Выписной эпикриз - что это и зачем?
Выписной эпикриз – один из основных документов, с которыми встречается пациент в процессе лечения. Это справка определенной формы, где указана основная информация о пациенте, его заболевании, примененных методах обследования и лечения, их результатах и рекомендациях с момента первого обращения до дня выдачи самой справки.
В настоящее время во многих центрах существует централизованная система создания выписных эпикризов, что позволяет сделать документ структурированным, понятным для прочтения и понимания как пациенту, так и врачу.
Но, к сожалению, до сих пор встречаются вопиющие нарушения заполнения выписного эпикриза, что может приводить к нарушению в лечении или отказу.
Давайте разбираться, что должно быть указано и как в Выписке, чтобы любой врач мог правильно и быстро разобраться с текущим положением вашего заболевания и лечения.
Подробно о шагах обследования и лечения рака простым языком, емко и сжато на Вебинаре "Подчини онкологию своим правилам". Регистрация!
Выписной эпикриз в онкологии должен быть достаточно объемным, подробным и точным по датам.
Итак, основная информация, которая должна быть зафиксирована в выписке онкопациента:
- Фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, количество полных лет на момент госпитализации,
- Адрес проживания, контактные данные, вид деятельности, социальный статус (работающий/ на пенсии), место работы,
- Дата обращения, дата госпитализации и выписки,
- Диагноз при поступлении – это тот предположительный диагноз, с которым пациент обращается в клинику,
- Диагноз при выписке (в случае госпитализации) – более точная формулировка диагноза после результатов обследования.
- Диагноз онкологического пациента устанавливается на основании полного обследования, указывается:
- нозология (какой вид рака),
- локализация,
- стадирование по международной классификации TNM с описанием распространения процесса на лимфатические узлы и органы, если речь идет о метастатическом процессе.
Далее в диагнозе указывается пройденный путь лечения с основными датами и его результат.
Например:
Центральный рак правого легкого с mts в бифуркационных лимфатических узлах справа T3N2M0 – IIIB ст. Состояние после химиолучевой терапии в ноябре 2023г. Стабилизация процесса.
Важно! Диагноз при поступлении и при выписке может быть одинаковым. Стадия онкологического процесса в диагнозе не меняется, вместо этого указывается динамика: стабилизация (в ремиссии), прогрессирование, частичный, полный эффект от проведенного ранее лечения.
Далее, выписной эпикриз должен обязательно содержать:
- Сопутствующий диагноз – имеющиеся у пациента заболевания, например, гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 3.
- Гистологическое заключение №, дата.
Например: Аденокарцинома легкого от 01.11.2023г.
- Результаты молекулярно-генетического тестирования №, дата (если применимо к данному виду рака).
- Анамнез заболевания – краткая история со слов пациента, с чего началось заболевание, к кому пациент обращался, какие обследования проходил и т.д.
- Жалобы - тревожные симптомы на момент обращения (особенно важно проверять, внесены ли ваши жалобы в документ в полном объеме)
- Результаты инструментальных методов исследования с указанием дат проведения: КТ, МРТ, рентгенография, ПЭТ-КТ, УЗИ, маммография и т.д.
- Заключения иных специалистов, например, кардиолога перед операцией, офтальмолога и пр.
- Назначенное и проведенное лечение:
- при проведении химиотерапиии, таргетной или иммунотерапии – даты проведения внутривенной инфузии, препараты и их дозировки, описание побочных эффектов лечения с указанием стадии по CTCAE.
Например. Проведенное лечение:
- Линия:1 Курс: 2
1.11.23г. химиотерапия по схеме: Паклитаксел 175мг/м2 – 350 мг + Карбоплатин AUC 5 – 650 мг в/в кап в один день
Осложнения: нейтропения I cт.
- при проведении лучевой терапии - добавляется информация о периоде и зоне облучения, разовые фракции и суммарная очаговая доза облучения.
Например. Проведенное лечение:
- химиолучевая терапия на опухоль в правом легком и бифуркационные л/у с 1.11.23г. по 5.12.23г.
РОД (разовая очаговая доза) = 2,4 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) = 60Гр
Осложнения: лучевой эзофагит I ст.
- при проведении хирургического вмешательства – дата и объем операции, краткое описание послеоперационного периода.
Например. Проведенное лечение:
10.10.23г. – атипичная резекция верхней доли правого легкого.
Послеоперационный период без осложнений.
- Результаты лабораторных исследований до и во время госпитализации: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи и пр.
- Рекомендации – общий режим, результаты консилиума с назначением дополнительных методов обследования и лечения, где четко указана рекомендуемая схема терапии/ необходимый объем оперативного вмешательства или дата и цель следующей госпитализации и обследований, назначение дополнительных препаратов при необходимости (антиэметическая терапия и пр.).
- Данные про лист нетрудоспособности, если он имеется.
- Подпись врача, печать заведения.
Таким образом, выписной эпикриз содержит в себе всю необходимую информацию, которая может рассказать про путь пациента от момента первых жалоб до текущей ситуации с максимально подробным описанием лечения.
Структурированный документ помогает врачам быстро сориентироваться в истории болезни, не тратя время на выяснение деталей при каждой встрече. Пациенту на основании эпикриза также должна быть доступно и понятно преподнесена информация о всех манипуляциях, проведенных с ним за период госпитализации или амбулаторного обращения.
