Узлы щитовидной железы

Краткое содержание:

• Узел щитовидной железы или узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющие все объемные образования, включая различные виды доброкачественных очагов, а также рак щитовидной железы.
• Узлы щитовидной железы встречаются чрезвычайно часто, а риск их образования возрастает с возрастом (до 50% людей в возрасте 60-65 лет имеют хотя бы один узел).
• По данным западной статистики до 4-6.5% узлов щитовидной железы являются раком. Однако в России из-за очень большого числа УЗИ щитовидной железы (без показаний) этот показатель ниже.
• Некоторые узлы (до 5-10%) могут иметь автономную активность и продуцировать избыточное количество гормонов, вызывая тиреотоксикоз (чаще невыраженный).
• Большинство узлов щитовидной железы не вызывают каких-либо симптомов. Исключением являются крупные узлы (особенно злокачественные) и автономно функционирующие (вызывают симптомы тиреотоксикоза).
• Обследование при узловом зобе включает: сбор жалоб и анамнеза, объективный врачебный осмотр, УЗИ щитовидной железы, анализ крови на ТТГ и кальцитонин. При необходимости проводятся иные лабораторные и инструментальные исследования.
• Лечения требуют только злокачественные узлы, автономно функционирующие узлы и доброкачественные узлы, ухудшающие качество жизни пациента.
• Основным методом лечения является удаление щитовидной железы или ее доли.
• После радикального лечения) пациенту назначается пожизненная терапия левотироксином натрия (синтетическим аналогом гормона Т4).

А теперь подробнее и с картинками😉

Узел щитовидной железы или узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации («прощупывания» руками) и ультразвукового исследования (УЗИ) равные и превышающие 1 см в диаметре.

Распространённость узлов щитовидной железы в популяции

Данные о распространенности узлов щитовидной железы сильно варьируют в зависимости от методов их диагностики. Так, например, в статье «Clinical Evaluation and Management of Solitary Thyroid Nodules» автора Michael M. Kaplan говорится, что при УЗ исследовании узлы щитовидной железы обнаруживаются с частотой от 0% у пациентов моложе 15 лет до 50% у пациентов в возрасте 60-65 лет, а в более возрастной группе еще чаще. Схожие данные приводятся в статье UpToDate «Overview of thyroid nodule formation». При наличии у пациента одного пальпируемого («прощупываемого» руками) узла, у него с вероятностью 20-48% при проведении УЗИ обнаружатся дополнительные узлы.

Клиническое значение узлов щитовидной железы

В подавляющем большинстве случаев узлы в щитовидной железе являются доброкачественными образованиями, не представляющими угрозы для жизни и здоровья пациента. Однако, в относительно редких случаях наличие узлов может иметь негативные последствия:

• Узел щитовидной железы может являться злокачественной опухолью, что по данным американских источников встречается с частотой 4-6.5% (в российских реалиях из-за гораздо более частого проведения УЗИ щитовидной железы эти числа можно смело делить пополам)
• Узлы щитовидной железы могут приобретать автономную активность и продуцировать гормоны Т3 и Т4 в избыточном количестве, т.е. вызывать тиреотоксикоз, который, в свою очередь, повышает риск сердечных аритмий и остеопороза.
• Узлы, даже будучи доброкачественными, могут достигать больших размеров и сдавливать окружающее ткани, в том числе трахею и пищевод, затрудняя дыхание (не вызывая удушья) и проглатывание пищи.

Типы узлов щитовидной железы

Диагностика узлов щитовидной железы (узлового зоба)

Жалобы.

Подавляющее большинство пациентов с раком щитовидной железы и доброкачественными узлами, не влияющими на ее функцию, не имеют каких-либо симптомов. Однако в некоторых случаях у пациента могут возникнуть:

1. Симптомы компрессии структур, окружающих щитовидную железу (трахею, гортань, пищевод):

• осиплость голоса
• затруднение дыхание
• кашель (крайне редко)
• затруднение проглатывания пищи

2. Симптомы тиреотоксикоза при автономной активности узлов:

• тревожность
• раздражительность
• сердцебиение
• дрожь в теле
• нарушение сна
• снижение массы тела при нормальном аппетите
• плохая переносимость высоких температур.

Африканская женщина, вероятно, только что услышала, как сильно Вас душит узел размером 8 мм

Анамнез.

Вероятность того, что обнаруженный в щитовидной железе узел является злокачественным, несколько повышается:

• при наличии в анамнезе злокачественного образования щитовидной железы, по поводу которого проведено лечение (например, гемитиреоидэктомия – удаление одной доли щитовидной железы);
• при наличии в анамнезе рака другой локализации, особенно почек, молочной железы, толстой кишки, т.к. эти опухоли могут являться источниками метастазов в щитовидную железу;
• при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, в том числе с медицинской целью (лечение лимфомы и злокачественных опухолей головы и шеи и т.д.)
• при наличии быстрого роста узла, особенно на фоне терапии левотироксином (L-тироксином, Эутироксом) при аутоиммунном тиреоидите
• при наличии у родственников злокачественных образований щитовидной железы (папиллярный рак наследуется в 4-8% случаев) или заболеваний, ассоциированных с ними (синдром множественной эндокринной неоплазии, семейный аденоматозный полипоз, синдром Коудена)

Кроме того, злокачественные узлы чаще встречаются у мужчин (речь об отношении злокачественных узлов к доброкачественным), чем у женщин, а также у лиц моложе 20 и старше 60 лет.

Объективный осмотр.

Подозрительным в отношении рака могут быть большой размер узла, его высокая плотность, фиксированность с окружающими тканями, болезненность, увеличение шейных лимфатических узлов.

Пальпация щитовидной железы

Однако данные характеристики встречаются и у доброкачественных узлов. Например, кальцинаты (отложение солей кальция) могут увеличить плотность доброкачественного узла, а кровоизлияние в доброкачественный узел может его увеличение и болезненность. К тому же большая часть злокачественных узлов щитовидной железы не имеют крупных размеров, обладают медленным ростом и не вызывают каких-либо симптомов.

Лабораторная диагностика.

• Всем пациентам с узлами в щитовидной железе проводится исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью выявления субклинического и, редко, явного тиреотоксикоза, что имеет место при автономной активности узлов, когда они бесконтрольно производят производят тиреоидные гормоны. Кроме того, оценка ТТГ крови позволяет выявить гипотиреоз, связанный (редко) или не связанный с наличием узла

Пример субклинического тиреотоксикоза: ТТГ подавлен, свободный Т4 в норме

• Всем пациентам с впервые выявленным узлом щитовидной железы проводится исследование уровня кальцитонина крови для исключения медуллярного рака, развивающегося из С-клеток щитовидной железы, которые и в норме продуцируют кальцитонин, но в гораздо меньших количествах.

Медуллярный рак щитовидной железы - крайне агрессивная опухоль. Но, к счастью, встречается редко, и мне не удалось найти примеров анализа, в котором он был бы повышен

• Некоторым пациентам может потребоваться анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО). Антитела к ТПО являются маркером аутоиммунного тиреоидита, при котором в щитовидной железе могут образовываться участки воспалительного отека, склерозирования и скопления лимфоцитов, напоминающих узел по данным УЗИ, но не являющихся таковым.

Повышение уровня антител к ТПО - косвенный признак аутоиммунного тиреоидита. Хотя такое повышение имеет место у ~10% здоровых людей

• Исследование уровня тиреоглобулина крови не несет дополнительной информации, т.к. его уровень в крови может быть повышен как при злокачественных, так и доброкачественных узлах, а также при тиреоидитах.

Инструментальная диагностика.

• УЗИ щитовидной железы позволяет не только выявить непальпируемый («непрощупываемый») узел щитовидной железы, но и оценить его параметры, некоторые из которых могут указывать на его «злокачественность» (гипоэхогенность, неровный нечеткий контур, рассеянные микрокальцинаты, превышение высоты узла над его шириной, увеличение шейных лимфоузлов)

Примеры узлов щитовидной железы при УЗИ. Губчатый узел всегда является доброкачественным и на западе его не пунктирует (у нас пунктируют при размере от 1 см). Изоэхогенный узел очень редко бывает раком, поэтому на западе его пунктируют, только если его размеры достигают 2.5 см (у нас пунктируют при размере от 1 см). Гипоэхогенный узел с кальцинатами подозрителен в отношении свое злокачественности. Его даже на западе пунктируют при размере от 1 см

• Сцинтиграфия щитовидной железы проводится в том случае, если у пациента с узловым зобом выявлено подавление уровня ТТГ крови, т.е. тиреотоксикоз. Исследование проводится целью ответа на вопрос: является ли данный узел или узлы источником избыточного образования гормонов?

На центральном рисунке изображен одиночный очаг усиленного захвата препарата («горячий» узел), что характерно для токсической аденомы. На рисунке справа можно увидеть множество очагов усиленного захвата препарата («горячих» узлов), что является признаком многоузлового токсического зоба

• Тонкоигольная аспирационная прицельная биопсия (ТАПБ) или пункция узла щитовидной железы проводится в случае, если размер узла равен или превышает 1 см (в любой плоскости) с целью выявления атипичных (раковых) клеток. В западной Европе и Северной Америке используют более дифференцированный подход. Например, изоэхогенный узел с ровными четкими контурами без кальцинатов и кист, без увеличения шейных лимфоузлов пропунктируют только если его размер будет более 2.5 см.

Узлы меньшего размера будут подвергнуты пункции только при наличии дополнительных факторов риска злокачественности (гипоэхогенность, неровный нечеткий контур, рассеянные микрокальцинаты, превышение высоты узла над его шириной, увеличение шейных лимфоузлов). Суть метода: тонкой одноразовой иглой, надетой на одноразовый шприц, под контролем УЗИ делается пункция (прокол) через кожу в узел железы и аспирируется (засасывается) содержимое узла. Далее содержимое узла наносится на предметные стекла. Полученные стекла окрашиваются по специальной методике и врач-цитолог под микроскопом проводит их изучение.

Микроскопическая картина пунктата различных узлов щитовидной железы. А - коллоидный узел, богатый коллоидом, В - коллоидный узел с признаками дегенерации, бедный коллоидом, С - аутоиммунный тиреоидит (псевдоузел), D - фолликулярная опухоль, Е - Гюртле-клеточный узел, F - папиллярный рак

Лечение

Большая часть узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют какого-либо лечения. Более того, не существует препаратов, «рассасывающих» эти узлы, хотя в аптеке такие «чудо-средства» найти не сложно.

Пример «чудо-средства»

Основным методом лечения узлового зоба, при наличии показаний, является удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) или ее доли (гемитиреоидэктомия).

Шрам после тиреоидэктомии

Исключением являются автономно функционирующие узлы (многоузловой токсический зоб, токсическая аденома), которые можно устранить с помощью терапии радиоактивным йодом, накапливающимся в них и разрушающим их.

Показания к лечению узлового зоба:

• Злокачественный узел (рак)
• Фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль со злокачественным потенциалом)
• Функциональная автономия (узлы, продуцирующие избыточное количество гормонов)
• Доброкачественные узлы, ухудшающие качество жизни пациента (затруднение дыхания, затруднение глотания, косметический дефект)

После радикального лечения (тиреоидэктомии и, в некоторых случаях, гемитиреоидэктомии) пациенту назначается пожизненная терапия левотироксином натрия (синтетическим аналогом гормона Т4)