Сахарный диабет, обусловленный гиперкортицизмом (избыточной бесконтрольной продукцией кортизола), исчезает после излечения гиперкортицизма. То же самое происходит и с диабетом, обусловленным акромегалией, феохромоцитомой, тиреотоксикозом и т.д. после их излечения. Однако, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, MODY, диабет, развившийся после удаления поджелудочной железы, являются неизлечимыми заболеваниями (и в Европе неизлечимы, и в Америке неизлечимы, кто бы что не говорил) и требуют пожизненного контроля (лечением в традиционном понимании это назвать сложно). Ну ладно. С сахарным диабетом 2 типа все не так однозначно, но об этом позже.
Основными компонентами контроля сахарного диабета являются:
- Обучение пациента, включающее рекомендации по питанию, по физической активности, по самоконтролю уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (глюкометрии), по действиям в случае развития гипогликемии (падения уровня глюкозы крови) и т.д.;
- Соблюдение пациентом определенных принципов питания (которым научили в первом пункте);
- Физическая активность;
- Проведение самоконтроля гликемии, т.е. систематическое измерение уровня глюкозы крови при помощи глюкометра с фиксацией полученных результатов в дневнике;
- Прием сахароснижающих препаратов, в том числе инсулина.
Остановимся подробнее на каждом из пунктов (кроме первого - он для врачей):
Соблюдение принципов питания
Здесь правильнее было бы сказать: соблюдение диеты. Однако, слово «диета» абсолютно дискредитировано на постсоветском пространстве, и в представлении общества, диета - это ограниченное по времени (2-3 месяца) мероприятие, подразумевающее отказ почти от всего, кроме древесной коры и яблок. Но на самом деле диета - это просто рацион питания человека, даже если этот рацион состоит исключительно из картофельных чипсов, майонеза и пива (просто мы назовет такую диету «нездоровой»). Т.е. соблюдение предписанной диеты подразумевает исключение из своего рациона некоторых нежелательных продуктов и замена из на более предпочтительные продукты. В некоторых случаях (чаще при СД 2 типа) мы также рекомендуем общее ограничение калорийности рациона, но ни в коем случае не голодание.
Современные препараты инсулина позволяют пациентам с сахарным диабетом 1 типа почти не ограничивать себя в продуктах питания (даже в десертах), при условии правильного расчета доз препарата. Тут следует оговориться, что чем больше углеводов человек «усвоил» благодаря инсулину, тем с большей вероятностью у него разовьется ожирение, которое, в свою очередь приведет к снижению чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентности). Это потребует введение бОльших доз инсулина на утилизацию прежнего количества углеводов, что только ускорит прибавку веса. Т.е., в принципе, произойдет ровно то, что произошло бы любым другим человеком без СД, злоупотребляющим калорийной пищей.
Сахарный диабет 2 типа требует исключения (или резкого ограничения) продуктов с высоким гликемическим индексом. Гликемический индекс (ГИ) - это показатель, отражающий скорость (не степень), с которой углеводы, содержащиеся в продукте, повышают уровень глюкозы крови. Гликемический индекс глюкозы равен 100, жареного картофеля - 95, гречневой крупы - 50, а свежего огурца - 20. Подробная таблица с ГИ продуктов размещена здесь. Продукты с высоким гликемическим индексом слишком быстро повышают уровень глюкозы в крови у пациентов с СД 2 типа (и 1-го типа, если своевременно не вводить инсулин) из-за отсутствия адекватной секреции инсулина в ответ ее поступление. Таблетированные сахароснижающие препараты также начинают свое действие с опозданием. Хотя, в последующем уровень глюкозы крови все же снижается, ее высокие концентрации после каждого приема углеводов вносят вклад в развитие поздних осложнений сахарного диабета, о которых я упоминал здесь. Следует отметить, что кроме ГИ, отражающего скорость переваривания и всасывания углеводов в кишечнике, следует оценивать и количество углеводов в продуктах. Так, например, у булочки для гамбургера и консервированных абрикосов почти одинаковый ГИ (92 и 91, соответственно), но количество углеводов на 100 гр у булочки - 57, а у абрикосов - лишь 15. Общая калорийность булочки для гамбургера - 293 ккал/100 гр, а у консервированных абрикосов - 62 ккал/100 гр.
Пациентам с сахарным диабетом и избыточной массой тела (среди пациентов с СД 2 типа таких большинство) следует ограничить общую калорийность своего рациона с целью снижения веса, т.к. уменьшение жировой массы увеличивает чувствительность тканей к инсулину и, следовательно, помогает снизить уровень глюкозы крови. Это подразумевает, кроме исключения «быстрых» углеводов (углеводов с высоким ГИ), ограничение (не исключение!) «медленных» углеводов, а также жиров.
Чтобы не увеличивать объем статьи (их и так никто не читает) я ограничусь краткими тезисами по вопросам питания:
- Говоря о том, что нужно есть больше овощей, мы имеем в виду такие овощи как капуста, лук, помидоры, огурцы, зеленый перец, баклажаны, брокколи, салат листовой, редис, сырая морковь, но никак не картофель, кукурузу, свеклу;
- Не все фрукты одинаково безобидны для пациента с СД. Так, если грейпфрут (хороший фрукт) имеет ГИ всего 22 и 6.5 гр углеводов на 100 гр, то финики (плохой фрукт) обладают ГИ 146 и 54 гр углеводов в 100 гр.
- При разговоре об ограничении жиров, часто акцентируется внимание на жирах животного происхождения из-за содержащегося в них холестерина, повышающего риск развития/прогрессирования атеросклероза со всеми вытекающими последствиями. Но, например, подсолнечное масло на 99% состоит из жира (пусть и растительного), калорийность которого такая же, как и у жиров животного происхождения (9 ккал в 1 грамме). Следует вспомнить об этом, когда в следующий раз решите заправить салат пятью ложками масла;
Физическая активность
Физические упражнения у людей с сахарным диабетом 1 типа (а я напомню, что они используют инсулин) и нормальной массой тела не дают дополнительных преимуществ в плане контроля уровня глюкозы крови. Более того, они повышают риск развития гипогликемий (снижения уровня глюкозы крови ниже нормы). Однако, они снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с СД 1 типа ровно так же, как делают это и у людей без СД, а при соблюдении некоторых условий (снижение доз инсулина и/или примем дополнительного количества углеводов перед планируемой нагрузкой) можно избежать негативных последствий физических упражнений (гипогликемии).
При сахарном диабете 2 типа, кроме снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, физические упражнения улучшают чувствительность тканей к инсулину, что способствует снижению уровня глюкозы в крови (она активнее поступает в работающие мышцы, в том числе и инсулиннезависимым путем), а сопутствующее снижение массы тела усиливает этот эффект. Кроме того, улучшение чувствительности тканей к инсулину снижает образование глюкозы в печени (глюконеогенез).
В качестве физических упражнений предлагаются:
- Аэробные упражнения (бег, ходьба (ускоренная), катание на велосипеде, плавание и т.п.) умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30-60 минут в день большую часть дней в неделе (не менее 150 минут в неделю, с промежутками между тренировками не более 2 дней подряд). Умеренной считается физическая активность, при которой частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 50-70% от максимальной. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 - (минус) возраст в годах. Например, для 50-летнего человека оптимальной будет нагрузка, при которой ЧСС держится в диапазоне 85-119 уд/мин.
- При отсутствии противопоказаний (например, выраженная ретинопатия,тяжелая ишемическая болезнь сердца) пациентам с СД 2 типа могут быть рекомендованы нагрузки с отягощениями (тренажерный зал) не менее 2 раз в неделю (желательно в сочетании с аэробными нагрузками)
Проведение самоконтроля гликемии
Измерение уровня глюкозы крови при помощи глюкометра (самоконтроль гликемии) должно проводиться у всех пациентов, независимо от их самочувствия и типа сахарного диабета.
Пациентам сахарным диабетом 1 типа самоконтроль гликемии рекомендовано проводить не менее 4 раз в день (перед основными приемами пищи и перед сном). Дополнительные измерения могут потребоваться через 2 часа после приема пищи, в 3 часа ночи (для исключения скрытых ночных гипогликемий), перед и после физических упражнений, при подозрении на гипогликемию. Необходимость такого частого самоконтроля гликемии обусловлена высоким риском гипогликемий у таких пациентов (они все вводят инсулин, имея, при этом, нормальную чувствительность тканей к нему), а также тем, что от уровня гликемии перед приемом пищи зависит доза инсулина короткого действия («быстрого» инсулина), которую пациент должен ввести.
В настоящее время, кроме глюкометров, с целью осуществления самоконтроля гликемии применяются системы непрерывного мониторинга глюкозы, измеряющие уровень глюкозы в межклеточной жидкости с частотой 5-15 минут при помощи подкожного датчика. Концентрация глюкозы в межклеточной жидкости близка к ее концентрации в крови, что делает возможным применение данного метода. Информация об измеренном уровне глюкозы передается с датчика на ресивер, и устройство может сигнализировать о гипо- или гипергликемии (не у всех устройств есть такая функция). Однако, у данных устройств есть недостатки:
- Необходимость калибровки;
- Передача данных «с задержкой». При изменении концентрации глюкозы в крови (повышение или снижение), ее концентрация в межклеточной жидкости достигает тех же значений, но с опозданием в 8-20 минут. При более или менее стабильной концентрации глюкозы крови такая «задержка» не является критичной, но при резком изменении (особенно падении) уровня гликемии полученные данным устройством результаты измерения будут уже неактуальными, что может привести позднему началу корректирующих мероприятий. Т.е. пациент может почувствовать симптомы надвигающейся гипогликемии (падения уровня глюкозы крови), но устройство показывает нормальные значения гликемии (а они действительно были такими, только не сейчас, а 10 минут назад). При этом истинные значения могут быть 3 ммоль/л и ниже, что требует немедленного приема простых («быстрых») углеводов.
Но даже с учетом недостатков, такие устройства прекрасно подходят для ретроспективной оценки уровня глюкозы в течение определенного периода (от нескольких часов до нескольких недель). Т.е. да, они менее надежны, чем обычные глюкометры, при необходимости сиюминутной оценки уровня глюкозы крови, но они предоставляют данные о том, как уровень глюкозы изменялся в течение прошедших суток (или нескольких суток), что позволяет выявить эпизоды скрытой гипогликемии или гипергликемии.
Кратность измерения уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа зависит от того, какие сахароснижающие препараты они принимают.
В дебюте заболевания рекомендован контроль гликемии не менее 4 раз в день (натощак и через 2 часа после основных приемов пищи), а также, при необходимости, перед сном и периодически ночью (для выявления ночных гипогликемий). Такая же схема самоконтроля рекомендована и пациентам на интенсифицированной (базис-болюсной) инсулинотерапии, подразумевающей введение инсулина длительного действия 1 раз в день (или инсулина средней продолжительности действия 2 раза в день) в сочетании с инсулином короткого/ультракороткого действия перед приемами пищи, содержащими углеводы.
Пациенты, принимающие таблетированные сахароснижающие препараты и препараты из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (выпускаются преимущественно в растворах для подкожного введения, но инсулинами не являются и не склонны вызывать гипогликемии), могут проводить самоконтроль гликемии 1 раз в сутки, но в разное время. Например, сегодня измеряем уровень глюкозы крови 1 раз утром натощак, завтра - тоже 1 раз, но через 2 часа после завтрака, послезавтра - 1 раз в день после обеда и т.д. При этом 1 раз в неделю все же рекомендуется провести полноценный четырехкратный контроль (натощак и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина).
При стабилизации уровня глюкозы крови на фоне приема препаратов, не склонных вызывать гипогликемию (а это почти все современные препараты, кроме инсулина и производных сульфонилмочевины: гликлазида (диабетон), глимепирида (амарил), глибенкламида (манинил)), частоту самоконтроля можно сократить. Например, пациенту, принимающему метформин и имеющему при ежедневных измерениях уровень глюкозы крови в районе 5-6 ммоль/л, едва ли требуется настолько частый контроль, и измерения уровня гликемии 1 раз в 1-2 недели будет вполне достаточно.
Разумеется, кроме самоконтроля гликемии, пациенты с сахарным диабетом нуждаются и в других лабораторных и инструментальных исследованиях (оценка уровня гликированного гемоглобина крови 1 раз в 3 месяца, биохимический и общий анализы крови не реже 1 раз в год, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год и т.д.)
Прием сахароснижающих лекарственных препаратов
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 1 типа, а также другие виды сахарного диабета, при которых безвозвратно утеряны бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, производящие инсулин, не может (!) контролироваться чем-то иным, кроме препаратов инсулина. Даже полный отказ от углеводов не будет иметь хоть сколько-нибудь значимого эффекта, т.к. роль инсулина состоит не только в том, чтобы обеспечить поступление глюкозы из крови в мышечные и жировые клетки, но и в сдерживании контринсулярных гормонов, в первую очередь глюкагона, запускающего механизмы образования новой глюкозы и кетоновых тел (чуть подробнее об этом рассказано в этой статье, в графе, посвященной диабетическому кетоацидозу).
При лечении (контроле) СД 1 типа используются 2 вида инсулинотерапии:
- Базис-болюсная, при которой пациент подкожно вводит инсулин длительного действия 1 раз в день (или инсулин средней продолжительности действия 2 раза в день) в одно и то же время для поддержания постоянного базального уровня инсулина в крови в течение всех суток, а также инсулин короткого (а в идеале ультракороткого действия) перед приемами пищи, содержащей углеводы. Такая схема имитирует естественную секрецию инсулина у здорового человека, когда между приемами пищи уровень инсулина крови относительно низкий (но не нулевой), а в ответ на прием пищи происходит дополнительный выброс инсулина для «усвоения» глюкозы, аминокислот и жирных кислот, поступивших из кишечника.
- Использование инсулиновой помпы, представляющей собой устройство для непрерывного подкожного введения малых доз инсулина короткого действия с возможностью быстрого введения больших доз (болюсов) на прием пищи. Т.е. вместо инсулина длительного действия инсулиновая помпа вводит инсулин короткого действия микродозами в течение всех суток. При этом, скорость введения инсулина может быть запрограммирована отдельно для каждого временного промежутка, а некоторые современные помпы, имеющие датчик для непрерывного мониторинга уровня глюкозы крови, способны сами снижать скорость введения инсулина при низких значениях гликемии.
Кроме очевидных плюсов (использование только одного вида инсулина, отсутствие необходимости в многократных ежедневных инъекциях (канюля меняется 1 раз в 3 дня), более тонкие настройки скорости подачи инсулина), у помповой терапии есть и минусы:
- Высокая стоимость самой помпы и, что еще важнее, ее расходников.
- Выход помпы из строя может быть (и, скорее всего, будет) незаметным для пациента, и пациент часто узнает об этом в отделении реанимации.
- Развитие инфекции в месте установки канюли (при своевременной смене канюли встречается не часто)
Сахарный диабет 2 типа
Лекарственная терапия СД 2 типа более разнообразна. Однако, все (!) таблетированные препараты могут быть использованы лишь при условии достаточной остаточной секреции инсулина, а естественное течение СД 2 типа подразумевает постепенное уменьшение количества функционирующих островковых бета-клеток (производящих инсулин), что конечном итоге может потребовать терапии инсулином. 8-9 из 10 человек, получающих инсулинотерапию имеют именно СД 2 типа, а не СД 1 типа, как кто-то мог подумать. Некоторые таблетированные препараты и арГПП-1 могут применяться совместно с инсулином.
Итак, если секреция инсулина все-таки достаточна для сдерживания контринсулярных гормонов, то можно использовать препараты:
- Метформин (он же Глюкофаж, Сиофор и т.д.). Метформин применяется уже несколько десятилетий и является одним из самых изученных препаратов, что делает его препаратом первой линии для лечения (контроля) СД 2 типа. Он не вызывает гипогликемий, не приводит к прибавке массы тела (но особо ее и не снижает), безопасен в применении (если не назначать его при очевидных противопоказаниях, типа выраженной почечной, дыхательной или печеночной недостаточности) и, что немаловажно, является доступным по цене (на момент написания статьи стоимость 60 таблеток Сиофора (на месяц) на Аптека.ру составляет 180 рублей). Метформин может применяться в комбинации со всеми остальными группами сахароснижающих препаратов, включая инсулин.
Механизм действия метформина связан с блокировкой глюконеогенеза в печени и ускорением утилизации глюкозы периферическими тканями (мышцами и печенью), т.е., по сути, устранением инсулинорезистентности. Именно благодаря этому эффекту метформина появилось огромное количество спекуляций на тему «вы полнеете из-за инсулинорезистентности, а метформин ее устранит и поможет вам похудеть». Но, к сожалению, эффект от его приема в данной ситуации ограничивается потерей 2-3 кг в первую неделю, что, вероятно, обусловлено его побочными эффектами в виде снижения аппетита, а не «чудотворными» влияниями на инсулинорезистентность. В дальнейшем , по мере восстановления аппетита, все потерянные килограммы возвращаются владельцу.
- Производные сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид, глибенкламид) также являются довольно изученной и длительно применяемой группой препаратов, но, в отличие от метформина, чей «авторитет непоколебим», они сильно утратили свою актуальность, ввиду появления новых, более безопасных препаратов. Механизм действия производных сульфонилмочевины связан со стимуляцией секреции бета-клеткам инсулина , который, в последствии, оказывает свой эффект на глюкозу крови. Основные побочные эффекты препаратов (гипогликемии и прибавка массы тела) также обусловлены эффектами инсулина.
Препараты редко назначаются в качестве первой линии терапии и чаще добавляются к терапии метформином при ее недостаточной эффективности. Но, если быть откровенным, то основной причиной их применения в настоящее время является высокая стоимость более современных препаратов.
- Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4).
Для того, чтобы объяснить механизм действия данных препаратов потребуются некоторые вводные данные. В ответ на поступление пищи а кишечнике секретируются особые пептиды, называемые инкретинами, которые, попадая в кровоток, стимулируют бета-клетки поджелудочной железы к выработке инсулина, и, в отличие от производных сульфонилмочевины, делают это по механизму, зависящему от уровня глюкозы крови. Т.е. чем больше глюкозы попало в кровь, тем сильнее инкретины стимулируют секрецию инсулина. К инкретинам относятся глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). Фермент дипептидилпептидаза-4 разрушает ГИП и ГПП-1 (и еще много чего), а препараты из группы иДПП-4 нарушают работу этого фермента, что позволяет инкретинам оказывать более длительный и выраженный эффект на уровень глюкозы крови.
К препаратам данной группы относятся алоглиптин (Випидия), вилдаглиптин (Галвус), эвоглиптин (Эводин), ситаглиптин (Кселевия) и др.
иДПП-4 обладают менее выраженным сахароснижающим эффектом, чем производные сульфонилмочевины, но, при этом, не способствуют прибавке веса и практически не вызывают гипогликемий, что делает их более безопасными, особенно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для которых гипогликемия может иметь фатальные последствия. Препараты могут назначаться в качестве первой линии терапии при противопоказаниях к приему метформина, но чаще применятся в комбинации с ним, если его одного не достаточно для достижения целевого уровня глюкозы крови.
- Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2).
У совершенно здорового человека глюкоза профильтровывается через стенку почечных сосудистых клубочков и попадает в первичную мочу, однако, в норме в почечных канальцах глюкоза полностью реабсорбируется (обратно всасывается в кровь) и во вторичной моче (той, которой мы писаем) она не обнаруживается. На 90% реабсорбция глюкозы обеспечивается мембранным белком, называемым натрий-глюкозным котранспортером-2 (НГЛТ-2). Препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) блокируют работу этого белка, что приводит к потере глюкозы с мочой и, соответственно, уменьшению ее концентрации в крови без риска гипогликемии. Препараты также обладают умеренным мочегонным эффектом, умеренным гипотензивным эффектом (снижают артериальное давление). Кроме лечения сахарного диабета 2 типа препараты применяются в кардиологии для терапии хронической сердечной недостаточности и нефрологии для терапии хронической болезни почек даже у пациентов без сахарного диабета.
К препаратам данной группы относятся дапаглифлозин (Форсига), эмпаглифлозин (Джардинс), канаглифлозин (Инфокана), ипраглифлозин (Суглат), эртуглифлозин (Стиглатра).
Прием иНГЛТ-2 повышает риск развития инфекций мочевыделительной системы и, при сопутствующем дефиците инсулина, риск диабетического кетоацидоза (про него можно почитать здесь). Кроме того, исследования показывают, что иНГЛТ-2 повышают риск переломов костей и ампутаций нижних конечностей у людей с факторами риска (выраженная нейропатия конечностей с потерей чувствительности, деформация стоп, атеросклероз артерий нижних конечностей).
Еще одним недостатком препаратов является их относительно высокая стоимость ~ 2500-3000 рублей в месяц.
- Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1).
ГПП-1 является кишечным инкретином, о чем я упоминал выше. Он связывается со специфическим рецепторами, который присутствуют в различных тканях, включая бета-клетки поджелудочной железы, протоки поджелудочной железы, слизистую оболочку желудка, почки, легкие, сердце, кожу, иммунные клетки и гипоталамус. ГПП-1 оказывает свое основное действие, стимулируя глюкозозависимое (т.е. только при повышении уровня глюкозы) высвобождение инсулина из бета-клеток островков поджелудочной железы. Было также показано, что он замедляет опорожнение желудка, подавляет неадекватное высвобождение глюкагона после приема пищи и уменьшает потребление пищи.
Агонисты рецепторов ГПП-1 являются синтетическими аналогами собственного ГПП-1 и выполняют те же функции, взаимодействуя с теми же рецепторами. Препараты данной группы снижают аппетит, ускоряют чувство насыщения, что приводит с уменьшению потребления пищи и снижению массы тела у большинства пациентов. Большинство арГПП-1 доступны только в растворах для подкожного введения, т.е. в инъекционных формах (пока из исключений можно вспомнить только таблетированном семаглутиде под названием «Ребелсас»). Семаглутид (инъекционный) и дулаглутид вводятся 1 раз в неделю.
Не смотря на очевидные преимущества арГПП-1 перед большинством других групп препаратов, они не рекомендованы в качестве препаратов первой лини и добавляются в комбинацию к метформину (реже другим препаратам) у пациентов и ишемической болезнью сердца, не достигшим целевых уровней гликемии на препарате первой линии. Вероятно, это обусловлено очень высокой стоимостью этих препаратов (семаглутид (Оземпик) до исчезновения с российского рынка стоил ~7-8 тыс. рублей за месяц лечения).
И, напоследок, несколько коротких замечаний по поводу лечения СД 2 типа:
- К сожалению, СД 2 типа является неизлечимым заболеванием, однако значительное снижение массы тела часто настолько хорошо компенсирует его, что прием препаратов может не потребоваться, т.е. развивается «ремиссия» сахарного диабета.
- У разных пациентов СД 2 типа прогрессирует с разной скоростью и может требовать прима разных препаратов и их комбинаций. Т.е. Вашему соседу будет помогать один метформин, а Вам может потребоваться терапия тремя препаратами, одним из которых будет инсулин длительного действия.
- Метформин был и пока остается препаратом первой линии для лечения СД 2 типа, если нет противопоказаний к его приему или плохой переносимости (может вызывать диарею). При этом он часто является объектом нападок со стороны ушлых производителей БАДов, пытающихся убедить Вас в том, что метформин опасен, а их продукт создала сама мать-природа.
- Эндокринологи не «сажают» Вас на инсулин, а назначают его лишь в тех случаях, когда прием других препаратов неэффективен и/или небезопасен. Буду откровенен: пациенты на инсулинотерапии являются самыми «проблемными» из всех, так как чаще допускают ошибки, чаще требуют титрации доз, чаще подвергаются гипогликемиям (вспоминая недобрым словом врача, назначившего им этот инсулин). Ни один эндокринолог не назначит инсулин в ситуациях, когда лечение другими препаратами может быть эффективным, безопасным и финансово доступным для пациента.
- Никакие «капельницы» не снизят Вам «сахар», если только в них не заряжен инсулин. Сосуды «капельницы» тоже не чистят