Туберкулинодиагностика.Можно ли мочить "Манту"? Альтернативные методы диагностики туберкулеза.

В завершении цикла статей о вакцинации, хотелось уделить немного внимания пробе манту. Каждый с детства помнит ,наверное рекомендацию, что мыться после "Манты" нельзя до момента проверки пробы. Так ли это и что будет если намочить? Какие методы диагностики туберкулеза существуют? Допуск в образовательные учреждения при отказе от туберкулинодиагностики и других методов выявления туберкулеза.

И буквально пару слов о том, влияет ли возраст начала вакцинации на ее переносимость( личный опыт мамы и практикующего врача).

фото из открытых источников.

Что такое проба Манту?

Проба Манту - это реакция организма на введение туберкулина( аллергена). В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией лимфоцитами - специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет. Если организм уже имел шанс «познакомиться» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной». Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Оценивается проба через 72 часа.

Туберкулин не несет в себе туберкулезную палочку, как может показаться из названия. Он содержит только продукты ее жизнедеятельности.

Когда и сколько раз ставится проба Манту?

В целях скринингового выявления туберкулезной инфекции, детям, привитым от туберкулеза, проба Манту ставится с 12-ти месячного возраста ежегодно до 7 лет включительно( далее проводится диаскинтест). В течение первых 2-3 лет после вакцинации БЦЖ или БЦЖ- М проба Манту будет "положительной" , так называемая поствакцинальная аллергическая реакция ( обычно значения не превышают 12 мм, если больше необходимо дообследование и консультация фтизиатра).

Проба Манту проводится 2 раза в год:

1. Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;

2. Детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;

3. Детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

4. ВИЧ-инфицированным детям.

Что может повлиять на результат пробы?

Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту - это и пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит. На результат реакции могут влиять недавно перенесенные инфекции, хроническая патология. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту.

А вот мыться и мочить пробу можно уже через 2 часа после проведения, на результате это не скажется. Главное следить, чтобы дети( особенно маленькие) не расчесывали место пробы, не тереть место мочалками и не рекомендуется принимать горячие ванны.

Миф о недопущении попадания воды на манту уходит в прошлое столетие. Он получил устойчивое развитие в шестидесятых годах. В то время, проба вводилась не внутрь кожи, а накожно. Практиковалась проба Коха и Пирке.

Процедуру проводили следующим способом:

на кожу ребенка наносили небольшое количество препарата;

в месте нанесения раствора делали маленькие надсечки, царапая кожу иглой;

после этого изучали результат.

При таком методе диагностики, необходимо полностью исключить взаимодействие раздражающих факторов с местом, где была сделана проба. Кроме попадания во время купания в царапину болезнетворных организмов, вода способствовала вымыванию препарата из насечки. Поэтому врачи запрещали родителям купать ребенка на протяжении нескольких суток.

В нынешнем столетии уже мало кто помнит о методах, которые использовались ранее для диагностики туберкулеза. Однако память о запрете мочить манту живет до сих пор. Многие врачи не хотят отходить от установленных ранее правил и брать на себя дополнительную ответственность. Укоренившиеся за десятилетия стереотипы дошли до наших дней.

Манту мочить можно! фото из открытых источников

Противопоказания к проведению пробы Манту

• Распространенные кожные заболевания
• эпилепсия
• острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения
• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения). Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов.
• индивидуальная непереносимость туберкулина
• Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
• Профилактические прививки могут повлиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций. В случае, если профилактическая прививка была проведена, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

С какими результатами пробы детей отправляют на консультацию к врачу фтизиатру?

оценивать результат могут только медицинские работники, прошедшие обучение.

• с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза.
• с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более). Например, в 1 год папула 11 мм, в 2 -12 мм, в 3- 12 мм, в 4- 13 мм( в норме размер папулы должен уменьшаться)
• с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более. Например, в 4 года - 6 мм, а в 5 лет - 13 мм
• с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более. Например, в 3 года -10 мм, в 4- 14 мм.
• с гиперергической реакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит

Если родители ребенка не принесут заключение фтизиатра в течение 1 месяца после выдачи направления на консультацию, то ребенок не допускается в организованный детский коллектив (Пункт 5.7 СП 3.1.2.3114-13 ).

Допуск в детские коллективы детей, родители которых отказываются от проведения туберкулинодиагностики.

Здесь несколько вариантов:

1. Использование альтернативных методов диагностики.

Рентгенография органов грудной клетки ребенка, общеклинические анализы (ОАК, ОАМ) и ФЛГ лиц, проживающих с ребенком. Заключение врача фтизиатра, на основании , которого осуществляется допуск в сад/школу.

фото из открытых источников

2. Использование интерфероновых тестов. QuantiFERON -TB Gold и Т-SPOT (выполняются за счет родителей) и заключение фтизиатра.

3. Отказ от всех видов обследования.

В этом случае родители чаще всего ссылаются на Часть 2 ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" где установлено, что возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможна только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

И действительно, отказать в зачислении в детский сад или школу не имеют права. Вот только и нарушить права других граждан ( Согласно ст. 41 п. 1 Конституции Российской Федерации - каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ст. 42 - каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, ст. 17 п. 3. - осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц) и брать ответственность образовательная организация тоже не хочет. В компетенции руководителя выбрать для такого ребенка форму и методы образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива.

И если лет 5 назад на отсутствие туберкулинодиагностики закрывались глаза, то после пары громких дел руководители образовательных организаций уже не берут на себя такую ответственность ( по крайней мере в нашем городе).

Поподробнее про альтернативные методы диагностики туберкулезной инфекции.

В комментариях к предыдущим статьям уже задавался вопрос, зачем проводить кожные пробы ( Манту и диаскинтест), если есть более точные, с минимальным количеством ложных результатов исследования. Ответ прост, скрининговый метод должен быть максимально доступным, чтобы охватить как можно большее количество детей. QuantiFERON -TB Gold и Т-SPOT тесты дорогостоящие, обеспечить их проведение всем экономически очень затратно. Также для взрослых скрининговым методом диагностики туберкулеза является ФЛГ , а не более информативная МСКТ органов грудной клетки.

Хочется верить , что в ближайшем будущем, альтернативные методы станут бесплатными хотя бы детей, с аллергическими заболеваниями, эпилепсией и т.д

В чем же преимущества интерфероновых тестов?

Т- SPOT - прогрессивный метод диагностики туберкулеза. В отличие от подкожных проб Манту и Диаскинтеста, в методе T-SPOT исключен контакт пациента с туберкулином и антигенами микобактерий туберкулеза, нет необходимости провоцировать иммунный ответ. Все, что нужно для проведения анализа методом T-SPOT, - стандартная проба крови.

• Безопасен, побочные реакции отсутствуют, поэтому применяется для всех групп населения, включая младенцев и беременных женщин, и даже у тех групп, которым противопоказаны кожные тесты.
• Выявляет заражение уже через 3 недели после инфицирования( часто используется при контакте с больным туберкулезом, для исключения инфицирования)
• На результат не влияют применяемые пациентом препараты, индивидуальные особенности, аллергические реакции и т.п. Проба Манту не влияет на результат теста T—SPOT.TB, поэтому его можно проводить независимо от постановки пробы. После Диаскинтеста T—SPOT.TB можно проводить не ранее, чем через 2 месяца. Вовремя ОРЗ может отмечаться неспецифическая реакция, которая мешает оценке результата. Поэтому предпочтительно делать тест T—SPOT.TB не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления.
• Количественное выражение результата – выявляет не только сенсибилизацию, но и степень инфицированности палочкой Коха
• Нет ограничений после анализа – можно заниматься спортом, принимать горячий душ
• Высокая точность, чувствительность и специфичность исследования . Не дает ложноположительных результатов при вакцинации против туберкулеза.

QuantiFERON -TB Gold ( Квантифероновый тест) - Имеет те же преимущества , что и Т-SPOT. Отличие в том, что в квантифероновом тесте , определяется гамма-интерfерон, вырабатываемый Т-лимфоцитами в ответ на присутствие туберкулезной палочки, а Т - SPOT определяет количество самих Т- лимфоцитов. Отсюда и некоторые ограничения в применении квантиферонового теста, его лучше заменить на Т - SPOT в следующих случаях:

1. Пациент принимает препараты угнетающие выработку г@мма-интерферон@ (глюкокортикоиды);
2. Пациент принимает препараты снижающие уровень лейкоцитов: группа НПВС, цитостатики и т. д.;
3. Пациент с выраженным иммунодефицитом, связанным со снижением уровня лимфоцитов, в том числе ВИЧ-инфекция;
4. Пациент до 5 лет ( из-за особенностей клеточного состава крови детей) или пожилой человек ( так как чувствительность квантиферонового теста снижается с возрастом)

Важно!Не применяется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и исследование крови (сыворотки) методом иммуноферментного анализа (ИФА)

фото из открытых источников

И в заключении, пару слов о переносимости вакцинации в разном возрасте. Сейчас стало модным откладывать вакцинацию до достижения ребенком, хотя бы одного года, "чтобы не нагружать иммунитет". Почему нужно вакцинировать ребенка ( при отсутствии противопоказаний) еще в роддоме я уже писала в предыдущей статье.

Так вот личный опыт вакцинации моих детей: старшая дочь привита по календарю с идеальными сроками( до 1,5 лет не болели), обычными вакцинами, не импортными. Перенесла отлично, температура максимум 37,5 С. В 1,5 года заболела и сразу в стационар с бронхопневмонией загремели ( от пневмококка не привита, потому что в календаре он с 2014 года, а она родилась в 2012г.). Дальше в 4 года с интервалом 6 месяцев тяжелейшая ротовирусная инфекция

( тоже без госпитализации не обошлось, от ротовируса не привита).

С сыном наша вакцинальная кампания началась после 2-х лет, когда онкологи сняли медотвод. Прививался тоже обычными вакцинами, но вот переносил тяжелее, температура до 39 на АКДС ( хотя как группе риска положен был нам Пент@ксим), хромал и капризничал. Бронхитов, пневмоний не было, кишечные инфекции раза 2 за все время, не тяжелые.

Младшая дочь привита по возрасту( кроме паротитно-коревой) , даже сверх национального календаря. От гриппа привиться успели, как итог перед новогодними праздниками старшая принесла из школы заразу ( по клинике грипп), переболели достаточно легко все ( кроме меня и сына, который отделался насморком). В поликлинику , наконец-то завезли немного вакцины от кори- краснухи - паротита, завтра топаем на прививку. И можно будет выдохнуть, потому как уже начались случаи заболевания корью у детей, которые не привиты из-за отсутствия вакцины.

Если смотреть реакции детей на прививки в разрезе поликлиники и участка, на котором я работала, с момента начала моей трудовой деятельности было около 4-х поствакцинальных абсцессов по поликлинике, и лично на моем участке 1 тяжелая реакция на пневмококковую вакцину ( температура 40 С 3 суток - 1г 2 мес ребенку и 2 вакцинация) и такая же 1 реакция на вакцину от клещевого энцефалита ( 4 года ребенку и 2 вакцинация) Тяжелых осложнений не было, а вот две смерти от генерализованного туберкулеза у непривитых детей, были в истории поликлиники.

Так что все зависит от индивидуальных особенностей и иммунного статуса ребенка, наличия или отсутствия у него фоновых патологий.

Статья носит ознакомительный характер, для диагностики нужна очная консультация специалиста.

Литература: 1.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"

2. Письмо Минздрава РФ от 07.04.2017 N 15-2/10/2-2343 – О направлении клинических рекомендаций ''Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях'' – Вместе с Клиническими рекомендациями ''Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях'' – Утверждены Российским обществом фтизиатров 07.03.2017 – Действующая первая редакция