Неонатолог — первый врач в жизни малыша, который при рождении определяет его состояние и при необходимости оказывает медицинскую помощь. Как правило, дольше всего у специалистов-неонатологов наблюдаются недоношенные дети — это те, кто появился на свет раньше срока и физически оказался не подготовлен к жизни.
Если 10 лет назад считалось чудом, когда выживал ребенок, рожденный с весом меньше килограмма, то сегодня врачи-неонатологи выхаживают детей, весящих даже менее 500 граммов.
Журналист «МК в Питере» посетила Детскую городскую больницу № 1 (она же Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий Санкт-Петербурга), где в феврале 2023 года родился малыш с весом 320 граммов! Главный врач медицинского учреждения Александр Гостимский и главный внештатный неонатолог комитета по здравоохранению Петербурга Юлия Горелик рассказали, как раньше выхаживали глубоко недоношенных детей и какая помощь необходима «торопыжкам» — так врачи ласково называют детей, появившихся на свет раньше срока.
Выходить до срока беременности
В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в ДГБ № 1, куда меня приводят первым делом, выхаживают самых маленьких пациентов. Некоторые легко уместятся на ладони взрослого человека. В комнате с недоношенными детьми царит покой, мерно работает многочисленное оборудование: всевозможные мониторы, аппараты ИВЛ и другое. Вид новорожденных в кувезах (это закрытая реанимационная система) неподготовленного человека может напугать: к крохотным ручкам и ножкам малышей подсоединено множество трубочек, проводов и катетеров. Позже врач-неонатолог Юлия Горелик пояснит мне, что все это необходимо для поддержания жизни в теле ребенка, который родился слишком рано.
— Главная функция кувеза — поддерживать установленную нами, врачами, температуру (недоношенные дети склонны к охлаждению) и влажность. В большинстве своем новорожденные весом до килограмма не способны самостоятельно дышать, поэтому мы используем аппарат искусственной вентиляции легких. Иногда ставится специальная система на носик ребенка, а бывает, трубочку нужно завести внутрь — в легкие. Часто таким детям требуется поддержка сердцебиения лекарственным препаратом — он поступает через отдельный катетер 24 часа в сутки. Через другую вену в организм подается питание, которое рассчитывается четко по формулам. Это целая математическая наука, — объясняет Юлия Горелик, когда мы заходим в ее кабинет.
Моя собеседница рассказывает о своих должностных обязанностях спокойно и серьезно, и только когда речь заходит о спасенных малышах, ее глаза мягко щурятся от улыбки.
Юлия Горелик. Фото автора
По словам Юлии Горелик, когда ребенок появляется на свет, именно неонатолог оценивает его состояние по специальной шкале: как работает сердце, легкие, рефлексы, мышечный тонус и так далее. Если малыш родился в срок, специалист первые 3–4 дня наблюдает за тем, как он адаптируется к жизни. С «торопыжками» все гораздо сложнее.
— Недоношенный ребенок — это тот, кто родился до полных 37 недель, или 260 дней беременности. Мы смотрим за состоянием легких, как работает сердце, ЖКТ и так далее. Один недоношенный ребенок будет кардинально отличаться от другого. Например, если мы возьмем детей, рожденных на 22‑й и 35‑й неделе беременности, первый не сможет обойтись без лекарственных препаратов, второму они не нужны. Одному питание будут подавать внутривенно, а другой сможет самостоятельно есть уже в первые сутки, — поясняет Юлия Горелик.
Обычно недоношенный малыш проводит в отделении реанимации как раз тот срок, что «не долежал» в утробе матери.
Несмотря на большой врачебный опыт, Юлия Горелик признается, что некоторые вещи до сих пор даются ей с трудом. Так, именно неонатолог, как первый врач новорожденного, сообщает родителям, если малыш не выжил.
— Самое сложное в любой профессии, но в неонатологии особенно, — пережить смерть ребенка. В большинстве случаев летальный исход наступает из-за возникновения у новорожденных состояний, с которыми на сегодня невозможно справиться. Неонатолог разговаривает с родителями, объясняет им, что делать дальше: куда идти, где наблюдаться и так далее. Это самый сложный момент. К этому привыкнуть невозможно: хоть первый год ты работаешь в этой специальности, хоть четверть века, — рассказывает моя собеседница.
Недоношенный ребенок — вина женщины?
Преждевременные роды — один из самых больших страхов любой женщины. Когда на свет появляется недоношенный малыш, роженица, по словам Юлии Горелик, часто испытывает чувство вины и страх.
— Я прекрасно понимаю эти эмоции. Когда к кувезу подходит обычный человек без медицинского образования — это момент сложный. Мама видит своего ребенка среди огромного количества высокотехнологичной аппаратуры: тут провода, здесь трубочки, там катетеры, причем не в одном экземпляре. Поэтому мы, неонатологи, стараемся матерей с самого начала погрузить во все процессы, создать прозрачность в нашей работе, чтобы она понимала: для чего какое устройство нужно. Конечно, нельзя ни в коем случае пугать женщину, но не стоит и надевать на нее «розовые очки». В определенном проценте случаев она должна знать, что у нас может не получиться, — отмечает врач.
Во время интервью я признаюсь Юлии Горелик, что прочла множество статей про недоношенных детей, но больше запомнились комментарии под ними. Анонимы часто пишут, что в преждевременных родах виновата женщина, а у ее ребенка обязательно будут проблемы со здоровьем.
Статистика в этом плане — вещь жестокая, но объективная. По словам неонатолога, в любой стране примерно 5–5,5% от всех родов являются преждевременными. Так, если в Петербурге ежегодно рождается чуть более 50 тысяч детей, недоношенных среди них будет около 2,7 тысячи, отмечает Юлия Горелик.
— Причин рождения недоношенных детей много. Мы здесь говорим не про курение и алкоголь, хотя это играет определенную роль. Преждевременные роды случаются из-за инфекционных и эндокринных заболеваний, невыявленной генетики и так дальше. Но почему-то каждый диванный критик лучше знает, что такое недоношенный ребенок, и считает себя вправе давать какие-либо оценки происходящего. Меня всегда изумляет не столько недоверие к нам, сколько этот негатив и токсичность, — поделилась мнением неонатолог.
«Торопыжки» догоняют
Конечно, у «торопыжек» чаще, чем у рожденных в срок детей, наблюдаются проблемы со здоровьем. Между тем, как позже мне сообщил главный врач ДГБ № 1 Александр Гостимский, бывает и обратная причинно-следственная связь: пороки развития плода становятся причиной досрочных родов.
Между тем, по словам Юлии Горелик, если раньше неонатологи боролись именно за их жизнь, то последние 10–15 лет разговор идет уже о повышении качества жизни таких малышей. В Петербурге, отмечает Юлия Горелик, есть множество медорганизаций, где работают службы катамнеза — это место, где происходит динамическое наблюдение за ребенком после выписки из стационара. Его обследуют не только неонатологи, но и пульмонологи, эрготерапевты, мануальные терапевты и даже логопеды, которые, казалось, малышу до года не нужны. Однако, поясняет врач, все они важны.
— Учитывая сложнейшую ситуацию, которую пережили родители недоношенного ребенка, они дальше начинают в него вкладывать столько, сколько не вкладывается в здорового доношенного малыша. Обычно ребенок рождается, им занимаются, а тут — вынуждены догонять. И я иногда диву даюсь, когда вижу, какими умничками и умниками они вырастают. У меня были пациенты, которые родились с весом менее килограмма, сейчас они учатся в старших классах, и родители каждую четверть присылают мне их оценки. Детки — отличники, — делится Юлия Горелик.
Недавно в ДГБ № 1 прошел традиционный праздник — 17 ноября в учреждении отметили День недоношенных детей. Как правило, рассказывает моя собеседница, на него приходят родители с совсем маленькими детьми. Однако на минувшем торжестве к Юлии Горелик подошла девушка, которую 18 лет назад выходили в больнице.
— Красивущая совершенно девчуля, которая родилась с весом 910 граммов. Вы знаете, 18 лет назад такой вес — это как сейчас 320 граммов. И что важно, ее не мама привела, это уже взрослый человек пришел сам. Такие вещи, конечно, вдохновляют. Дороже просто ничего нет, — признается неонатолог.
Не ребенок, а плод
Нужно сказать, что сам термин «неонатология» появился в 1960 году. Отделение реанимации новорожденных в ДГБ № 1 открылось в 1978 году. Юлия Горелик рассказывает, что в неонатологии, в отличие от других профессий, работать всегда было сложнее. Дело в том, что крохотные пациенты не могут сказать, где у них болит. Сегодня все необходимое оборудование и лекарственные препараты для поддержания жизни и развития таких детей есть. Но раньше неонатологи опирались только на то, какого цвета кожные покровы ребенка, какие минимальные движения он сделал или не сделал.
Чуть больше 10 лет назад, когда рождался ребенок с весом менее килограмма, первые семь суток (168 часов) его называли «плодом мужского пола» или «плодом женского пола», вспоминает Юлия Горелик. Если в течение этого срока малыш погибал, маме не выдавали свидетельство ни о рождении, ни о смерти. Только в 2012 году Россия перешла на критерии ВОЗ по выхаживанию детей, рожденных на 22–23‑й неделе и весящих более 500 граммов.
— Сегодня в принципе такая же ситуация, просто вес опустился. Теперь ребенок считается ребенком, если соблюдено два условия. Во-первых, если он родился с весом от 500 граммов при сроке беременности более 22 недель. Если одно из условий не соблюдается, то первые 168 часов мы ведем историю, называя его «плодом». И когда ему исполняется семь суток — он получает свидетельство о рождении. Единственное исключение — дети, рожденные в результате многоплодной беременности, двойняшки и тройняшки. Они получают свидетельства сразу, даже если родились рано, — поясняет Юлия Горелик.
«Я была уверена, что ничего не получится»
Неделю «плодом мужского пола» был и пациент ДГБ № 1, родившийся с весом 320 граммов. В результате он стал первым ребенком в России, которого удалось выходить с таким весом. Много месяцев ему помогала команда больницы. Выписали малыша совсем недавно, а 17 ноября мама принесла сына на праздник «торопыжек».
— Когда я увидела его в первый раз, была уверена, что у нас ничего не получится, — вспоминает Юлия Горелик. — Однако шаг за шагом у нас получилось его выходить. Сейчас ему уже 9 месяцев, он весит прилично — около 7 кг: в 20 раз увеличил массу своего тела. Этот случай был самым непростым, меня впечатляет не только эта кроха, но и работа всей команды.
Технологии не заменят людей
Прямиком из отделения реанимации недоношенных меня провожают в кабинет главного врача ДГБ № 1 Александра Гостимского. Мой собеседник практически на пальцах объясняет разницу между доношенным ребенком и «торопыжкой». У первых все системы и органы к моменту появления малыша на свет сформировались и работают как надо. Недоношенные физически не готовы контактировать с внешним миром. Им необходимы особые условия для доразвития органов и систем: тишина, покой, определенные температура и освещение, даже особый газовый состав воздуха и так далее. И конечно, специализированное оборудование. Например, аппараты ИВЛ для доношенных детей не подходят «торопыжкам» из-за уровня давления, с которым подается кислородная смесь: бронхи, легочная ткань и трахея могут его просто не выдержать.
Александр Гостимский. Фото автора
По словам Александра Гостимского, важно, что развивается вся педиатрия, ведь выхоженного неонатологами малыша затем наблюдают педиатр и узкоспециализированные врачи.
Мой собеседник рассказывает про одного из своих пациентов. Мальчик с пороком развития, родившийся в роддоме, не мог самостоятельно дышать: опухоль сдавливала трахею. Его сразу интубировали (ввели трубку в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей) и отправили в ДГБ № 1 — в отделение реанимации недоношенных.
— Опухоль мы удалили, но у него из-за порока развития были и другие проблемы со здоровьем: пострадали нервы, кровь. Выходили, выписали, передали педиатрам и профильным детским врачам. Через год он восстановился полностью. Мама привела его к нам: мальчик здоровый, сам дышит, развивается, все у него в порядке, — рассказывает мой собеседник.
По словам Александра Гостимского, случись такая история лет 50 назад, маленький пациент бы умер.
Сейчас же Санкт-Петербург — в десятке регионов с самой низкой младенческой смертностью. И показатель продолжает снижаться: в 2021 году он составлял 3,7 на 1000 родившихся живыми, в 2022-м — 3,4.
«Наша неонатологическая служба является эталонной. Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий Санкт-Петербурга несколько лет назад признавался лучшим стационаром по оказанию помощи недоношенным детям в стране. Такие достижения — предмет нашей гордости», — прокомментировал статистику вице-губернатор Петербурга Олег Эргашев.
По словам Александра Гостимского, самое сложное не достичь хороших показателей, а удержать их. Увы, никто не знает, с какими патологиями будут рождаться дети. Тем не менее врачи продолжают делать все возможное, чтобы младенцы выживали и росли здоровыми.
И в данном деле, конечно, важны не только технологии.
— Александр Вадимович, а какими качествами должен обладать неонатолог? — интересуюсь я.
— Во-первых, это профессионализм, без этого никак, — без раздумий отвечает главврач. — Во-вторых, доброта и милосердие. В-третьих, умение принимать решения. В-четвертых, должна быть некая коллегиальность: всегда нужно прислушиваться к своим старшим коллегам, перенимать их советы, чтобы совершать меньше ошибок. И наконец, надо просто любить людей и детей.
Никто ни в чем не виноват
Меня вновь приводят в отделение реанимации недоношенных, чтобы я сделала фотографии для материала. Глядя, как мирно спят эти крошечные дети в своих кувезах, я искренне не понимаю, почему некоторые люди настаивают на том, чтобы не спасать их.
Медицина с каждым годом движется вперед. 20 лет назад считалось чудом, если выживал ребенок, рожденный с весом до килограмма. А сейчас они — активные жители Петербурга. Так почему сегодня такое негативное отношение к детям, чей вес при рождении составил 300, 500 или 700 граммов? К тому же, как сказала Юлия Горелик, они будут появляться в любом случае.
Под конец интервью я попросила ее обратиться к мамам, у которых произошли преждевременные роды.
— Первый момент — очень важно, чтобы у родителей изначально сформировалось доверие к лечащему доктору или команде врачей. Ведь мы хотим того же самого, что и мама с папой. Второй — нужно понять, что никто ни в чем не виноват. Не надо слушать свекровь, свою маму или еще кого-то, кто ничего не понимает в медицине. Система выхаживания недоношенных детей отлажена и работает как часы, — отмечает Юлия Горелик. — Поэтому надо доверять врачам и понимать, что быстро состояние ребенка не изменится, но мы сделаем все возможное, чтобы выписать счастливую маму с малышом.
Автор: Ирина Меркель
