Токсины
Alle Ding' sind Gift und nichts ohn' Gift; allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.
Всё есть лекарство и всё есть яд – лекарство от яда отличает только доза
Парацельс
Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (1493 г. - 1541 г.)
Актуальность
Размер эндогенных ТОКСИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ (D)
Экстракорпоральная детоксикация способствует уменьшению летальности при сепсисе
www.survivingsepsis.org
Заместительная почечная терапия
- Несмотря на многочисленные нерандомизированные исследования два метаанализа показали, что продленная заместительная почечная терапия и интермиттирующий гемодиализ эквивалентны по эффективности (одинаковая краткосрочная выживаемость)
- Целесообразно использовать продленные варианты заместительной почечной терапии для контроля водного баланса при нестабильности гемодинамики
Методы экстракорпоральной терапии крови при ССВО / сепсисе
Уровень D
Заместительная почечная терапия может использоваться в комплексном лечении больных с ССВО/сепсисом
Уровень С
При ССВО/сепсисе без острой почечной недостаточности заместительная почечная терапия в стандартном виде в составе комплексной терапии мало эффективна и является плохим поводом для дальнейших исследований
Уровень Е
Другие методы экстракорпоральной терапии, включая HVHF, технологии обработки плазмы, гемосорбцию, могут быть более полезными, но плохо изучены
Заместительная почечная терапия – значение дозы
С. Ronco et al. Effects of different doses in continuous veno-venous hаеmоfiltrаtiоn, Lancet, 356, 26 – 30, 2000
1 группа, 36 чел, 90 мл /кг /час
2 группа, 17 чел, 35 мл /кг /час
Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке
АРАСНЕ II 29,1 ± 3,6 баллов
SAPS 53,9 ± 7,1 баллов
ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА - 53 (100 %) больных
ИВЛ - 43 (81%) больных
Среднее артериальное давление во время высокообъёмной и стандартной гемофильтрации при септическом шоке
Изменение дозы симпатомиметиков течение 1 суток по группам
Эффективность высокообъёмной гемофильтрации для предупреждения повреждения почек при септическом шоке
АКШ с протезированием клапанов (n = 843)
- Критерий ОПН - увеличение креатинина 25% в течение 7 дней
- Летальность
Без ОПН – 2.7%
Неолигурическая ОПН – 14.5%
ОПН, требующая гемодиализа – 83.3%
Loef BG, Epema AH, Smilde TD, et al: Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival. J Am Soc Nephrol 2005; 16:195-200
Высокообъемная гемофильтрация требует применения
- специальной аппаратуры
- сосудистого доступа.
Дислокация перфузионного катетера
Низкопоточный гемодиализ с применением Ultraflux EMiC2 позволяет объединить преимущества конвективного и диффузионного массопереноса
Enhanced Middle Molecule Clearance
Эффективное удаление средних молекул
Ultraflux® EMiC®2
Сверхвысокопроницаемый капиллярный диализатор
Коэффициент просеивания Ultraflux® EMiC®2
Элиминация миоглобина при проведении высокообъемной гемофильтрации и гемодиализа с сверхвысокопроницаемым диализатором
Актуальность
Распределение летальности при ТСТ
Э.Н. Лебедев и др., НИИСП им. И.И. Джанелидзе, С.-Петербург
В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности при тяжелой сочетанной травме, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции, – сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность
Ермолов А.С., Соколов В.А. Гнойно-септические осложнения при сочетанной травме // Здоровье столицы - М., 2002.
Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L.
The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure
Ann. Surg. -1993. - Vol. 218, N2.-P. 111-119.
Селективная гемосорбция эндотоксина – целенаправленное воздействие на доказанное ключевое этиопатогенетическое звено
Селективные сорбенты для элиминации ЛПС
Актуальность
Опыт ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
Влияние ЛПС-сорбции на показатели активности системного воспаления и периферическую гемодинамику
- Для оценки тканевой перфузии мы использовали прибор «Минимакс-Допплер-К», имеющий непрерывные, высокочастотные ультразвуковые датчики с частотой излучения 20,25 МГц, которые позволяют определять кровоток в ткани на глубине от 0 до 0,5 см и регистрировать скорость кровотока, равную нескольким мм/с . Диаметр рабочей части датчика, находящийся в непосредственном контакте с тканью, равен 1,5 мм . При этом оценивается гемодинамика в «срезе» ткани, а не в отдельном сосуде.
- Местом расположения датчика служит ногтевой валик среднего пальца кисти или стопы.
Влияние комбинированной экстракорпоральной детоксикации на ультразвуковые показатели тканевой перфузии
Исходная допплерографическая картина
Допплерографическая картина после завершения ЭКД
Допплерографическая картина после завершения ЭКД
ВЫВОДЫ
- Высокообъемная гемофильтрация с замещением 90 мл/кг/час является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, поэтому целесообразно её включение в комплекс противошоковой интенсивной терапии
- Использование сверхвысокопроницаемых диализаторов позволяет достичь сходных эффектов за счет диффузионного массопереноса и может быть рекомендовано особенно при продолжительном использовании или появлении сложностей с сосудистым доступом
- При сепсисе, вызванным грамм (-) флорой наиболее эффективной представляется ранняя LPS-сорбция, которая возможно позволяет предотвратить развитие септического шока и (или) его тяжелых осложнений
- Для обоснованного применения LPS-сорбции следует включить определение эндотоксина и маркеров реакции на него (LAL-тест, ЕАА, пресепсин, и ....) в рутинную практику лабораторного мониторинга
C. Hamilton-Davies et al., Yearbook of Int. Care and Emerg. Med. – 1996 (с изменениями)
- Дифференцированный выбор и своевременное проведение экстракорпоральной детоксикации при сепсисе и септическом шоке возможно позволяет предупредить развитие тяжелого повреждения органов и систем, полиорганной недостаточности
Автор статьи: Хорошилов С.Е.
Научно-исследовательский институт ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ РАМН
Спасибо 🧡 за подписку и палец 👍 вверх :)