, однако такие крылья крайне чувствительны к любому нарушению данного профиля (загрязнение, обледенение, снег, иней, насекомые, ливневые осадки, и т.д.), что приводит к быстрой потере подъѐмной силы и увеличению лобового сопротивления.
За период эксплуатации самолетов данного типа произошло несколько авиационных происшествий, обстоятельства которых были схожими. Во всех перечисленных случаях было установлено, что непосредственно после отрыва от ВПП самолет выходил на режим сваливания с интенсивным неуправляемым креном в ту или иную сторону и дальнейшим столкновением с землей. Сваливание происходило до срабатывания предупредительной сигнализации. Крыло теряло несущие свойства.
05 марта 1993 года на воздушном судне Fokker-100 при выполнении взлета с аэродрома Скопье в Македонии после отрыва произошло сваливание самолета.
25 января 2007 года на Fokker-100 при выполнении взлета с аэродрома По Pau Pyrenees во Франции после отрыва произошло сваливание самолета.
02 января 2008 года на Fokker-100 при выполнении взлета с аэродрома Тегерана в Иране после отрыва произошло сваливание самолета.
По заключениям Комиссий по расследованию причинами указанных авиационных происшествий являлись наземное обледенение и необработка противообледительной жидкостью перед выполнением полетов.
За 2020-2021 годах в «Международном аэропорту «Алматы» были выявлены нарушения при выполнении работ по противообледенительной обработке самолетов. Например, использование недостаточного количества противообледенительной жидкости, отсутствие внутреннего контроля качества противообледенительной обработки. Из 47 операторов имеют опыт противообледенительной обработки только 7 операторов.
В заключении о некоторых выводах, о причинах последствий и ошибке командира воздушного судна
1. Погибли 11 пассажиров и командир воздушного судна. Погибшие пассажиры находились не далее 11 ряда. В салоне 22 ряда пассажирских кресел. Расчёты показали, что если бы пассажиры плотно были бы пристёгнуты поясными ремнями и приняли жёсткую позу, то травм и смертельных исходов не было бы.
2. (АВТОР) :Командир заставлял самолёт лететь. А этого делать не надо ! Не хочет самолёт «уходить в полёт» ? - Останови его и сохрани жизни пассажирам. А ведь у командира было первое решение прекратить взлёт, но оно им было ошибочно отменено.
А так же :
3. Прокуратура Казахстана указала : «…– принять меры по недопущению выдачи местными исполнительными органами земельных участков на приаэродромной территории ...»
4. Существующие методики тренажерной подготовки летных экипажей по действиям в подобных ситуациях недостаточно эффективны. Экипажи, проходившие данную подготовку, в реальном полете выход на режим сваливания распознать не смогли и возвратить самолёт в «рабочий» режим самостоятельно не сумели. И ещё необходимо добавить - для крыльев самолета типа Fokker-100 очень важно соблюдать концепцию чистого крыла. Это соблюдение безопасности.
АВТОР : лётчики-испытатели обязаны «провезти» линейных пилотов на пилотирование в опасных режимах. Ввод и вывод из которых вселяет уверенность пилота и в самолёт, и в свои силы. Тем самым в будущем будут сохранены и жизни людей, и дорогая техника. Пилот будет практически обучен выводу из опасного режима и главное получит представление о поведении самолёта на таком режиме. «Опознание» попадания в такой режим будет происходить своевременно, не доводя развития нештатной ситуации и перерастание её в авиационное происшествие. Почему опытный пилот имея колоссальный налёт не понял, что он в режиме сваливания и находится на опасных углах атаки ? Почему он не прекратил взлёт своевременно ?