Витамин Д

Краткое содержание:

• Витамин Д является скорее гормоном, чем витамином, что делает его объектом профессиональных интересов эндокринологов. К слову, дефицитами других витаминов мы не занимаемся.
• В оптимальных условиях большая часть витамина Д (до 80-90%) образуется в коже из производного холестерина под действием УФ-лучей, остальное количество поступает с пищей.
• Витамин Д, образованный в коже или поступающий с пищей депонируется (запасается) в организме (преимущественно в жировой ткани) в неактивной форме. Для своей активации он проходит два последовательных этапа гидроксилирования в печени и в почках с образованием 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола) - активной формы витамина Д.
• Основным эффектом витамина Д является поддержание адекватного уровня кальция в крови и участие (скорее косвенное) в минерализации костной ткани. Дефицит витамина Д в детском возрасте приводит к развитию рахита, а во взрослом возрасте - остеомаляции и остеопорозу.
• Поскольку рецепторы витамина Д (VDR) присутствуют практически во всех ядросодержащих клетках, витамин Д (а именно кальцитриол) потенциально может оказывать положительное влияние на мышечную ткань, снижать риски развития рака, некоторых инфекций и аутоиммунных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, психических болезней и т.д. Однако, качественных клинических исследований, оценивающих эффективность дополнительного приема витамина Д с целью профилактики этих состояний, практически нет. Данные имеющихся исследований указывают на то, что хоть сколько-нибудь значимое преимущество от приема витамина Д (именно для получения «внекостных» эффектов) получают люди с исходно низкими уровнями витамина Д в крови (ниже 20 или даже 10 нг/мл при норме 30-100 нг/мл), которым и так следовало бы его принимать для профилактики остеомаляции и остеопороза.
• Препаратом выбора для профилактики дефицита витамина Д является колекальциферол (эргокальциферол, если Вы веган)
• Оптимальной профилактической дозой для большинства взрослых людей является 800-1000 МЕ в сутки
• Максимальными дозами, которые можно принимать длительно без контроля, являются 4000 МЕ в сутки и 10000 МЕ в сутки у пациентов с факторами риска дефицита витамина Д (выраженное ожирение, мальабсорция и т.д.)
• Прием витамина К в дополнение к витамину Д не рекомендован из-за отсутствия убедительных доказательств преимуществ такого подхода

А теперь подробнее и с картинками 😎

Предупреждение! Некоторые разделы этой статьи могут показаться Вам заумными и скучными. Если Вы не готовы погружаться дебри научной терминологии и «увлекательных» схем с английскими аббревиатурами, то переходите к последнему разделу, где кратко приведены основные тезисы.

Немного о физиологии костной ткани

Так как наиболее страдающим от дефицита витамина Д органом является кость, то имеет смысл затронуть тему анатомии и физиологии костной ткани прежде чем приступить к обсуждению витамина Д.

Кость состоит из внеклеточного матрикса (остеоида), построенного из белков (преимущественно коллагенов), гидроксиапатита (минерала, состоящего из кальция и остатков фосфорной кислоты (Ca10(PO4)6(OH)2)) и небольшой популяции специфических костных клеток: остеобластов, остеокластов и остеоцитов. В совокупности клетки костной ткани обеспечивают рост кости и ее способность отвечать на физические нагрузки структурной перестройкой.

Остеобласты образуются из преостеобластов, предшественником которых являются мезенхимальные стволовые клетки, служащие предшественниками также для клеток костного мозга, хондроцитов (хрящевых клеток), мышечных клеток и адипоцитов (жировых клеток). Белок Runx2, рецептор, активируемый пролифератором пероксисом гамма (PPAR-gamma),Wnt-сигнальный путь, включающий комплекс различных клеточных белков, играют важную роль в дифференцировке мезенхимальных стволовых клеток именно в остеобласты. Нарушение работы данных белков, в том числе в следствие генных мутаций, приводит к раннему развитию тяжелого остеопороза, несовершенного остеогенеза и других костных аномалий.

Остеобласты обеспечивают формирование новой костной ткани, образуя белки (в первую очередь коллаген и остеокальцин), которые затем формируют органический костный матрикс - межклеточное вещество костной ткани. От 60 до 80% остеобластов умирают в процессе апоптоза (генетически запрограммированной гибели клеток), а остальные превращаются в выстилающие клетки, лишенные активности, или в остеоциты.

Остеоциты происходят из остеобластов и представляют собой клетки, «заточенные» внутри костного матрикса. В процессе своего развития из остеобластов остеоциты приобретают длинные отростки (в количестве ~50), что делает их похожими на нервные клетки (нейроны). Через канальцы костной ткани отростки остеоцитов контактируют с другими остеоцитами, а также с клетками, лежащими на поверхностных участках кости, включая остеобласты и выстилающие клетки (lining cells), которые, по сути, представляют собой неактивные остеобласты, располагающиеся на самой поверхности кости, и клетками костного мозга.

Остеоциты, расположенные в костных лакунах, и их отростки, пронизывающие костный матрикс через узкие канальцы

В отличие от остеобластов и остеокластов, у которых сравнительно короткий период жизни, остеоциты обладают большой продолжительностью жизни и являются наиболее распространенными клетками костной ткани (в 10 раз больше, чем остеобластов и в 1000 раз больше, чем остеокластов).

Движение жидкости по костным канальцам, обусловленное механическим давлением на кость, «ощущается» остеоцитами благодаря тонким ресничкам отростков остеоцита, соединенных с волокнами коллагена костного матрикса, что позволяет этим клеткам воспринимать нагрузку и адаптировать к ней кость. Например, зрелые остеоциты в состоянии покоя тонически продуцируют белок склеростин, препятствующий образованию остеобластов из стволовых клеток и, как следствие, образованию новой костной ткани. Однако, при механическом воздействии на кость секреция склеростина остеоцитами прекращается, а на поверхности кости инициируется процесс костеобразования с участием остеобластов. Кроме того, остеоциты являются главным источником RANKL (лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-бета) - белка, являющегося необходимым для развития, функционирования и выживания остеокластов, разрушающих костную ткань в процессе ее ремоделирования (обновления).

Влияние остеоцитов на костный обмен. Продуцируя склеростин остеоциты подавляют образование остеобластов, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации (т.е. включения в него кальция и фосфора в форме гидроксиапатита). А синтезируемый ими RANKL способствует образованию и функционированию остеокластов, разрушающих (резорбирующих) костную ткань.

Остеокласты - это тип костных клеток, происходящих из гематопоэтической стволовой клетки (из которой также происходят клетки крови), осуществляющих резорбцию (разрушение) костной ткани, секретируя кислоту, разрушающую минеральный компонент костного матрикса и фермент коллагеназу, расщепляющую коллаген, являющийся основным белком органической части костного матрикса. Этот процесс является одним из этапов костного ремоделирования (обновления костной ткани путем удаления старой кости и формирования на ее месте новой), а также позволяет регулировать уровень кальция крови, т.к. в процессе костной резорбции кальций из разрушенной кости частично поступает в кровоток.

Остеокласт резорбирует ограниченный участок костной ткани, после чего на eго место приходят остеобласты закладывающие новую ткань на месте удаленной остеокластом.

Ремоделирование костной ткани - это пожизненный процесс. Дисбаланс в регуляции двух подпроцессов ремоделирования кости, костной резорбции и костеобразования, приводит ко многим метаболическим заболеваниям костей, таким как остеопороз.

Стоит еще раз отметить, что большая часть кости представлена не перечисленными клетками, а внеклеточным костным матриксом, состоящим из белков (~90% которых составляет коллаген I типа), и кристаллом гидроксиапатита (минерала, включающего кальций и фосфат). В состав костного матрикса входит также неколлагеновый белок остеокальцин, синтезируемый остеобластами, в т.ч. благодаря стимулирующему действию витамина Д. Остеокальцин является кальций-связывающим белком, содержащим в своем составе карбоксилированный остатки глютаминовой кислоты. Особенностью этого белка является наличие у него 3-х карбоксилированных остатков глютаминовой кислоты, образующихся благодаря действию витамин- К-зависимых ферментов. Именно к этому факту апеллируют некоторые производители БАДов, выпускающие на рынок добавки, содержащие комбинацию витамина Д с витамином К2. Однако, на данный момент доказательств того, что прием добавок с витамином К имеет клинически значимый эффект по улучшению качества кости нет.

Этапы костного ремоделирования (обновления кости). Во время стадии резорбции происходит привлечение и активация остеокластов, оседающих на участке костной ткани и разрушающей ее. Затем остеокласты покидают данный участок и на их место приходят остеобласты (перед этим есть еще одна фаза, в которую одноядерные (мононуклеарные) клетки готовят поверхность кости для остеобластов, закладывая своего рода «цемент» из белка остеопонтина, к которому остеобласты прикрепляются). Остеобласты формируют на месте резорбированной кости новый костный матрикс, который затем минерализируется.

Синтез витамина Д в организме

Не смотря на свое название, витамин Д выполняет роль скорее стероидного гормона, чем витамина. Едва ли не единственной характеристикой витамина Д, связывающей его с другими витаминами, является возможность его поступления в организм с пищей, хоть и в неактивной форме.

Примерно 80-90% от всего запасенного в организме здорового человека витамина Д синтезируется в коже из 7-дегидрохолестерола (производного холестерина) под действием ультрафиолетового излучения. При этом даже кратковременное воздействие солнечных лучей на открытые участки кожи (лицо, руки) способствует синтезу ~ 200 МЕ витамина Д в день. Следует отметить, что избыточное воздействие УФ-лучей не приводит к избыточному накоплению витамина Д, т.к. в таких случаях он быстро конвертируется в неактивные формы (люмистерол, тахистерол, 5,6-трансвитамин Д, супрастерол), защищая организм от передозировки.

Остальное количество поступает с пищей.

Природные источники витамина Д. Забегая вперед, скажу: профилактическая суточная доза витамина Д - 800-1000 МЕ, которую Вы можете получить, употребив 100 г дикого лосося или приняв 2 капли аптечного Аквадетрима или Вигантола (за ~200 рублей)

Витамин Д, образующийся в организме под действием УФ-излучения, и поступающий с пищей не имеет биологической активности и представлен двумя формами: витамином Д3 (холекальциферолом) и витамином Д2 (эргокальцифелором). Последний в организме не образуется и поступает в организм только с растительной пищей.

Витамин Д является жирорастворимым и нерастворимым в воде. Будучи синтезированным в коже, он попадает в кровоток и связывается со специфическим транспортным белком - белком, связывающим витамин Д (vitamin D binding protein (VDBP)), позволяющим ему перемещаться в водной среде. Витамин Д, поступающий с пищей (как колекальциферол, так и эргокальциферол) в кишечнике упаковываются в хиломикроны (класс липопротеинов, способных растворяться в воде благодаря своему белковому компоненту) и по лимфатическим путям поступают в кровь.

«Полуактивный» витамин Д, определяемый в крови. P.S.: здесь небольшой дефицит

Первый этап активации витамина Д происходит в печени, где под действием фермента 25-гидроксилады он превращается в 25-ОН витамин Д3 и 25-ОН витамин Д2, соответственно (25-гидроксихолекальциферол и 25-гидроксиэргокальциферол). Именно концентрация 25-ОН витамин Д3 исследуется в крови, когда Вы сдаете анализ на витамин Д, т.к. его уровень в крови лучше всего отражает его запасы в организме, хотя и косвенно, т.к. большая часть витамина Д депонируется в жировой ткани (в виде неактивного витамина Д).

Этапы активации витамина Д в организме

Второй этап активации проходит в почках под действием фермента 1α-гидроксилазы, в результате чего образуется активная форма витамина Д 1,25-дигидроксихолекальциферол или кальцитриол.

Активность 1α-гидроксилазы находится под строгим контролем:

• Паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), синтезируемый паращитовидными железами, усиливает активность фермента.
• Фосфат (PO3−) и собственно кальцитриол подавляют ее активность.
• Фактор роста фибробластов 23 (FGF23), синтезируемый остеоцитами в ответ на высокие концентрации фосфата и кальцитриола, также подавляет активность 1α-гидроксилазы. Кроме того, он повышает активность фермента 24α-гидроксилазы, которая образует из 25-ОН витамина Д3 (витамина Д, прошедшего первый этап активации в печени) биологически неактивный 24,25-дигидроксивитамин Д.

В совокупности эти механизмы регуляции препятствуют избыточному образованию биологически активного витамина Д (кальцитриола) и, как следствие избыточному уровню кальция в крови.

Кроме ткани почек 1α-гидроксилаза в небольшом количестве присутствует в ЖКТ, коже, эпителии молочных желез, остеобластах и остеокластах. Но, что более важно, этот фермент может в большом количестве синтезироваться макрофагами (один из видов иммунных клеток) при гранулематозных заболеваниях, в частности при саркоидозе, туберкулезе, некоторых лимфомах, и происходит это без участия паратиреоидного гормона (ПТГ), регулирующего активность 1α-гидроксилазы в почках. Результатом этого является избыточное образование кальцитриола и вызванная им гиперкальциемия (высокий уровень кальция в крови).

Наследственный дефицит 1α-гидроксилазы вызывает витамин-Д-зависимый рахит 1 типа, который проявляется в раннем детском возрасте.

Типичные деформации нижних конечностей у детей, страдающих рахитом

Дефицит паратиреоидного гормона, обусловленный повреждением паращитовидных желез (хирургическое удаление, облучение, аутоиммунное воспаление и т.д.) также приводит к снижению активности 1α-гидроксилазы. Это, в свою очередь, вызывает гипокальциемию (низкий уровень кальция в крови), проявляющуюся мышечными судорогами, а в тяжелых случаях - спазмом дыхательной мускулатуры, который без своевременной терапии приводит к летальному исходу.

Симптомы Хвостека (слева) и Труссо (справа), выявляющие судорожную готовность у пациентов с гипокальциемией

Очевидно, что при дефиците 1α-гидроксилазы любой этиологии терапия препаратами нативного витамина Д, т.е. колекальциферола (в названии препарата первой буквой будет «к», а не «х», что, вероятно, отсылает к английскому («cholecalciferol») произношению этого слова) будет совершенно неэффективной или малоэффективной, т.к. для появления у нативного витамина Д биологической активности необходимы два этапа его гидроксилирования: 25-гидроксилазой в печени и 1α-гидроксилазой в почках. Поэтому с целью лечения таких состояний применяются препараты активных форм витамина Д: кальцитриол (синтетический), не требующий дополнительных превращений, и альфакальцидол - витамин Д, уже имеющий гидроксильную группу в первом положении, а, следовательно, не нуждающийся в 1α-гидроксилазе (она как раз и присоединяет к витамину Д гидроксильную группу в первом положении), но требующий гидроксилирования в 25-м положении, что осуществляется печеночной 25-гидроксилазой.

Препараты нативного витамина Д (колекальциферол)

Механизм действия витамина Д

Кальцитриол, будучи наиболее биологически активной формой витамина Д (25-ОН витамину Д все же приписывают какую-то биологическую активность), оказывает свое действие на клетки-мишени путем взаимодействия с внутриклеточными рецепторами (рецепторами витамина Д, VDR). После связывания с кальцитриолом рецептор витамина Д соединяется с другим ядерным рецептором - ретиноидным Х-рецептором (RXR). Образующийся в результате комплекс кальцитриол/VDR/RXR связывается со специфическим участком ДНК клетки (vitamin D response element), что приводит к активации (или, наоборот, подавлению) отдельных генов, отвечающих за синтез определенных белков.

Упрощенная схема, описывающая механизм действия витамина Д в клетке-мишени. Кальцитриол (желтенький) связывается с рецептором витамина Д (красненький) и вместе они проникают в ядро клетки (розовый эллипсоид, ограниченный пунктирной линией), где связываются с ретиноидным Х-рецептором. Далее этот комплекс связывается с участком ДНК, называемым vitamin D response element (VDRE), что приводит к активации или деактивации генов, кодирующих конкретные белки

Влияние витамина Д на фосфорно-кальциевый обмен и кость

Функции витамина Д (говоря о функциях и эффектах витамина Д, я имею в виду именно кальцитриол) в организме можно условно разделить на две категории:

• Действие на обмен кальция, фосфора и костный метаболизм (классические эффекты)
• Внекостные (плейотропные) эффекты витамина Д.

Основными мишенями витамина Д для осуществления его классических эффектов (регуляция фосфорно-кальциевого и костного обменов) являются: тонкий кишечник, почки, костная ткань. Все действия витамина Д в этих органах направлены на поддержание постоянства концентрации кальция в крови.

Органы-мишени «классических» эффектов витамина Д

Функции витамина Д в тонком кишечнике. Кальций всасывается в кишечнике двумя путями: парацеллюлярным (межклеточным),на который витамин Д никак не влияет, и трансцеллюлярным (через клетку), стимулируемым витамином Д.

Трансцеллюлярный путь, который встречается только в 12-перстной кишке, проходит в 3 этапа. Сначала ион кальция проникает в клетку кишечника (энтероцит) сквозь апикальную мембрану (ту часть клеточной стенки, которая обращена в сторону просвета кишечника) через специальный кальциевый канал и, возможно путем эндоцитоза. В энтероците ионы кальция связываются с белком кальбиндином и захватываются некоторыми клеточными органеллами, такими как эндоплазматический ретикулюм. Это обеспечивает поддержание необходимого градиента концентраций кальция между полостью кишечника (где его много) и энтероцитом (где его мало в свободной форме, т.к. он либо связан с кальбиндином, либо поглощен клеточными органеллами), необходимого для его движения в клетку (из области с большей концентрацией в область с меньшей концентрацией, т.е. по градиенту). На третьем этапе кальций, освобожденный от связи с кальбиндином и вышедший из эндоплазматического ретикулюма, покидает клетку сквозь базолатеральную мембрану через кальциевый насос (кальциевую АТФазу), активно выкачивающий кальций из клетки с затратой энергии, и через натрий-кальциевый обменник, выпускающий из клетки 1 ион кальция взамен на 3 иона натрия. Все три этапа трансцеллюлярного всасывания кальция 12-перстной кишке стимулируются витамином Д (синтез кальциевых каналов апикальной мембраны, синтез кальбиндина, кальциевых насосов и натрий-кальциевых обменников базолатеральной мембраны).

Упрощенная схема трансцеллюлярного (через клетки кишечника) всасывания кальция

В тонком кишечнике витамин Д также стимулирует всасывание фосфата.

Функции витамина Д в почке. В почках витамин Д в синергии с паратиреоидным гормоном (паратгормоном) паращитовидных желез усиливает реабсорбцию (обратное всасывание из первичной мочи в кровь) кальция в дистальных извитых канальцах нефрона, что уменьшает потери кальция с мочой. Механизм всасывания кальция в канальцах схож с механизмом его всасывания в тонком кишечнике - в процесс так же вовлечены кальций-связывающие белки. Витамин Д способствует и реабсорбции фосфата в почках, но данный эффект, как и эффект на реабсорбцию кальция гораздо более выражен у паратиреоидного гормона, который способствует реабсорбции кальция, но препятствует реабсорбции фосфата. При низком уровне паратиреоидного гормона в крови отмечаются гиперкальциурия (высокий уровень кальция в моче) не смотря на адекватный уровень витамина Д. Кроме того, в почках кальцитриол блокирует активность 1α-гидроксилазы, т.е. препятствует образованию нового кальцитриола из 25-ОН витамина Д.

Функции витамина Д в кости. Действие витамина Д на кость комплексное и включает прямы и непрямые эффекты. Общим эффектом витамина Д на костную ткань является увеличение притока кальция в кость. Однако, по большей части это обусловлено его непрямыми эффектами, увеличивающими доступность кальция, а именно улучшением его всасывания в кишечнике и усиленной реабсорбцией в почках. Прямые эффекты витамина Д на кость выбывают мобилизацию кальция из нее. Рецепторы витамина Д присутствуют и в остеобластах и в остеокластах. В ответ на действие витамина Д остеобласты продуцируют ряд белков, включающий щелочную фосфатазу, коллагеназу, активатор плазминогена. Совместно с паратиреоидным гормоном витамин Д стимулирует развитие остеокластов из их предшественников и увеличивает их активность, что приводит к усилению резорбции (разрушения) костной ткани. Это явление подтверждает эксперимент, проведенный на животных с индуцированным рахитом (им был искусственно создан дефицит витамина Д), получающим диету с низким содержанием кальция. После назначения им препаратом витамина Д, концентрация кальция в их крови увеличилась, чего не произошло бы, если прямым эффектом витамина Д на кость был усиленный захват ей кальция из кровотока. В тоже время непрямые эффекты витамина Д в кишечнике и почках преобладают над его прямыми эффектами на кость, и суммарно в физиологических дозах витамина Д улучшает минерализацию костной ткани.

Как видно на данной схеме, витамин Д прямо и косвенно активирует разрушающие кость остеокласты, что приводит к «высвобождению» кальция из кости в кровь

«Внекостные» (плейотропные) эффекты витамина Д.

Кроме своего эффекта фосфорно-кальциевый обмен и минерализацию костной ткани, витамин Д потенциально может регулировать множество других клеточных функций. Рецепторы витамина Д (VDR) присутствуют практически во всех ядросодержащих клетках. Около 3% человеческого генома находится под контролем кальцитриола, и минимум 10 различных тканей организма, помимо почек, способны синтезировать 1α-гидроксилазу, превращающую малоактивный 25-ОН витамин Д в наиболее активный кальцитриол.

Существует большое количество эпидемиологических данных, свидетельствующих о том, что риск заболевания раком, инфекционными, аутоиммунными и сердечно-сосудистыми болезнями выше при уровне витамина Д крови ниже 20 нг/мл (признанной в РФ нормой являются значения 30-100 нг/мл). В тоже время, отсутствуют убедительные данные рандомизированных клинических исследований, доказывающих, что дополнительный прием витамина Д в виде добавок снижает риск развития указанных заболеваний. Кроме того, нет также данных, позволяющих установить уровни витамина Д в крови, оптимальные для проявления им своих «внекостных» эффектов. Поэтому, например, специалисты медицинского общества UpToDate не рекомендуют стремиться к более высоким значениям уровня витамина Д в крови, чем те, которые рекомендованы для поддержания костного здоровья.

Справедливости ради стоит отметить, что в российских клинических рекомендациях по дефициту витамина Д 2015 года оптимальные уровни витамина Д в крови для профилактики рака все же были указаны. Однако, из более поздних рекомендаций от 2021 года эта фраза исчезла.

Влияние витамина Д на мышечную ткань. Обзорные исследования позволили выявить ассоциацию между низким уровнем витамина Д в крови (ниже 10-20 нг/мл) и мышечной слабостью у детей и пожилых людей. Однако, причинно-следственную связь между приемом витамина и устранением мышечной слабости в рандомизированных исследованиях убедительно не установлена и, как следствие, не определен оптимальный уровень витамина Д крови для поддержания мышечной силы. По данным имеющихся исследований наибольшие увеличение мышечной силы в результате приема колекальциферола наблюдалось и лиц с исходным уровнем витамина Д ниже 10 нг/мл, т.е. с выраженным дефицитом витамина Д.

В тоже время существуют сведения о том, что прием витамина Д периодически, но в высоких дозах (500 000 МЕ 1 раз в год или 60 000 МЕ 1 раз в месяц), временно повышает риск падений у пожилых пациентов.

Влияние витамина Д на риск развития рака. Влиянию витамина Д на клеточную пролиферацию (деление клеток) и риск развития рака посвящено большое количество научной литературы. Исследования in vitro («в пробирке») показали, что кальцитриол и его аналоги способны подавлять пролиферацию клеток путем активации или инактивации большого количества генов.

• Рак толстой кишки. При анализе данных, полученных от 17 групп исследуемых (5706 пациентов с колоректальным раком и 7107 из группы контроля) обнаружено, что уровень витамина Д менее 12 нг/мл ассоциирован с более высоким риском развития рака, по сравнению с уровнем 20-25 нг/мл, а при уровне витамина Д от 30 до 40 нг/мл частота встречаемости рака толстой кишки была наименьшей среди исследуемых.
• Рак молочной железы. Мета-анализ проспективных исследований, оценивавших связь между низким уровнем витамина Д и риском рака молочной железы показали обратную ассоциацию (чем ниже уровень витамина Д, тем выше риск рака) у женщин в постменопаузе, но не у женщин репродуктивного возраста. Риск рака молочной железы в исследованиях снижался при уровне витамина Д 27-35 нг/мл без дальнейшего снижения при уровне выше 35 нг/мл.
• Рак предстательной железы. Связь между уровнем витамина Д крови и риском рака предстательной железы убедительно не установлена. В разных обзорных исследованиях более высокие по сравнению с более низкими уровнями витамина Д были ассоциированы как с увеличенным, так и со сниженным риском более агрессивного течения рака.

На сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что прием витамина Д может профилактировать развитие рака. Мета-анализ 18 рандомизированных исследований, в которые были включены преимущественно пожилые женщины, не показал какого-либо влияния приема витамина Д на риск развития рака. Однако, большая часть исследуемых исходно не имела дефицита витамина Д (средний уровень 27-32 нг/мл), поэтому эксперты все же рекомендуют прием витамина Д лицам с уровнем витамина Д ниже 20 нг/мл.

Схожие данные были получены и при исследовании влияния приема витамина Д на течение уже имеющегося рака. В одном из таких исследований пациенты с I-III стадиями рака ЖКТ (колоректального, желудочного, пищеводного) получали по 2000 МЕ витамина Д в день (контрольная группа получала плацебо). В другом исследовании пациенты поздней стадией колоректального рака были разделены на 2 группы, одна из которых получала витамин Д в дозе 8000 МЕ в сутки, а вторая - в стандартной (не для РФ) дозе 400 МЕ в сутки. Пациенты, принимающие более высокие дозы, имели статистически незначимое двухмесячное увеличение PFS (Progression—free survival, т.е. периода времени без прогрессирования заболевания).

Влияние витамина Д на иммунную систему. Витамин Д может оказывать эффекты на почти все клетки иммунной системы, большая часть из которых имеют рецепторы витамина Д (VDR). Таким образом, дефицит или избыток активного витамина Д (кальцитриола) может влиять на все аспекты врожденного и приобретенного иммунитета.

Приобретенный иммунитет. Кальцитриол нарушает созревание дендритных клеток, участвующих в активации клеточного иммунитета. Таким образом, он выступает в роли иммуномодулятора и теоретически мог бы снижать риск развития аутоиммунных заболеваний, как это было показано в исследованиях на животных.

Повреждение миелиновой оболочки нервов при рассеянном склерозе

• Рассеянный склероз. Проспективное исследование «случай-контроль»(не самый достоверный способ научных доказательств), проведенное на более чем 7000 000 американских военнослужащих, показало, что при уровне витамина Д в крови менее 20 нг/мл риск развития рассеянного склероза в течение жизни увеличивается в 2 раза, по сравнению с лицами с более высоким уровнем витамина Д. Три независимых рандомизированных исследования подтвердили причинно-следственную между генетически обусловленной низкой продолжительностью жизни 25-ОН витамина Д в крови и риском развития рассеянного склероза в течение жизни. Однако, по прежнему не проведено рандомизированных исследований, доказывающих эффективность и безопасность дополнительного приема препаратов витамина Д с целью снижения этих рисков.

Здоровый бронх (слева) и воспаленный спазмированный бронх при бронхиальной астме (справа)

• Бронхиальная астма. До сих пор остается неясным, имеет ли прием препаратов витамина Д какое-либо влияние на риск развития бронхиальной астмы. Результаты имеющихся исследований противоречивы. В одних исследованиях дефицит витамина Д (у беременных женщин, детей и подростков) был ассоциирован с увеличенной частотой аллергических реакций, тогда как в других - со сниженной частотой.

Врожденный иммунитет. Причинно-следственная связь между уровнем витамина Д в крови и риском инфекций убедительно не установлена.

Хотя витамин Д снижает активность приобретенного иммунитета (как минимум за счет подавления созревания дендритных клеток), он повышает активность врожденной иммунной системы, в частности макрофагов и моноцитов. Воздействие моноцитов и/или макрофагов на бактериальные инфекции сопровождается увеличением количества рецепторов витамина Д и активности 1α-гидроксилазы в этих клетках, что в течение 48 часов приводит к увеличению продукции иммунных белков дефензинов, активных в отношении некоторых бактерий. Кроме того, существует гипотеза (всего лишь гипотеза!), что осенне-зимняя сезонность простудных вирусных инфекций обусловлена снижением запасов витамина Д в организме людей в эти периоды.

Рентгенограмма легких при туберкулезе

• Туберкулез. Существует ассоциации между дефицитом витамина и заболеванием туберкулезом. Также есть исторические данные (до появления антибиотиков) о положительном влиянии солнечного ультрафиолета на таких больных. В то же время, исследования не доказали, что дополнительный прием препаратов витамина Д способен повлиять на исходы заболевания (в том числе на смертность) и профилактировать его.

• Инфекции верхних дыхательных путей. Данных, поддерживающих прием препаратов витамина Д с целью профилактики инфекций верхних дыхательных путей на сегодняшний день недостаточно для того, чтобы сделать однозначный вывод. Мета-анализ 25 клинических исследований показал снижение риска развития острой инфекции дыхательных путей у лиц, принимавших витамин Д, по сравнению с теми, кто принимал плацебо (риски 40.3 % против 42.2 %, т.е. эффект статистически значимый, но не большой). При этом прием витамина Д был более эффективен в снижении рисков у тех пациентов, чей исходный уровень витамина Д был ниже 10 нг/мл. Так как пациенты с таким выраженным дефицитом витамина Д в любом случае нуждаются в его коррекции с целью профилактики костных осложнений (рахит у детей, остеомаляция и остеопороз у взрослых), прием витамина Д с целью профилактики инфекции верхних дыхательных путей лицам нормальными значениями его значениях в крови не рекомендован (во всяком случае в дозах, превышающих профилактические 800-1000 МЕ в день)

Собирательный образ пациента с ХОБЛ

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). На сегодняшний день недостаточно доказательств того, что прием препаратов витамина Д может снижать частоту обострения ХОБЛ. В мета-анализе трех клинических исследований, посвященных этому вопросу, прием витамина Д не изменил общую частоту обострений ХОБЛ, однако были продемонстрированы его защитные эффекты у пациентов с исходным уровнем витамина Д ниже 10 нг/мл, т.е. среди тех, кому в любом случае следовало бы принимать витамин Д для профилактики костных осложнений.

• COVID-19. Как и в случае с другими инфекционными заболеваниями, убедительных доказательств того, что пациентам с COVID-19 требуется прием витамина Д в дозе, превышающей профилактическую (600-1000 МЕ), нет. Хотя небольшие обсервационные исследования показали ассоциацию между низким уровнем витамина Д в крови и тяжестью заболевания, эта ассоциация может быть связана с тем, что у дефицита витамина Д и тяжелого течения COVID-19 есть общие факторы риска (возраст, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.д., препятствующие достаточному пребыванию вне помещения и инсоляции т.д.). Не существует также убедительных данных о том, что прием препаратов витамина Д может как-то повлиять на течение и исходы заболевания. Так, в одном бразильском исследовании 240 пациентов с COVID-19 средней тяжести и средним уровнем витамина Д в крови 20 нг/мл были разделены на две группы, одна из которых принимала витамин Д (в разовой дозе 200 000 МЕ), а вторая - плацебо. В результате не было выявлено разницы в продолжительности госпитализации, в исходах заболевания, в необходимости интенсивной терапии и ИВЛ.

Влияние витамина Д на сердечно-сосудистую систему. В исследованиях на животных было показано, что витамина Д способен подавлять активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), регулирующей артериальное давление. К тому же, выявлена способность кальцитриола подавлять тромбогенез (образование тромба) и усиливать фибринолиз (разрушение фибрина, входящего в состав тромба).

Хотя обсервационные исследования показали ассоциацию между низким уровнем витамина в крови и риском артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и т.д.), большинство рандомизированных клинических исследований не продемонстрировало преимуществ от приема препаратов витамина Д для профилактики и лечения этих состояний. Кроме того, в указанных исследованиях лиц с низким уровнем витамина Д и высоким артериальным давлением объединял еще один фактор - ожирение, являющееся известным фактором риска артериальной гипертензии.

Витамин Д и сахарный диабет.

Некоторые (но не все) обсервационные исследования на людях показали связь между низким уровнем витамина Д и риском развития СД 1 типа, что, вероятно, связано с влиянием кальцитриола на систему приобретенного иммунитета, в частности на дендритные клетки, о чем я писал выше. Несколько обсервационных исследований типа «случай-контроль» (т.е. не самых надежных) показали, что прием витамина Д младенцами снижает последующий риск развития СД 1 типа на ~30%.

Прием витамина Д не доказал значимого эффекта для лечения СД 2 типа. Но нет такого пациента, которому бы не помогло здоровое питание

Уровень витамина Д у пациентов с СД 2 типа и ожирением почти всегда снижен, но причинно-следственная связь не ясна. В нескольких исследованиях, в том числе проспективных, СД 2 типа был ассоциирован с низким уровнем витамина Д. В тоже время, проведенные на сегодняшний день исследования, оценивающие влияние приема витамина Д на уровень глюкозы крови и степень инсулинорезистентности у пациентов с СД 2 типа, показали либо отсутствие влияние, либо очень ограниченный эффект. Хотя, в одном исследовании южно-азиатских женщин с выраженным дефицитом витамина Д, живущих в Новой Зеландии, 6-месячный прием витамина Д способствовал умеренному улучшению чувствительности к инсулину.

Влияние витамина Д на нейропсихическую функцию.

В головном мозге человека имеются рецепторы витамина Д и 1α-гидроксилаза, необходимая для образования кальцитриола (активной формы витамина Д). Благодаря своим эффектам на пролиферацию (деление), дифференцировку, миграцию, апоптоз (запрограммированную гибель) клеток витамин Д потенциально может играть важную роль в развитии головного мозга, а его дефицит в пренатальном (внутриутробном) периоде, предположительно, может повышать риск нейропсихических заболеваний, таких как шизофрения. Хотя, на уже сформировавшийся головной мозг витамин Д оказывает минимальное влияние.

Низкий уровень витамина Д часто обнаруживается у пациентов с депрессией и болезнью Альцгеймера. Однако, мета-анализ шести клинических исследований, оценивающих влияние приема витамина Д и плацебо на пациентов с депрессий или риском развития депрессии, не показал значимой разницы, а дефицит витамина Д у таких пациентов может быть следствием их низкой мобильности и, соответственно, малому времени нахождения под солнечными лучами.

Витамин Д и исходы беременности. Дефицит витамина Д у беременной женщины может иметь краткосрочные (преэклампсия и т.д.) и долгосрочные последствия (фосфорно-кальциевый обмен, иммунные расстройства и т.д. и новорожденного). На сегодняшний день нет четкого представления о том, с какого периода нужно начинать прием витамина Д беременной женщине (в опубликованных данных исследований самым ранним сроком интервенции является конец первого триместра), а также о максимально допустимой дозе витамина Д во время беременности (эмпирически установленной максимальной дозой на сегодняшний день является 4000 МЕ в сутки).

Растет число клинических исследований, оценивающих эффекты от приема витамина Д во время беременности, некоторые из которых показали снижение риска преждевременных родов и рождения ребенка (в срок) с низкой массой тела. Примечательно, что при мета-анализе 24 исследований (5405 участниц), было установлено, что прием витамина Д в дозах менее 2000 МЕ в сутки снижал риск преждевременных родов и неонатальной (родовой) смертности, но его прием в дозах более 2000 МЕ в сутки - нет.

Крупное (1300 участников) плацебо-контролируемое исследование беременных женщин с дефицитом витамина Д (средний уровень 11 нг/мл) не показало значимых эффектов от приема витамина Д (дозы от 4200 до 28000 МЕ в неделю) во время беременности (с 17-26-й недели) и в период лактации на такие исходы как преждевременные роды, низкий вес при рождении и другие антропометрические параметры.

Некоторые исследования, оценивающие долгосрочные последствия дефицита витамина Д у беременных женщин на костное здоровье их детей, не показали какой-то разницы по сравнению детьми женщин, не имеющих дефицита витамина Д. Однако, одно исследование продемонстрировало преимущество от приема большей дозы витамина Д (2800 МЕ против стандартных для США 400 МЕ) в минеральной плотности костной ткани детей.

Профилактика дефицита витамина Д

1. Препаратами выбора для профилактики дефицита витамина Д являются:

Лекарственные препараты (не БАДы!) колекальциферола

· Колекальциферол (витамин D3)

· Эргокальциферол (витамин D2)

2. Взрослым лицам для профилактики дефицита витамина Д рекомендуется поступление 800 - 1000 МЕ витамина Д в сутки (2 капли Вигантола, Аквадетрима и т.д.)

3. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина Д рекомендуется получать 800 – 2000 МЕ витамина Д в сутки.

4. Не рекомендуется без лабораторного контроля длительно (более 6 месяцев) принимать витамин Д в суточной дозе более 4000 МЕ (8 капель) и 10000 МЕ (20 капель) лицам с факторами риска дефицита (выраженное ожирение, синдром мальабсорбции и др.).

5. Рутинное назначение препаратов витамина К при лечении дефицита и недостаточности витамина Д не рекомендуется.

Нет ну можно, конечно и в бОльших дозах попринимать, как рекомендуют инстаграмно-тиктоковые коллеги. Но решение за Вами. Поясню: здесь с с дозами перестарались