Общие данные и клиническая картина.
Ветряная оспа (далее – ВО или ветрянка) относится к той группе инфекционных заболеваний, на которую наклеены ярлыки «легкие» и «неопасные». Переболело и продолжает болеть ветрянкой огромное количество людей, как детей, так и взрослых, распространенность ее составляет около 7000 случаев на 100000 детского населения и около 500 на 100000 взрослого. Во всем мире каждый год приблизительно 60 млн человек заболевают ВО, а смертность колеблется в районе 1 случая на 60000 заболевших (то есть в среднем по более-менее официальным данным ежегодно от ветрянки умирает около 1000 человек), правда, эти цифры актуальны для неосложненных форм. За последние два года я официальную статистику не нашел.
Забавный факт: а английском ветряная оспа называется chickenpox – куриная оспа. Есть разные версии, почему она была так названа, от происхождения из староанглийского слова giccen (зуд, чесотка) вплоть до приписывания авторства Марку Твену. Мне нравится версия, согласно которой ветрянку обозвали куриной, чтобы отличать её от оспы натуральной (англ. smallpox)– страшной чумы, унесшей сотни миллионов жизней, побежденную лишь во второй половине ХХ века. Так вот, недавно на работе в приемном отделении больницы к нам пришли самотеком некие индусы, не говорившие по-русски от слова совсем. Первое, что они сказали мне, когда я зашел к ним в бокс, было радостное: «Doc, we have smallpox». То бишь «доктор, у нас натуральная оспа». У меня чуть сердце не остановилось. Оспа в итоге оказалась куриной, простой ветрянкой. Сердце работает в штатном режиме.
Ветрянка вызывается вирусом Varicella zoster, имеет воздушно-капельный путь передачи, почти 100% заразность (с ней в этом соперничает лишь корь, пожалуй) и характеризуется достаточно характерными и узнаваемыми пузырьками на коже. Пузырьки эти (они же везикулы) жутко чешутся, температура чаще всего высокая, иногда под 40С (про высокую температуру рассказывал ранее), везикул становится всё больше, потом еще больше, а потом наступает период обратного развития, когда элементы из пузырьков превращаются в корочки, а затем остаются пигментные пятнышки, исчезающие со временем. Рубцы после ветрянки остаются только на месте глубоко проросших, скажем так, элементов.
Ветрянку тяжело спутать с чем-то другим; гораздо сложнее отличить ветрянку от чего-то другого. На практике это означает, что любой пузырек, появившийся на теле ребенка на фоне температуры, мы автоматически начинаем подозревать как ветряночного агента и не можем исключить ветрянку без анализа методом ПЦР на вирус Varicella zoster.
Из хороших новостей – иммунитет после перенесенной ВО, а также после двукратной вакцинации считается стойким пожизненным. Хотя случаи повторного заболевания ветрянкой одним и тем же человеком в литературе описаны, но это больше казуистика.
Из не очень хороших – коварный вирус Varicella zoster не спешит покидать наш организм и в большинстве случаев остается с нами до конца жизни в неактивной форме. Некоторым людям он периодически напоминает о себе опоясывающим герпесом. Еще хуже то, что живет он в нервных ганглиях – по сути непосредственно в нервной системе человека. Есть предположения, что затаившийся вирус Varicella zoster играет не последнюю роль в развитии нейродегенеративных заболеваний в более старшем возрасте.
Лечение и профилактика.
Лечение неосложненной формы ветрянки напрямую зависит от комбинации и выраженности симптомов у конкретного пациента. У большинства больных ветрянка протекает в легкой форме, поэтому и лечение часто ограничивается тремя позициями:
- жаропонижающими мероприятиями при высокой стойкой лихорадке;
- антигистаминными (противоаллергическими) препаратами при выраженном зуде;
- местной обработкой элементов сыпи.
Важный момент: при лихорадке, которая сопровождает ВО, мы с большой осторожностью используем ибупрофен, так как его применение увеличивает вероятность развития кожных бактериальных осложнений. В отличие от парацетамола, противовоспалительное действие которого происходит за счет воздействия на центральную нервную систему, ибупрофен оказывает системный эффект, уменьшая количество специальных защитных веществ (простагландинов) в том числе и в коже.
Подчеркиваю: "увеличивает вероятность" не означает "обязательно вызывает". Просто имеем это в виду и как следует мониторим состояние кожного покрова. Про парацетамол тоже поговаривают, что его применение при ветрянке увеличивает длительность заболевания. Исследования, в котором этот факт установили, проводились аж в 1989 году, но эти данные до сих пор ссылаются, так что не могу сказать, насколько это актуальная информация. Мы на практике используем и то, и другое.
И ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ момент. Для местной обработки высыпаний на коже за последние годы стали популярны лосьоны на основе каламина. Я категорически настаиваю на том, чтобы вы НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИ каламин для обработки ветряночных элементов. Используйте старую добрую зеленку: весело, безопасно, эффективно, можно ватной палочкой соединять везикулы на теле как в раскрасках по точкам, очень залипательно. К тому же выделение элементов зеленкой позволяет с легкостью обнаруживать новые элементы сыпи. А нам важно зафиксировать последний день высыпаний, ведь через только через 5 дней после оных ребенок перестает быть заразным для окружающих. Подробнее о причинах моей нелюбви к этому препарату я расскажу позже.
(Просто производители зеленки занесли мне больше, чем производители каламина, бугага).
Что касается профилактики ветряной оспы. Единственный существующий безопасный, эффективный и доступный метод – вакцинация. Может быть, не всегда доступный, потому что частенько случаются перебои с доставкой импортных вакцин и задержки с производством отечественной. Но тем не менее по возможности смело прививайте детей, которые не успели переболеть ветрянкой. Можно прививаться с года, можно прям вместе с корью, краснухой и паротитом, и не менее через 6 недель вводить вторую дозу.
Методика «нарочно заразиться от больного», включающая в себя такое преступное непотребство, как ветряночные вечеринки, характеризуется мною как чудовищная и убийственная. А всё потому, что от ветрянки умирают. И дети, и взрослые. Испытывать судьбу (причем не собственную, а своего ребенка), основываясь на вброшенных в неискушенные родительские умы идиотской идеи о «легкой и безопасной» ветрянке, нарочно заражая ей своих детей – это преступление, за которое неплохо было бы наказывать даже в случае благоприятного исхода. Например, отправлять таких родителей и адептов ветряночных вечеринок в отделение больных открытыми формами туберкулеза. Не, ну а что. Авось не заболеют. Ну а если заболеют, подумаешь, покашляют, полежат в больнице полгодика, делов-то. Зато какой иммунитет будет, свой, собственный, лично выработанный!
На эту тему есть прекрасная серия Южного парка с одноименным нашей теме названием «Ветрянка». Там и про ветрянку, и про герпес, и про ветряночную вечеринку. Очень рекомендую к просмотру, надеюсь, себя конкретно в этой серии никто из моих читателей не узнает.
Тяжелые и смертельные осложнения.
Поскольку возбудитель ветряной оспы (вирус Varicella zoster) может поражать любые органы и ткани, а не только кожу, то и осложнения могут возникнуть там, где их изначально совсем не ждали. Я расскажу про три наиболее опасных и часто встречающихся в нашей практике. Вот они, слева направо: ветряночная пневмония, ветряночный энцефалит и гнойно-септические поражения кожи.
Но сначала буквально пару слов про лечение. При тяжелом или осложненном течении ветрянки мы используем ацикловир и некоторые его производные – по сути единственные препараты, которые могут нам хоть как-то помочь. При этом его применение не работает профилактически – легкая форма ветрянки и без ацикловира пройдет, а тяжелая и с ним разовьется. Обязательный прием ацикловира при любой форме ветрянки показан только людям с хроническими заболеваниями, особенно с иммунодефицитными состояниями. Остальная терапия является симптоматической и зависит от проявлений ветрянки, ее осложнений и возможного обострения хронических болячек.
Ветряночная пневмония.
Наиболее частая причина летального исхода ветряной оспы у взрослых, у детей она встречается реже, но с не менее высокой вероятностью может привести к смерти. Развивается в случае попадания вируса в нижние дыхательные пути. Как и коревая пневмония, практически не поддается лечению антибиотиками (хотя мы вынуждены в любом случае их использовать, потому что местное подавление иммунитета способствует переобуванию условно-патогенной легочной микрофлоры в патогенную и крайне агрессивную). Характерно быстрое прогрессирование воспалительного процесса, приводящее к тяжелой дыхательной недостаточности, отеку легких и в конечном итоге к летальному исходу. Во многих случаях борьба за жизнь пациента идет в инфекционных реанимациях с применением ИВЛ, но, к сожалению, далеко не всегда успешно.
Ветряночный энцефалит.
Помните, мы с вами говорили, что вирус Varicella zoster имеет мерзкую особенность размножаться в нервной ткани? Так вот, иногда этот процесс затрагивает непосредственно ткань головного мозга, что приводит к развитию энцефалита. У него может быть много проявлений, самые частые из них это головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения координации движений и в тяжелых случаях генерализованные судороги. Непосредственно от энцефалита умирают реже, чем от пневмонии, но он опасен отсроченными последствиями. Очень высок риск инвалидизации, развития парезов, параличей (вплоть до ДЦП), даже у полностью здоровых детей до встречи с «неопасной» ветрянкой.
Это, кстати, касается не только вируса ветряной оспы, но и других вирусов герпеса (их много типов, Varicella zoster это третий, розеола – шестой, простуда, которая иногда вскакивает на губах – первый или второй тип и т.д.). Все они очень любят нервную ткань, поэтому энцефалиты, вызываемые вирусами герпеса – самые опасные.
Гнойно-септические поражения кожи.
Пришло время раскрыть тайну моей нелюбви к каламину для обработки сыпи при ветрянке.
Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки при ветрянке случаются, когда на участки сыпи попадает бактериальная инфекция и проникает внутрь кожи. В здоровом состоянии кожный иммунный барьер не пропускает внутрь себя бактерии, но местное снижение иммунитета играет свою мерзкую роль и в этом случае. Бактерии, попавшие в клетчатку через кожу, начинают размножаться, поедать здоровые ткани, и таким образом формируются флегмоны, абсцессы, пиодермии и т.п.
Главная опасность при таких состояниях – попадание токсинов и самих бактерий из местного очага в кровь. В случае, если это произошло развивается жуткая интоксикация, а бактерии могут осесть, например, в головном мозге, легких, сердце, почках – где угодно, с последующим развитием уже бактериальных пневмоний, менингитов, пиелонефритов, миокардитов и т.д. Самым грозным осложнением с высокой вероятностью летального исхода является инфекционно-токсический шок.
При таких состояниях применяется как консервативное (антибиотики, ацикловир, симптоматическая терапия), так и хирургическое лечение. Хирурги могут произвести вскрытие и санацию гнойного очага, что остановит развитие процесса и не даст бактериям попасть в кровь. Хуже, когда такие флегмоны и абсцессы образуются в местах рядом с крупными сосудами и нервными сплетениями – на шее, в паховой области. Повышается риск осложнений во время операции – и тем не менее это меньший риск для здоровья, чем вышеописанный токсический шок.
Казалось бы, при чем тут каламин. Он по своим физическим свойствам работает как замазка: нанесли на ветряночный пузырек на коже, каламин его плотной пленкой закрывает, все кожные поры рядом залепляет, как будто запечатывает. Плюсы: хорошо снимает зуд. Минусы: он создает анаэробные условия, т.е. бескислородные, что является идеальным местом для развития бактерий. Практически все ветряночные флегмоны, которые мы наблюдали, возникали у детей, кожу которых обрабатывали каламином. Зато анилиновые красители (типа зеленки и фукорцина) у доказательных сектантов – это прошлый век. Старые методы не всегда являются устаревшими; часто это означает «испытанные и проверенные временем и практикой». Мажьте свои ветрянки зеленкой, пожалуйста, пользуйтесь проверенными методами.
В завершение нашего разговора о ветряной оспе хотел еще раз напомнить, что лучший способ защититься от осложнений ветрянки – это защититься от самой ветрянки. Гарантированная защита – вакцинация. Две прививки, и все перечисленные мной ужасы вас не коснутся, и даже если вдруг ветрянка все-таки вылезет, это будет максимально легкая и практически незаметная форма. Чем больше здоровых людей будут прививаться, тем больше шансов увернуться от ветрянки у людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, которые не могут привиться. И тем меньше тяжелых случаев и летальных исходов мы будем фиксировать.
Помните, что назначения лекарственных препаратов - это прерогатива исключительно врача, не занимайтесь самолечением и в случае болезни обязательно проконсультируйтесь со специалистом!