ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно контактным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, возникновением аутоиммунных реакций.
За период с момента начала изучения ВИЧ-инфекции в мире зарегистрировано более 60 млн человек с ВИЧ. Особенно острой эта проблема является для России и стран СНГ, где заболеваемость ВИЧ выше, чем в других регионах мира. В России более 700 тыс. больных, при этом оценочные показатели превосходят реальную выявляемость в 2-4 раза.
Вследствие внедрения в клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ инфекция перешла из категории смертельных заболеваний в хроническое, медикаментозно регулируемое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни человека в несколько десятилетий. Тем не менее масштабы распространенности заболевания остаются пока высокими.
ВИЧ имеет большое генетическое разнообразие, формируя типы, группы, подгруппы и рекомбинантные формы, которые могут (помимо общих свойств) в силу генетических различий приобретать биологические особенности, в том числе тропность к поражению ЦНС, что в последние годы является предметом активного обсуждения.
По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции, вызывающей синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), нервная система (нейроСПИД) стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы.
По данным аутопсий, патоморфологические изменения нервной системы встречаются у 70-80% умерших от СПИДа. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является, как правило, важным инвалидизирующим фактором.
У 40-60% пациентов имеются разнообразные неврологические, психические и когнитивные нарушения, что значительно затрудняет их социальную адаптацию, а в тяжелых случаях приводит к полной инвалидизации. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции могут быть вызваны как самим ВИЧ, так и оппортунистическими инфекциями, новообразованиями, а также токсическим воздействием антиретровирусных препаратов. Непосредственное действие ВИЧ на клетки нервной системы заключается в инфицировании и разрушении клеток, имеющих рецептор CD4 (клетки микроглии, астро-, моно-, олигодендроциты, клетки эндотелия кровеносных сосудов и сами нейроны). Кроме того, клетки ЦНС разрушаются мембранным белком gp 120, который играет ключевую роль в патогенезе нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина.
Различные патогенетические механизмы способны приводить к возникновению клинических проявлений с разнообразным неврологическим дефицитом. В патогенезе неврологических расстройств важную роль играют сложные биохимические нарушения. Изменение регуляторной активности гипоталамо-гипофизарной системы ведет к нарушениям нейромедиаторного обмена, дефициту γ-аминомасляной кислоты и глицина, которые ассоциированы с развитием эпилептических приступов, уменьшение выработки серотонина — к возникновению депрессивных расстройств и атаксии, нарушение обмена вазопрессина — к расстройствам памяти, поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков — к развитию вторичной демиелинизации; депрессия клеточного иммунитета — к развитию оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Как правило, имеет место сочетание указанных факторов, что определяет клинические проявления поражения ЦНС у конкретного больного.
В настоящее время выделяют ряд первичных и вторичных поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции:
Морфологический субстрат изменений в ЦНС при ВИЧ:
- Демиелинизация.
- Асептическое воспаление.
- Нарушение баланса продукция-реабсорбция ликвора.
- Острая ишемия.
- Неопластический процесс.
- Атрофические изменения.
- Рубцово-атрофические изменения (как исход деструктивного или постоперационного состояния).
Первичное поражение ЦНС при ВИЧ:
- ВИЧ- энцефалопатия /ВИЧ энцефалит; ВИЧ-ассоциированная деменция/.
- ВИЧ-ассоциированный асептический менингит.
- Вакуолярная миелопатия.
- Васкулярный нейроСПИД.
- Воспалительные полинейропатии.
- Энцефаломиелополиневропатии.
- БАС-подобный синдром.
Немного подробнее остановимся на наиболее частом поражении центральной нервной системы, связанном с ВИЧ-инфекцией – ВИЧ-энцефалопатии.
Синонимы: СПИД-энцефалопатия, СПИД-ассоциированное когнитивное расстройство, СПИД-ассоциированная деменция (СПИД-Д). Поражает большинство пациентов с ВИЧ-инфекцией /60% больных/. Клинически проявляется когнитивными, поведенческими и двигательными нарушениями.
Морфологическую основу составляет подострый многоочаговый гигантоклеточный энцефалит (МГЭ), обусловленный непосредственным поражением ВИЧ.
- Признаки диффузной атрофии головного мозга (расширение желудочков, субарахноидальных пространств, борозд);
- Симметричные изменения в белом веществе /паравентрикулярная локализация/;
- Нет масс-эффекта, нет накопления контрастного препарата;
- Нет ограничения диффузии в режиме DWI.
Типы ВИЧ - ассоциированной энцефалопатии:
- Диффузное, билатеральное и симметричное повышение МР -сигнала от белого вещества (по типу «бабочки»).
- Билатеральное рассеянное повышение сигнала от белого и серого вещества («пятнистый» тип поражения).
Вторичные поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции:
- Вирусная инфекция (в том числе JC - прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
- Протозойная инфекция (токсоплазма).
- Грибковая инфекция.
- Опухоли (первичная лимфома, саркома Капоши).
- Туберкулез.
- Нейросифилис.
- Васкулиты и нарушения мозгового кровообращения.
Рассмотрим более подробно проявления прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии:
- развивается на фоне ВИЧ-инфекции (80%);
- при гемобластозах и злокачественных опухолях;
- при трансплантации внутренних органов;
- при ревматологических заболеваниях;
- при терапии моноклональными антителами (применение натализумаба при РС и болезни Крона); эфализумаба при лечении псориаза;
- при идиопатическом иммунодефиците;
- при минимальных нарушениях иммунитета или в их отсутствие.
Различают классический и воспалительный варианты прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Для прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии характерно:
- Мультифокальное ассиметричное поражение белого вещества;
- Первично поражение субкортикальных отделов с дальнейшим распространением на более глубокие отделы белого вещества /в отличие от ВИЧ-энцефалопатии/;
- Характерно увеличение очагов и их слияние;
- В режиме DWI ограничение диффузии по периферии (b 1500);
- Отсутствие масс-эффекта при классической ПМЛ, может быть при воспалительной ПМЛ [как правило, появляется при воспалительном синдроме восстановления иммунитета - ВСВИ];
- Накопления КВ: отсутствие при классической ПМЛ, появляется при воспалительной ПМЛ [усиливается при ВСВИ];
- Возможно поражение серого вещества /таламус, базальные ядра/, как правило, сочетается с поражением белого вещества.
Воспалительный Синдром Восстановления Иммунитета (IRIS) - парадоксальное ухудшение в клиническом статусе пациента, обусловленное реконструкцией иммунной системы на фоне приема ВААРТ. Развивается в период от нескольких дней до несколько месяцев от начала приема ВААРТ. Ухудшение сопровождается снижением уровня РНК ВИЧ-1 и повышением числа CD4-клеток. Может быть молниеносным со смертельным исходом. Появляется отек, масс-эффект и контрастное усиление.
Рассмотрим клинический случай:
Пациент 41 год. Направлен в Клинику Эксперт неврологом на МРТ исследование головного мозга с целью оценки изменений вещества головного мозга (наблюдается с диагнозом В20).
Предъявляет жалобы на зрительные и слуховые галлюцинации в течении 6 месяцев; ранее – эпизоды кратковременной потери сознания с судорожным синдромом более 6 лет назад.
Патологические изменения на уровне визуализации:
Супратенториально, в паравентрикулярных отделах белого вещества лобных, теменных, височных и затылочных долей, в области базальных ядер слева сохраняются достаточно симметричные очаги и фокусы измененного сигнала, неправильной формы, некоторые из них с нечеткими наружными контурами, относительно однородной интенсивности МР сигнала, без признаков истинного ограничения диффузии по DWI и ADC-картам, без перифокального отека и масс-эффекта.
Рис. 1. Т2flair аксиальная плоскость, Т2 корональная плоскость, DWI (b-1000). Стрелками указаны практически симметричные очаговые изменения белого вещества лобных, теменных и височных долей, преимущественно паравентрикулярной локализации, без масс-эффекта и ограничения диффузии в режиме DWI.
Рис. 2. Т2flair аксиальная плоскость, Т2 корональная плоскость, Т1 сагиттальная плоскость. Стрелками указаны расширения боковых желудочков (аксиальная и корональная плоскости), а также субарахноидальных конвекситальных борозд больших полушарий (сагиттальная плоскость).
Рис. 3. Т1 аксиальная плоскость, Т2 корональная плоскость. Стрелками указаны расширения субарахноидальных конвекситальных борозд гемисфер мозжечка [как проявления диффузной кортикальной атрофии].
От проведения в/венного контрастирования пациент отказался!
Из анамнеза - данный пациент наблюдается в центре СПИДа, проходит регулярные ежегодные МР-обследования головного мозга. При каждом новом МР обследовании - у пациента наблюдается увеличение размеров очагов и фокусов измененного МРС, сливной характер перивентрикулярных очагов (увеличение площади поражения вещества мозга).
С учетом выявленных изменений было сформулировано Заключение:
МР-картина очагов, зон и фокусов патологического МР сигнала в больших полушариях, в области базальных ядер - структурно, с учетом данных анамнеза, возраста пациента, наличия динамических изменений при ежегодных обследованиях, в виде нарастания степени выраженности изменений вещества мозга - более характерна для проявления лейкоэнцефалопатии (вероятнее, как проявление ВИЧ-энцефалопатии); диффузной кортикальной биполушарной и церебеллярной атрофии.
Таким образом можно сделать следующие выводы:
• Поражение ЦНС при СПИДе может быть первичным и вторичным;
• Необходимо дифференцировать проявления ВИЧ-энцефалопатии и ПМЛ;
• Ранняя диагностика ПМЛ крайне важна, так как на фоне ВААРТ создаются условия для возникновения синдрома реконструкции иммунитета, что имеет свои особенности при визуализации:
• Проведение в/венного контрастирования является обязательным у ВИЧ - инфицированных пациентов и при подозрении на наличие поражения ЦНС, так как позволяет выявить не только изменения, не визуализируемые в нативном исследовании, но и уточнить распространенность поражения и провести дифференциальный диагноз.
Список литературы:
- М.А. Евзельман, И.А. Снимщикова, Л.Я. Королева, П.Р. Камчатнов. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции // Журнал неврологии и психиатрии, 3, 2015, с. 89-93.
- Самотолкина Е.А., Покровская А.В., Самотолкина Е.С., Вознесенский С.Л., Петрова Е.В. Случай прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии у ВИЧ-инфицированной пациентки. Терапевтический архив. 2016;88(11):91-93.