Идею считают бредовой в том случае, если она, во-первых, не соответствует действительности, искаженно ее отражает, во-вторых, полностью овладевая сознанием, остается, несмотря на явное противоречие с действительностью, недоступной исправлению. Совокупность таких идей называется бредом.
Другими словами, бредом называется обусловленное расстройство психической деятельности, не соответствующее действительности суждение (умозаключение). Его свойства следующие:
1) непоколебимое убеждение; сила неопровержимой истины с невозможностью коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью;
2) ошибочное обоснование (нарушение логического основания - «кривая логика»).
Несоответствующие действительности умозаключения с убежденностью в их достоверности встречаются также и у здоровых людей. Ошибки познания повседневны, они часто отстаиваются с исключительным упорством, обосновываются с непоколебимым убеждением и тем не менее их нельзя назвать бредом. Для установления бреда существенна не только констатация суждения, не соответствующего действительности, но и наличие патологического основания его возникновения, создающего «безумие со смыслом», «гениальную глупость».
Бредовые суждения психически больных всегда относятся к ним самим или развиваются из идей, также относящихся к ним. Этим они отличаются от ошибок здоровых, касающихся разнообразных объективных обстоятельств. Бредовые идеи отличаются от ошибочных воззрений здоровых не только непосредственным отношением к самим больным. Они совершенно противоречат всем прежним их воззрениям, противостоят «свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательствам» (Гризингер).
Развитию бреда нередко предшествует напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение повсюду таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим нового, иного смысла (бредовое настроение). Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей неизвестности и сопровождаются чувством облегчения (кристаллизация бреда - И. М. Балинский).
Бред разделяется на две основные формы:
ПЕРВИЧНЫЙ бред и ЧУВСТВЕННЫЙ бред.
Первичный бред
Первичный бред первоначально возникает как единственный признак расстройства психической деятельности, спонтанно - «как непосредственное выражение мозгового процесса». В прошлом такого рода бред носил название «интеллектуальной мономании».
При нем нарушается преимущественно рациональное, логическое познание - отражение внутренних связей действительности, в то время как чувственное познание не страдает. Непосредственное отражение явлений и предметов реального мира и их внешних связей при этой форме бреда происходит правильно. Искаженное суждение при нем последовательно подкреплено цепью доказательств, имеющих субъективную логику, свою систему. Посылки суждения, обоснование, выводы разработаны с мельчайшими подробностями. Для подкрепления бреда приводится множество фактов, которые толкуются исключительно предвзято и односторонне. Извращенно освещаются и многие прошлые события (бредовая интерпретация прошлого). Все, что находится в противоречии с бредовой концепцией, отбрасывается как не имеющее никакого значения или как ошибочный аргумент противников.
Эта форма бреда отличается стойкостью и прогрессированием. Над содержанием бреда происходит непрерывная внутренняя работа. Бредовые идеи развиваются и систематизируются, становятся постоянным воззрением.
При этом бреде больные длительное время сохраняют трудоспособность и в ситуации, не относящейся к содержанию их идей, правильное поведение. Такая особенность, естественно, вызывает у окружающих сомнение в наличии у них болезни. В связи с этим необходимо всегда помнить, что «если у человека существует бредовая идея, он не может не быть больным» (Шюле). Возникновение первичного бреда всегда сопровождается патологическим изменением всего психического склада больного. При этом виде бреда наступает глубокое потрясение всей его психической индивидуальности (Гризингер). Содержание первичного бреда разнообразно.
Одни, не имея медицинского образования, изобретают новый, нелепый способ терапии какой-либо неизлечимой болезни и все силы посвящают борьбе за его признание и распространение (бред изобретательства). Во время этой борьбы возникают мнимые враги, тормозящие якобы из-за корыстных целей их открытие. В связи с этим поле борьбы расширяется, к продвижению изобретения присоединяется борьба с врагами.
Другие занимаются разработкой нового принципа классификации человеческих знаний, составляют планы создания академии человеческого счастья и много других проектов, предназначенных для блага человечества (бред реформаторства).
Третьи поглощены установлением, вплоть до непрерывной слежки, осмотра при помощи лупы белья, неверности своего супруга, в изменах которого они убеждены (бред ревности).
Четвертые пишут бесконечные заявления, жалобы, постоянно находятся в приемных самых различных учреждений, добиваясь восстановления попранных якобы личных прав. Каждый отказ и попытку разубеждения они рассматривают как вражескую вылазку, приумножающую число врагов (сутяжный, кверулянтский бред).
Пятые, уверенные в том, что их преследуют, до поры до времени ведут себя крайне настороженно, с тем, чтобы со всей энергией внезапно перейти к активной защите, превращающейся в борьбу против мнимых преследователей (преследуемые преследователи).
Шестые убеждены, что их истинные родители занимают очень высокое положение, пользуются широкой известностью, а не те, которые имеются на самом деле (бред высокого происхождения).
Седьмые, считающие, что они больны сифилисом или другой тяжелой болезнью, приводят этому массу доказательств и аргументов, рассказывая, при каких обстоятельствах они могли заразиться, непрестанно обращаются к врачам, производят бесконечное количество анализов и, получая каждый раз отрицательные результаты, не верят ни одному врачу, ни одному исследованию (ипохондрический бред).
Наконец, восьмые, не сомневающиеся в том, что в них влюблены, назойливо добиваются встречи и объяснения с объектом своих вожделений (любовный, эротический бред).
Гризингер указывал на поразительное обстоятельство, что у больных, принадлежащих к самым различным национальностям, в различные исторические периоды, обнаруживаются одни и те же, совершенно типичные идеи бреда, как будто эти больные читали один и тот же роман или заразились один от другого. В такого рода типичности содержания бреда сказываются общечеловеческие стремления, желания, опасения.
Чувственный бред
Чувственный (образный) бред - при нем в отличие от первичного, интеллектуального бреда, нарушается не только рациональное, но и чувственное познание. Здесь не обнаруживается последовательной системы доказательств, обоснования, логики. В его содержании преобладают образные представления, пластическая чувственность. Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазии, грез. Бредовые представления возникают лишь с некоторой, довольно относительной последовательностью, чаще они крайне фрагментарны, в них много неясного, непоследовательного. Не активная работа над содержанием бреда, как это имеет место при первичной его форме, а преобладание интеллектуальной пассивности, свойственной грезящим, характерны для этого вида бреда. При наплыве бредовых представлений в сознании калейдоскопически проносится рой образов.
Чувственный бред часто сопровождается растерянностью, напряженной тревогой; в поступках больных нередко преобладает внезапность и непроизвольность. Он занимает как бы переходное положение между первичным бредом и состоянием помрачения сознания.
В отличие от первичного бреда, который первоначально, а иногда и очень длительное время, исчерпывает проявления психического расстройства, чувственный бред с самого начала возникает наряду с другими симптомами психического заболевания (двигательным возбуждением, эмоциональными расстройствами, галлюцинациями и др.). Содержание образного бреда может быть то более близким к реальным событиям, то совершенно фантастическим.
Больной всюду видит опасность, она кроется везде. Задержавшиеся около него прохожие остановились не случайно, они переглядываются между собой, делают какие-то знаки, сигнализируют своим сообщникам на другой стороне улицы. Один из остановившихся внезапно опустил руку в карман с тем, чтобы достать оружие и напасть на больного. Он в ужасе бежит к остановке, бросается в первый попавшийся автобус, и на мгновение успокаивается. Но ненадолго. Окружающие пассажиры, кондуктор как-то странно начинают присматриваться к нему, о чем-то переговариваться, постепенно приближаться. Один из них почему-то его даже задел, другой назвал его фамилию. При первой возможности больной стремительно покидает автобус и ищет помощи в отделении милиции. Там на некоторое время успокаивается, а затем вновь становится подозрительным. И среди посетителей, и среди работников милиции он видит врагов, готовых его уничтожить.
Содержанием фантастического бреда являются свершающиеся грандиозные мировые события, происходящая борьба двух сил, двух лагерей, двух начал. Больные оказываются в центре этих событий, этого рода катаклизмов. От их действий, поступков или поведения зависит победа той или другой борющейся стороны. На них возложено решение проблемы справедливости, счастья. Представители лагеря противников пытаются всеми силами их уничтожить, умертвить. Среди окружающих находятся сочувствующие тайные союзники, незаметно оказывающие им помощь в их напряженной борьбе. События меняются быстро, одна коллизия сменяет другую. Все имеет двойное значение: беседующий мужчина является и врачом, и агентом врагов, окружающие их лица одновременно и жертвы, и сообщники вражеской страны. Это и больница, и плацдарм грандиозной битвы. Страх и экстаз, боязливость и патетика перемежаются при этой разновидности бреда; растерянность остается постоянной.
В других случаях фантастического образного бреда высказываются идеи могущества, грандиозного богатства, гениальных способностей, исключительной физической силы. Больные - властители мира, руководители всей вселенной, создатели счастья для всего человечества, гениальные провидцы, мудрецы, устанавливающие законы природы, науки, искусства. Они бессмертны, существуют тысячи лет - экспансивный бред. Подобные высказывания чрезвычайно образны, каждый раз дополняются новыми, все более невероятными подробностями, представляя собой как бы бесконечное фантазирование вслух, пластически чувственное, наглядное, без конца всплывающее во время рассказа.
Нередко наблюдаются высказывания о происходящих непонятных событиях, разыгрывающейся специально поставленной инсценировке, киносъемке. Постоянно меняются люди, происходит непрерывное превращение обстановки - метаболический бред. Незнакомые люди воспринимаются как знакомые, родные, но загримированные «под чужих», или, напротив, родные и знакомые кажутся чужими, но загримированными «под родных» (симптом положительного и отрицательного двойника). Окружающие делают знаки, производят странные движения и этим стараются что-то показать. Мигание электрической лампочки свидетельствует о попытках влияния; знак красного креста на автомашине означает предстоящие страдания. Птицы не случайно летят сзади, автомобили задерживают свое движение, фонари по-особому освещают улицу - бред значения.
Аффективный бред
Аффективный бред в значительной мере образен, возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (депрессией, маниакальным аффектом). В его содержании обнаруживается лишь относительная логическая последовательность. При нем не наступает необратимых, как при первичном бреде, изменений личности. Его появление, по сравнению с первичным бредом, указывает на гораздо менее глубокое, менее инертное обратимое расстройство психической деятельности.
При депрессивном бреде больной обвиняет себя в различных преступлениях, аморальных поступках, эгоизме, разврате, черствости (бред самообвинения, греховности). Больные с депрессивным бредом нередко утверждают, что окружающие обвиняют их в тяжких преступлениях, аморальных поступках, каких они на самом деле не совершали и виновными себя не чувствуют (бред осуждения). В других случаях депрессивного бреда возникает убежденность в гибели родных, имущества, жилища (бред гибели); предстоящей своей смерти, развития у них неизлечимого заболевания, гниения внутренностей, прекращения деятельности кишечника, исчезновения внутренностей, исчезновения всего тела (нигилистический бред). В ряде случаев содержание бреда достигает исключительной фантастичности: «Он будет мучиться сотни, тысячи, миллионы лет, бесконечно. Земной шар распадется, все человечество погибнет, а он миллиарды лет в страшных мучениях будет погибать, задыхаться, замерзать, не умирая». «За свои преступления он подвергнется такой страшной казни, какой не знало человечество; казнь его будет продолжаться тысячи лет» (бред громадности, бред Котара).
При маниакальном изменении аффекта возникают бредовые идеи превосходства, исключительной талантливости, физической силы, величия.
При расстройстве психической деятельности тождество мышления и бытия нарушается и в своем логическом основании. В соответствии с этим ложность бредового суждения обнаруживается и в его содержании.
В зависимости от особенностей психического расстройства возникают различные формы бреда, со свойственным каждой особым содержанием - интеллектуальным, последовательно-систематизированным при первичном, образным - при чувственном бреде. Правда, существует подразделение бреда исключительно по содержанию. В этом случае выделяется три вида бреда.
Бред величия - к нему относят бред богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности.
Бред преследования - сюда входит бред отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности.
Бред самоуничижения - к этой разновидности принадлежит бред греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический и т.п.
Классификация бреда исключительно по содержанию не способна отразить всего его своеобразия и, следовательно, не может открыть возможность для суждения об особенностях психического расстройства, свойственного каждой форме бреда (для патогенетического исследования).
Содержание бреда не суть его причина. Содержание бреда может приобрести в этом отношении значение лишь внутри каждой самостоятельной формы бреда - в единстве с видом расстройства познания - преимущественно рациональным, чувственным или аффективным.
Конкретное содержание бреда зависит от эпохи, в которой живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии, развития, образования. В средние века содержанием бреда был дьявол, колдовство, приворожение, позднее - магнетизм, гипноз, телепатия; в настоящее время - воздействие радаром, биотоками, космическими лучами, атомной энергией и т. д. «Помешательство всегда представляет большее или меньшее отражение времени» (Модсли).
Патофизиология бреда заключается в образовании патологического очага возбуждения. В результате болезненного состояния клеток коры головного мозга возбуждение в таком очаге становится инертным, чрезвычайно тоничным, концентрированным, влияет на всю корковую динамику, подавляет конкурирующие очаги возбуждения. Концентрация всех близких, сходных, родственных раздражителей вокруг этого очага и отталкивание всех чуждых ему раздражителей происходят не в результате активного торможения, которое ослабляется, а пассивно - по закону отрицательной индукции. Подобное пассивное торможение в силу интенсивности инертного возбуждения распространяется широко по периферии и исключает влияние на деятельность очага всей остальной коры больших полушарий головного мозга (И. П. Павлов). При этом необходимо иметь в виду, что речь идет не о топографически ограниченных очагах возбуждения, а об очагах, представляющих собой единую физиологическую систему, сложившуюся в течение жизни на основе совместного участия в той или иной деятельности. Именно в такой системе или функциональной структуре и разыгрываются явления патологической инертности (Л. А. Орбели).
При первичном бреде подобный очаг застойного возбуждения возникает преимущественно во второй сигнальной системе (словесный бред), при чувственном бреде - преимущественно в первой (А. Г. Иванов-Смоленский). Помимо такого патофизиологического механизма бреда, И. П. Павлов выделял и другой. Инертное возбуждение, сопровождающееся «трудным состоянием» высшей нервной деятельности, может вызвать местное или общее торможение коры головного мозга с развитием гипнотического состояния в виде ультрапарадоксальной фазы, характеризующейся извращением индукционных отношений - «рефлекторным оборотом». В результате подобного состояния соответствующие действительности ассоциации подвергаются торможению, а противоречащие ей возбуждаются, что ведет к грубым извращениям суждения о действительности (см. также синдром Кандинского-Клерамбо).
И.П. Павлов высказывал далее предположение и о иных физиологических механизмах бреда. Например, при резком ослаблении второй сигнальной системы с ее способностью отражения основных законов действительности в виде общих понятий у больных неизбежно в первой сигнальной системе возникают, подобно сновидениям нормального человека, самые фантастические связи явлений реального (как, например, при многих формах образного бреда).
Далее имеются указания на возможность наступления бреда в результате патологической слабости или чрезмерности тормозного процесса (ряд форм бреда преследования, сопровождающегося тревогой и страхом).
Возникновение ипохондрического бреда объясняется расторможением интероцептивной системы от тормозного регулирующего влияния экстероцепторов, а также ее сенсибилизацией (Л. А. Орбели).
Большое значение изменению интероцепции в происхождении бреда придавал также В. А. Гиляровский.
Таким образом, физиологические механизмы бреда, как и галлюцинаций, не едины. При разных формах бреда предполагаются различные нарушения соотношения возбуждения и торможения, взаимоотношения сигнальных систем, экстеро- и интероцепций.
Резидуальный бред
Резидуальный бред - чаще образный, остающийся на некоторое время в неизменном виде, в качестве моносимптома, после исчезновения всех других проявлений психоза и восстановления к ним критического отношения.
По миновании помрачения сознания, галлюцинаций, возбуждения при понимании перенесенного заболевания больная продолжала утверждать, что во время ее болезни врачи отрубали лежащим с ней рядом женщинам головы и конечности и на лифте отправляли их в атомную лабораторию. Подобное убеждение по истечении недели внезапно прошло. Наступило критическое отношение и к этому, исчезнувшему со значительным опозданием болезненному явлению.
Существование резидуального бреда объясняется запаздывающим восстановлением корковой динамики - наличием остающегося очага инертного возбуждения в первой сигнальной системе вследствие дробной задержки торможения во второй. При окончательной нормализации корковой динамики проходит и резидуальный бред (А. Г. Иванов-Смоленский).
Сверхценные идеи
Сверхценные идеи - суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.
Вполне естественная реакция на незначительную несправедливость, на самом деле проявленную, с течением времени под влиянием внутренней переработки, не исчезает, а напротив, усиливается, приобретает господствующее положение в сознании. Все последующие впечатления не отвлекают, а наоборот, косвенно напоминают о ней, обостряют ее. Обида от насмешки с течением времени не забывается, а чем больше о ней думают, тем острее она переживается. К ней постоянно возвращаются, сильнее от нее страдают. Сознание постоянно занято передумыванием всех подробностей совершенной несправедливости и планами мести.
Действительно в какой-то мере оригинальное умозаключение приобретает в дальнейшем в сознании значение чуть ли не гениального открытия. Оно господствует в сознании, дополняется различными подробностями, нередко сопровождается безудержной фантазией. В период такого обдумывания, сопровождающегося исключительным преувеличением значения своего умозаключения, всякого рода противоречащие, корригирующие соображения отбрасываются.
Наконец, какой-либо незначительный проступок, совершенный на самом деле в прошлом, в дальнейшем вырастает в сознании в тягчайшее преступление.
В отличие от бреда сверхценные идеи возникают как патологическое преобразование (нередко запоздалое) естественной реакции на реальные события. Для бреда же характерно с самого начала патологическое толкование действительности. Сверхценные идеи, несмотря на доминирующее положение, не становятся воззрением, их появление не сопровождается изменением личности, что характерно для бреда. По истечении некоторого времени сверхценные идеи при благоприятных обстоятельствах утрачивают интенсивность и исчезают.
