Терпеть не могу эту идиому, потому что мнения, в целом, должны быть как-то созвучны. Когда врачи напоминают лебедя, рака и щуку, ничего хорошего из этого компота не выходит. Хотя определенный плюрализм мнений в рамках клинических рекомендаций возможен всегда.
Давайте посмотрим на примере сексуальной дисфункции в постменопаузе. Трем американским экспертам предложили одну и ту же клиническую задачу.
Генитоуринарный синдром в менопаузе у женщины 55 лет. Героиня задачи — вдова 55 лет от роду. На протяжении последних лет половой жизнью не жила. Не так давно на горизонте появился новый импозантный мужчина, и вдова не устояла. Однако сексуальная жизнь принесла мало радости, потому что пенетрации оказались болезненными, боли сохраняются на протяжении всего полового акта.
Последняя менструация 3 года назад, менопаузальные симптомы были незначительными и сильно не беспокоили. При влагалищном обследовании слизистая вульвы и влагалища бледного цвета, характеризуется тонким эпителием, отсутствием складчатости и снижением эластичности. Для осмотра шейки матки пришлось использовать зеркала малого размера.
Д-р JoAnn V. Pinkerton: Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — часть генитоуринарного синдрома, связана с дефицитом эстрогенов. Включает четыре симптома: сужение влагалища, бледность слизистых, потеря их эластичности, боль при половом сношении.
Эстрогены эффективны для лечения вагинальной атрофии. У пациентки отсутствуют значительные менопаузальные симптомы, поэтому низкодозированные вагинальные эстрогены — то, что надо.
Выбор лечения основывается на пожеланиях пациентки. Если женщина предпочитает не эстрогенные методы лечения, назначают селективный модулятор эстрогеновых рецепторов Оспемифен или новые свечи с ДГЭА "Прастерон".
Прастерон — вагинальный стероид, не эстроген, одобрен в США для лечения диспареунии. ДГЭА — не активный стероид, который превращается в андрогены и эстрогены. Один вагинальный суппозиторий вводится во влагалище на ночь.
Оспемифен, по 1 таблетке один раз в день, применяется, если женщины не хотят использовать вагинальные препараты и системная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) не нужна.
Доктор JoAnn V. Pinkerton голосует за эстрогены в качестве терапии первой линии. В США большой выбор препаратов этой группы, включая специальное вагинальное кольцо. В РФ эту группу препаратов представляет Овестин (эстриол) — свечи, крем и таблетки, а также многочисленные дженерики. Оспемифен и Прастерон у нас пока не зарегистрированы.
Д-р Andrew M. Kaunitz: Генитоуринарный синдром часто встречается у женщин в период менопаузы. Если своевременно не лечить, он вызывает прогрессирующую вагинальную сухость и сексуальный дискомфорт. Доктор рекомендует применять низкодозированные эстрогены, Оспемифен или Прастерон (ДГЭА).
55-летняя вдова не была сексуально активной в течение нескольких лет и жалуется на крайне болезненную пенетрацию. Врач полагает, что у женщины происходит непроизвольное сокращение мышц тазового дна. Использование только медикаментозной терапии может не привести к быстрому результату, поэтому пациентку надо направить на консультацию к врачу-физиотерапевту. Физиотерапевт назначит пациентке лечение для расслабления мышц тазового дна.
Заметьте, особых расхождений нет. Но доктор Andrew M. Kaunitz, вероятно, имеет хороший опыт применения физиотерапии в похожих ситуациях и считает, что дополнить базовую терапию было бы уместно.
Д-р James A. Simon: Менопаузальные симптомы несильно беспокоят женщину. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и профилактики остеопороза доктор рекомендует МГТ. Для лечениям вульвовагинальной атрофии — средства с эстрогенами (крем, таблетки, кольца), препарат с ДГЭА или Оспемифен. Врач считает, что пациентке полезны вагинальные расширители и/или физиотерапия.
У доктора James A. Simon широкие взгляды. Вдова не менструирует всего три года. Возможно, при более тщательном расспросе и осмотре окажется, что приливов нет, а есть куча других климактерических проблем: нарушение сна, лабильность, утомляемость, прибавка веса и др. Конечно, это требует назначения системной МГТ в дополнение к локальным препаратам.
Разные точки зрения у экспертов? Да, разные. Но все правомочны, все в рамках клинических рекомендаций. В нашем отечественном варианте предлагается локальная терапия эстриолом, локальная терапия эстриолом в сочетании с приемом внутрь (Овестин в таблетках), системная МГТ и физиотерапевтическое лечение, в т.ч. лазерное омоложение влагалища.
Приходите дружить в Телеграм и ВК, там квизы о здоровье, разбор клинических случаев и еще много всего интересного.
