Нейропсихические расстройства часто встречаются у людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в основе которых лежит широкий спектр факторов:
🔵 прямое воздействие вируса на нервную систему;
🔵 ранее диагностируемые психические нарушения;
🔵 уязвимость личности (речь идёт о личностных расстройствах);
🔵 аффективные расстройства (расстройства настроения);
🔵 зависимости (главным образом химические);
🔵 личные реакции на социальную изоляцию и бесправие, связанные с диагнозом ВИЧ.
Однако более поздние результаты показали, что выявление и лечение психических расстройств у больных СПИДом повышает вероятность назначения им антиретровирусной терапии (АРТ).
Например, в когорте пациентов со СПИДом в клинике по борьбе с ВИЧ, предлагающей психиатрические услуги на месте, пациенты, получающие лечение от психического расстройства, имели в два раза больше шансов получать АРТ в течение как минимум шести месяцев по сравнению с пациентами, у которых не было диагностировано психическое расстройство.
Назначение АРТ также было связано с 40% снижением смертности по сравнению с пациентами без психических расстройств.
В этой статье будут рассмотрены депрессия, мания и шизофрения, связанные с ВИЧ. Обзор других нейропсихических состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией Вы можете прочесть в других статьях. (См. "Обзор нейропсихиатрических аспектов ВИЧ-инфекции и СПИДа" и "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ у пациентов с ВИЧ".)
ДЕПРЕССИЯ
Среди пациентов с ВИЧ часто встречается депрессия (Что такое депрессия?), которая не редко приводит к отсутствию приверженности к лечению ВИЧ. Распространенность депрессии среди пациентов с ВИЧ и СПИДом, по оценкам, составляет 15%-40%, что намного превышает аналогичный показатель среди населения в целом.
Депрессия увеличивает риск заражения ВИЧ из-за усиления злоупотребления психоактивными веществами и обострения саморазрушительного поведения, такого как контакт с увеличенным числом сексуальных партнеров и отказ от использования презервативов. Пациенты с депрессией также подвергаются повышенному риску прогрессирования ВИЧ-инфекции и смертности. Депрессия недостаточно диагностируется и лечится в медицинских клиниках, и, таким образом, стала серьезной проблемой в эпидемии ВИЧ/СПИДа.
Диагностика депрессии у пациентов с ВИЧ осложняется высокой частотой депрессивных симптомов, связанных с хроническими заболеваниями, личной утратой и изоляцией, медицинским лечением, изменяющим психические функции, сопутствующими неврологическими заболеваниями и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами.
Деменция, связанная с ВИЧ, и другие заболевания центральной нервной системы (ЦНС), связанные с ВИЧ, могут вызывать вялое, апатичное состояние, часто ошибочно диагностируемое как депрессия. В свою очередь, дифференциальный диагноз у пациентов с ВИЧ, сообщающих о депрессивных симптомах, включает глубокую депрессию, дистимию, деменцию, делирий, деморализацию, интоксикацию, абстиненцию, повреждение ЦНС, инфекцию ЦНС и другие острые не психиатрические заболевания.
Эпидемиология депрессии
Метаанализ 10 исследований, сравнивающих ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов из группы риска, продемонстрировал двукратное увеличение распространенности депрессии среди пациентов с ВИЧ, подтверждая эти более ранние выводы.
Однако результаты метаанализа продолжают обсуждаться из-за методологических трудностей при сравнении исследований, в которых отсутствует единое определение депрессии (так уж бывает у ученых).
Риск депрессии также, по-видимому, возрастает с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Например, многоцентровое когортное исследование по СПИДу продемонстрировало увеличение частоты депрессии у пациентов в 2,5 раза по мере развития у них СПИДа.
Патогенез депрессии
Достоверная причина депрессии у ВИЧ-инфицированных неизвестна, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в этом могут быть задействованы несколько различных факторов. Депрессия связана с различными видами рискованного поведения (например, злоупотребление психоактивными веществами) для заражения ВИЧ-инфекцией, а прогрессирование ВИЧ-инфекции связано с повышенным риском развития депрессии из-за прямого повреждения подкорковых областей мозга, хронического стресса, ухудшающейся социальной изоляции и сильной деморализации. Кроме того, хроническое нейровоспаление, вызванное ВИЧ, может вызывать депрессию.
Несколько противовирусных препаратов, которые используются для лечения ВИЧ, связаны с депрессией. Например, нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы эфавиренз и рилпивирин могут быть связаны с депрессией. Эта связь омрачается побочными эффектами, связанными с ЦНС, такими как усталость и когнитивные нарушения. Кроме того, ингибиторы интегразы (например, долутегравир) также могут быть связаны с депрессией.
Инфекции, связанные с ВИЧ, или злокачественные новообразования (например, токсоплазмоз ЦНС, криптококковый менингит, лимфома или сифилис) также могут вызывать депрессивные симптомы, и некоторые из этих состояний были связаны с развитием глубокой депрессии. Значительная частота депрессивных симптомов среди пациентов мужского пола с ВИЧ также может быть связана с низким уровнем тестостерона.
Многие лекарства, используемые ВИЧ-инфицированными пациентами для лечения состояний, отличных от ВИЧ, могут вызывать сильную депрессию или депрессивные синдромы. К ним относятся: интерферон, метоклопрамид, клонидин, пропранолол, сульфаниламиды, анаболические стероиды, кортикостероиды и миорелаксанты. В этих случаях депрессия часто является реакцией на отмену препарата-нарушителя.
Клинические особенности
К основным признакам депрессии у пациентов с ВИЧ относятся:
🔹 Снижение настроения, жизненного тонуса и отношения к себе
🔹 Ангедония (снижение удовольствия, пресыщения, удовлетворенности или наслаждения от деятельности)
🔹 Нейровегетативные особенности (изменения сна, аппетита или соматических функций организма)
У ВИЧ-инфицированных пациентов с депрессией могут проявляться печаль и подавленное настроение, но также могут проявляться тревога, раздражительность или безэмоциональность. Хотя ключевым результатом является изменение исходного настроения, пациент может не осознавать, что он отличается от своего обычного состояния, и от кого-то еще, кто знает пациента, может потребоваться предоставить описание этого изменения. Пациенты с сильными эмоциональными реакциями на исходном этапе могут быть не в состоянии заметить изменения в своем настроении из-за изменчивости их эмоциональных состояний.
Распространенным явлением является “суточное” изменение настроения, при котором в определенное время дня оно ухудшается, а в определенное - улучшается (наиболее распространенная картина - ухудшение утром и улучшение во второй половине дня или к вечеру).
Другим полезным признаком депрессии является ангедония, которая определяется как уменьшение или потеря чувства удовольствия или вознаграждения, которое обычно ассоциируется со многими видами жизненного поведения.
При ангедонии нормальная реакция на удовольствие или позитивное подкрепление, связанное с деятельностью и жизненным опытом, притуплена или отсутствует.
Жизненное чувство, субъективное восприятие благополучия, обычно снижено у пациентов с депрессией. Страдающие люди могут сообщать, что они больны, ощущают сильное давление в груди, у них низкий уровень энергии или даже чувство, что "они умирают" (образно, разумеется).
Пациенты могут чувствовать вину или беспокойство по поводу того, что они плохие или порочны, что они не заслуживают того, что у них есть, или что они подвели тех, о ком они заботятся.
Другой кардинальной особенностью депрессии являются нейровегетативные симптомы, такие как трудности со сном, аппетитом, концентрацией внимания и памятью. Нарушения сна могут включать бессонницу или гиперсомнию (избыточный сон), и пациенты обычно испытывают раннее утреннее пробуждение с трудностями засыпания снова.
Аппетит может быть как повышенным, так и пониженным, и пациенты часто жалуются на то, что пища потеряла свой вкус.
Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти могут проявляться в виде замедления мыслительных процессов или общей спутанности сознания.
Депрессия является основной причиной самоубийств, и каждый пациент должен быть тщательно обследован на предмет наличия суицидальных мыслей или чувств.
Согласно Закону РФ от 02.07.1992 N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»:
Статья 3. Применение настоящего Закона
(1) Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех организаций и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.
(2) Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.
Позвонив по номеру 103, Вы связываетесь со станцией скорой помощи. Обрисовав диспетчеру ситуацию как можно точнее, чтобы он понял, что человек нуждается именно в психиатрической помощи, после чего диспетчер переключит Вас на соответствующий отдел.
Пренебрежение обращением за специализированной помощью, в том числе неотложной, может привести к необратимому вреду здоровью или смерти.
Если Вы испытываете мысли или желание причинить себе вред, немедля обратитесь в скорую медицинскую помощь.
Вам будет оказана квалифицированная помощь в соответствии с законами, которые направлены на защиту Ваших Прав Человека.
Пациенты с ВИЧ и депрессией часто первоначально обращаются к терапевтам и семейным врачам с многочисленными неспецифическими соматическими симптомами, такими как головная боль, желудочно-кишечные расстройства, необъяснимые боли в опорно-двигательном аппарате или внутренних органах, сердечные симптомы, головокружение, шум в ушах, слабость и анестезия. Переутомление связано с депрессией, а не с прогрессированием ВИЧ-инфекции, поскольку усиление усталости и бессонницы при шестимесячном наблюдении сильно коррелирует с ухудшением депрессии, но не с количеством CD4, изменением количества CD4-клеток или прогрессированием ВИЧ-инфекции. Таким образом, множественные неспецифические соматические симптомы у ВИЧ-инфицированных пациентов должны побудить к полному психиатрическому обследованию.
Дополнительная информация о клинических особенностях депрессии обсуждается в этой статье.
Лечение
Хотя основой лечения является фармакология, психотерапия также играет решающую роль в эффективном лечении депрессии. В этой статье мы не будем подробно разбирать особенности лечения депрессии у пациентов с ВИЧ, это информация слишком сложная и местами спортная, чтобы публиковать её в открытом доступе, где она может ввести в заблуждения не специалистов.
МАНИЯ. СПИД-мания
Мания встречается у пациентов с ВИЧ как компонент биполярного аффективного расстройства, так и как уникальное явление, известное как СПИД-мания (на русском языке чаще звучит Вторичная мания у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но для простоты будет говорить на западный манер). Маниакальные эпизоды могут быть связаны с повышенным злоупотреблением психоактивными веществами и импульсивным поведением, и одно ретроспективное исследование пациентов с ВИЧ показало, что частота секса при занятии проституцией, секса вне первичных отношений и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, была выше у пациентов с биполярным аффективным расстройством, чем у пациентов без биполярного расстройства.
💢 Это говорит о том, что биполярное расстройство, возможно, увеличивает риск заражения ВИЧ-инфекцией.
Биполярное аффективное расстройство имеет широкий спектр форм, варьируясь от "тяжелого и хронического" психического заболевания до "легкого" расстройства с чередованием повышенного и подавленного настроения. Таким образом, трудно точно измерить распространенность и частоту встречаемости биполярного расстройства, что было бы необходимо для изучения его связи с ВИЧ. На протяжении многих лет также было трудно отличить биполярное аффективное расстройство от шизофрении, и исследователи, изучающие взаимосвязь между ВИЧ и психическими заболеваниями, часто просто использовали термин "хронически психически больные" для пациентов с тяжелой инвалидностью, вызванной либо шизофренией, либо биполярным расстройством.
Клиническое течение биполярного аффективного расстройства
У пациентов с биполярным расстройством классически наблюдаются длительные эпизоды:
⏬ плохого настроения, схожие проявлениями с депрессией;
⏫ чередующиеся с маниакальными эпизодами, характеризующимися повышенным настроением, повышенной энергией, повышенной уверенностью и чувством благополучия, а также грандиозными представлениями о себе и своих обстоятельствах.
Состояния повышенного настроения образуют континуум, который варьируется от гипомании (характеризующейся повышенной энергией и приподнятым настроением) до мании (характеризующейся в наиболее тяжелом состоянии галлюцинациями, бредом, расстройством мышления и иногда сильно возбужденным поведением). Эти люди сообщают, что чувствуют приподнятое настроение и прилив энергии, как будто они функционируют лучше, чем обычно. Их мысли становятся более быстрыми, а горизонты расширяются, так что им может казаться, что множество блестящих идей появляются в быстрой последовательности.
Пациентов с гипоманией может быть труднее диагностировать, и они могут проявлять раздражительность, а не эйфорию. Часто наблюдается заметное увеличение объема и скорости речи, и прерывать таких пациентов может быть трудно. При повышенной энергии эти пациенты ощущают меньшую потребность во сне, а иногда и вовсе не спят. Состояния повышенного настроения переходят в манию, когда симптомы ухудшают способность к суждению и функционированию. В дополнение к напряженной речи пациенты с манией часто демонстрируют полет идей, при котором идеи приходят так быстро, что наблюдатель не может установить связь между ними. Также могут возникать грандиозный бред, параноидальные бредовые мысли и галлюцинации.
Хотя пациенты чаще всего переходят от одного состояния настроения к другому с чередующимися периодами нормального настроения, у некоторых пациентов могут проявляться признаки как депрессивного, так и повышенного настроения одновременно (смешанное состояние) или в очень быстрой последовательности (быстрая цикличность).
СПИД-мания
⚡СПИД-мания однозначно ассоциируется с поздней стадией ВИЧ-инфекции. ⚡СПИД-мания характеризуется типичной манией и дополнительными когнитивными нарушениями на фоне отсутствия в личном или семейном анамнезе биполярного расстройства.
⚡СПИД-мания характеризуется меньшей эйфорией и большей раздражительностью, чем мания, связанная с болезнью, а также гораздо более хроническим течением.
⚡В отличие от биполярной мании, которой свойственно спонтанное прекращение, СПИД-мания обычно не проходит, если ее не лечить.
Распространенность СПИД-мании значительно снизилась с момента начала мощной антиретровирусной терапии.
Эпидемиология
Маниакальные синдромы у ВИЧ-инфицированных пациентов возникают с большей частотой после начала СПИДа и с более высокими показателями, чем наблюдаемые в общей популяции.
В одном исследовании у 8% всех пациентов со СПИДом, наблюдавшихся в клинике по борьбе с ВИЧ, где проводилось исследование, в течение 17 месяцев, проявлялась мания, что более чем в 10 раз превышает 6-месячную распространенность среди населения в целом.
В этом исследовании пациенты были разделены на тех, у кого 1ый маниакальный эпизод наступил рано с количеством CD4 >200 клеток/мкл, и тех, у кого 1ый маниакальный эпизод наступил поздно с количеством CD4 <200/мкл.
Пациенты с манией с поздним началом реже имели в личном анамнезе манию или расстройство настроения, что, предположительно, указывает на то, что у них было меньше шансов иметь биполярное расстройство или генетическую предрасположенность к мании. У этих же лиц также было больше шансов иметь деменцию или другие когнитивные нарушения.
Клиническое течение
В отличие от мании при биполярном расстройстве, СПИД-мания ассоциируется с худшим прогнозом, большим количеством симптомов, более хроническим течением и редкими спонтанными ремиссиями.
Пациенты со СПИД-манией обычно раздражительны и редко бывают гиперактивными или пребывают в эйфории. Хотя трудно установить когнитивное состояние при острой мании, анамнез часто отличается у пациентов со СПИД-манией по сравнению с пациентами с биполярной манией. Первая часто характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных способностей до начала мании, обычно сопровождающимся заметным замедлением психомоторных процессов. Напротив, гиперактивность в анамнезе часто встречается при биполярной мании.
Частым проявлением СПИД-мании, ранним или поздним, является бредовая вера в то, что пациент либо излечился от ВИЧ, либо обнаружил лекарство. Это опасное заблуждение часто приводит к возобновлению рискованного поведения и отказу от приема лекарств. При прекращении лечения СПИД-мания обычно рецидивирует. К сожалению, у таких пациентов обычно наблюдается когнитивный дефицит, который делает их менее способными продолжать лечение самостоятельно и последовательно.
Лечение
Биполярное расстройство
Лечение мании на ранней стадии ВИЧ аналогично стандартному лечению мании при биполярном расстройстве: антипсихотики, соли лития и/или противосудорожные препараты.
СПИД-мания
Больные СПИД-манией часто реагируют на лечение только антипсихотиками. Из-за их более благоприятного профиля побочных эффектов по сравнению со старыми "типичными нейролептиками", новые "атипичные антипсихотиками", такие как рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон, часто считаются терапией первой линии. Однако в ходе клинических испытаний не было продемонстрировано превосходящей эффективности атипичных нейролептиков.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции требуются различные стратегии лечения из-за большего числа сопутствующих заболеваний, большего вовлечения ЦНС и большей общей физиологической уязвимости. На поздней стадии ВИЧ-инфекции терапевтическая доза нейролептиков может быть значительно ниже из-за большей чувствительности этих пациентов как к терапевтическим, так и к токсическим нейролептическим эффектам.
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения и биполярное аффективное расстройство I типа, по разным оценкам, имеют распространенность от 4 до 19 % среди пациентов с ВИЧ.
Нет данных, свидетельствующих о том, что ВИЧ вызывает шизофрению, но данные свидетельствуют о том, что шизофрения способствует поведению с высоким риском, связанному с ВИЧ-инфекцией. Например, пациенты с шизофренией с большей вероятностью вступают в незащищенный секс с несколькими партнерами, обменивают секс на деньги или другие товары и занимаются сексом в состоянии алкогольного опьянения. Несмотря на демонстрацию адекватных знаний о факторах риска ВИЧ, пациенты с шизофренией с более "позитивными" (от слова "добавилось") симптомами (например, бредом и галлюцинациями) и проблемами контроля импульсов подвергаются повышенному риску сексуального поведения высокого риска.
Лечение шизофрении у пациентов с ВИЧ проводится аналогично лечению шизофрении у других пациентов: контроль симптомов с помощью лекарств, психосоциальная поддержка и реабилитация.
У пациентов с ВИЧ может развиться новый эпизод психоза. Эти эпизоды обычно возникают в контексте делирия, шизофрении, депрессии или биполярного аффективного расстройства.
Кроме того, антитела к N-метил-D-аспартат-глутаматному рецептору могут быть связаны с психозом у ВИЧ-инфицированных пациентов. В одном исследовании впервые возникшего психоза был обнаружен пациент с вертикально передающимся ВИЧ и биполярным расстройством, у которого развился впервые возникший психоз в контексте антител к N-метил-D-аспартатному рецептору.
Зачем я это прочитал?
Если Вы дочитали до этого момента, значит Вам не безразлично Ваше здоровье и/или здоровье Ваших близких.
Представленная информация об особенностях нейропсихических расстройств, разумеется, не способна отразить полноту тех проблем, с которыми сталкиваются люди, инфицированные ВИЧ, но этого может быть достаточно, чтобы пробудить в Вас интерес продолжить изучать эту тему.
* * *
Эта обобщенная информация представляет собой ограниченное изложение информации о диагнозе, лечении и / или лекарствах. Она не претендует на полноту и должна использоваться как инструмент, помогающий пользователю понять и / или оценить потенциальные варианты диагностики и лечения. Оно НЕ включает в себя всю информацию о состояниях, методах лечения, медикаментах, побочных эффектах или рисках, которые могут относиться к конкретному пациенту. Оно не предназначено в качестве медицинского совета или замены медицинского совета, диагностики или лечения поставщика медицинских услуг, основанного на обследовании поставщиком медицинских услуг и оценке конкретных и уникальных обстоятельств пациента. Пациенты должны проконсультироваться с поставщиком медицинских услуг для получения полной информации о своем здоровье, медицинских вопросах и вариантах лечения, включая любые риски или преимущества, связанные с приемом лекарств. Эта информация не подтверждает, что какие-либо методы лечения или медикаменты безопасны, эффективны или одобрены для лечения конкретного пациента.