Тюменские травматологи-ортопеды рассказали, как спасают пациентов от инвалидности с помощью протезов из 3D-принтера и описали надежные методики лечения суставов без операции. Опытные доктора сходятся во мнении: эндопротезирование – крайняя мера и решаться на нее стоит далеко не всегда.
Боли в суставах беспокоят почти 40% населения России. А если взять возраст старше 60 лет, - суставными заболеваниями (в основном остеоартритом) страдают уже свыше 97% мужчин и женщин.
Почему так происходит? По мнению практикующих докторов, большинство сложных пациентов на момент визита к доктору пропустили период так называемого «терапевтического окна», когда лечение приносит наибольший эффект. А иногда адекватная медицинская помощь вообще не бывает оказана, потому что пациент попадает не к тем специалистам.
- При проблемах с суставами лучше всего обратиться к ревматологу или ортопеду-травматологу. Ревматологи занимаются ревматоидным артритом. Терапевты занимаются артритами, связанными с подагрой, что весьма редко, - пояснил Михаил Корытников, травматолог-ортопед «Медицинского центра М+», Областной клинической больницы №2 (Тюмень). - В 90% случаев с болями в суставах сталкиваются именно ортопеды-травматологи. Ведь, кроме остеоартроза, бывают посттравматические артрозы, заболевания суставов вирусной этиологии и множество других.
- Как рассказал доктор с 28-летним стажем, раньше основное лечение заключалось в устранении симптомов. Было так: если у человека сустав не болит, значит, лечить не надо.
По новым протоколам обследования артроз коленного сустава может быть поставлен пациенту в любом возрасте и тогда же его нужно начинать лечить. В прошлые годы у детей не выявлялась предрасположенность к артрозу суставов, а сейчас это видно при МРТ. Негативно отразился на суставах коронавирус, он дает осложнение на сосуды, вследствие чего сокращается питание хрящевой ткани и возникает артроз. Даже у людей молодого возраста.
Сейчас россияне стремятся встретить старость с хорошим качеством жизни. Многие, у кого есть суставные заболевания, хотят их лечить, чтобы сохранять активность. Тактика подбирается исходя из стадии заболевания.
- Движение на пути к протезу можно остановить, ведь и эндопротез полностью не избавляет от боли. Часть пациентов, которые сделали протезирование на одной ноге, просят сделать все для сохранения родного сустава второй ноги. Нужно понимать, что свой сустав работает лучше, - отметил травматолог-ортопед Михаил Корытников. - Есть, конечно, ревматоидный артрит, когда хрящ спасти невозможно. Но остается еще целая категория больных с сопутствующей патологией, которые только имеют риски по потере сустава. Вот для них сохранить функции сустава – самое важное. И это реально.
Определяем СТАДИЮ остеоартроза
1 стадия. Появляются первичные нарушения хрящевой ткани: микротрещины, расслаивание суставов, хондромаляция – размягчение ткани (становится мягкой как губка). У детей размягчение и боли суставов возникают даже в период окостенения.
2 стадия. Хрящ начинает распадаться на мелкие кусочки, расслаиваться. Начинаются отек костного мозга, изменения костной ткани, нарушено кровоснабжение. Если кость со временем может восстановить кровоснабжение, то хрящ перестраивается с большим трудом. На рентгене этого не видно, самый информативный метод диагностики - МРТ.
3 стадия. Появляются дефекты хрящевой ткани. Она истончается, становится очень мягкой, вызывает раздражение при движении.
4 стадия. Невозможно визуально определить хрящевую часть, на снимке виден только слой кости: при движении кость трется о кость. На этой стадии консервативное лечение малоэффективно, спасать нечего, единственный вариант – эндопротезирование.
- Приходят к нам спортсмены, просят протезирование, я говорю: отрезать всегда успеете. Проводим внутрисуставную терапию, и человек исчезает из поля зрения. Через год появляется и говорит, что все хорошо. Мне ему надо советовать какие-то операции? Нет. У него есть показания на оперативное лечение, но пока можно обойтись без этого, нужно обходиться. Самая благоприятная для терапии – 1-я стадия, затем идут 2-я и 3-я. В этот период выбор подходов достаточно широк, - пояснил врач высшей категории, кандидат медицинских наук Михаил Корытников.
ДВЕ ГРУППЫ МЕТОДИК лечения суставов (1-я, 2-я, 3-я стадия)
- ВНЕсуставная относится к поддерживающей терапии – это физио-, санаторно-курортное лечение (грязи, компрессы, мази, электрофорез, бишофитовые ванны, лазеротерапия), противовоспалительные таблетки, хондропротекторы.
- ВНУТРИсуставная терапия намного эффективнее внесуставной. При таком лечении нужные медикаменты доставляются прямо в сустав. Для каждого больного метод лечения подбирается индивидуально. Если разрыв мениска механически блокирует движение суставов, сначала идет артроскопия, чтобы проблему убрать, а затем подключается внутрисуставная терапия.
При большинстве артрозов механической проблемы нет – идет изменение хрящевой ткани. Начинаются первичные симптомы: боль в суставе, ограничение движения, тугоподвижность, скованность, ночные боли, утром надо «расходиться». На этом этапе хорошо себя показывает внутрисуставная терапия.
В тюменские клиники больные часто приезжают из других городов, у них ограничено время. При внутрисуставной терапии пациент совсем немного пребывает в клинике, но получает максимальный эффект от лечения.
Выбираем ВНУТРИсуставную терапию
1. Гиалуроновая кислота. При 1-й стадии поражения используются гели, которые создают в суставе нужную «атмосферу», дают питание тканям. Гиалуроновые кислоты вводят в разных концентрациях и с разной периодичностью (например, раз в год, раз в неделю). Две разные гиалуроновые кислоты вместе ставить нельзя, обычно врачи берут тот же препарат, который вводился ранее. Цена введения в «Медицинском центре М+» без стоимости препарата – 1500 руб.
2. Метод PRP-терапии. PRP-терапия - недорогая безболезненная процедура, занимает 10-15 минут. У пациента берут кровь, помещают в центрифугу, выделяют из нее тромбоциты. Полученную жидкость переносят в сустав. Там тромбоциты начинают активироваться, стимулируют регенерацию. В естественных условиях в сустав тромбоциты попасть не могут в силу его анатомических особенностей. Процедур нужно от 3 до 5. Стоимость лечения в среднем 12 тыс. руб.
3. Стромально-васкулярная фракция (SVF/СВФ). SVF - это клеточный концентрат, взятый и приготовленный из жировой ткани пациента. Забор проводится под общим наркозом, затем пациента переводят в палату и через 4-5 часов делают инъекцию в сустав. Время требуется на обработку жира, выделение стволовых клеток, эти клетки безопасны, так как взяты из организма пациента.
Стволовые клетки имеют свойство «прилипать» к тем местам, где есть повреждения. Они принимают ту структуру, на которую «сели». Это не клетки, которые регенерируют (как при методе PRP), а совершенно новые клетки, которые делятся и восполняют дефекты. Повреждения хрящевой ткани посредством PRP восполнить не получится, а посредством СВФ это возможно. Стоимость такой терапии в Тюмени – примерно 140 тыс. руб.
Преимущество СВФ - восстановление сустава собственными клетками, что позволяет добиться выздоровления, длительной ремиссии. Позже обязательно подключается внесуставная поддерживающая терапия. Благодаря схеме лечения человек поддерживает сустав более-менее здоровым.
СВФ на практике
- Что касается СВФ-терапии, еще ни у одного нашего больного не было отрицательного результата. При условии, что он тщательно подготовился к процедуре, - рассказал Михаил Корытников. - Минимум за неделю до манипуляции нужно исключить прием глюкокортикоидов, коагулянтов, витамина С, жирной пищи и алкоголя. Чтобы получить хорошие тромбоциты, должно быть хорошее питание. Больной сам заинтересован в результате. Встречаются пациенты, которые нарушают диету, и вопреки рекомендациям употребляют жирную пищу. Жир при обработке сразу виден - плазма получается не жёлтая, а серая. В итоге - потерянное время, потерянное качество лечения. Поняв это, часть пациентов пересматривает образ жизни, так как очень часто больные суставы идут рука об руку с лишним весом. Наши основные пациенты – люди 40-60 лет, спортсмены или те, кто страдает ожирением.
4. Артромедулярные штифты. При этой оперативной методике доктор делает отверстие в костном мозге, в костном медулярном канале и ставит специальный штифт, тем самым создает сообщение между полостью сустава и костным мозгом. В костном мозге образуются стволовые клетки, жировая ткань, за счет внутрикостного давления они малыми дозами попадают в сустав и предотвращают развитие заболевания.
*Альтернативные методы лечения суставов
5. HILT-терапия (лечение высокоинтенсивным лазером). Высокоинтенсивный лазер дает три основных эффекта: фотохимический, фототомический, фотомеханический. Лазером можно лечить все патологии, снимать отеки, обезболивать, увеличивать подвижность сустава, снимать воспаление, улучшать микроциркуляцию.
- Применяется этот метод тогда, когда человек не хочет операцию. У нас есть свои внутренние протоколы того, КАК мы это делаем. Широко используем HILT-терапию даже там, где показана операция. Допустим, если у человека артроз 4-й степени, его это не вылечит, но состояние облегчит, - отметил врач травматолог-ортопед, вертебролог «Ортоклиники» (Тюмень) Рашид Сагитов. - В среднем курс состоит из 7 процедур, стоимость одной процедуры - 2200 руб.
6. Внутритканевая стимуляция (по методу А.А. Герасимова). Низкочастотный ток, соответствующий биотокам человека, через тонкую иглу-проводник подводится вплотную к пораженному участку костной ткани. Непосредственное воздействие на болевую зону улучшает микроциркуляцию крови, нормализует кровоток, снимает спазмы мышц и отеки.
Самое главное его действие – это быстрое устранение костно-болевого синдрома и восстановление нервов, идущих из позвонка к конечностям. Этот уникальный эффект происходит только при внутритканевой электростимуляции. Метод быстро устраняет любую нейропатическую боль, применяется при грыжевых выпячиваниях. Обычно назначается 7 процедур (по 1700 руб. каждая).
7. Артроскопия суставов. Малоинвазивный метод, при котором полость сустава диагностируется камерой. Когда доктора что-то находят, например, поврежденный мениск, его либо сшивают, либо убирают. Стоимость лечения коленного сустава - 80 тыс. руб. Пластика крестообразной связки - 160 тыс. руб. Артроскопия применяется тогда, когда не помогает консервативное лечение. Если пациент готов подождать, специалисты «Ортоклиники» помогают ему попасть на операцию по квоте.
А какая боль у вас?
Когда человек столкнулся с суставной болью, ему трудно самостоятельно поставить диагноз, ведь даже не все врачи успешно с этим справляются. Доктор Корытников припомнил недавний случай: к нему обратился мужчина, которого уже поставили в очередь на эндопротез тазобедренного сустава.
- Проведенная нами МРТ показала коксартроз 1 и 2 стадии. Это не та ситуация, когда надо ставить протез. Мы разобрали источник боли, им оказалась тендинопатия ягодичной мышцы в точке прикрепления к большому вертелу. Сделали блокаду, PRP-терапию, применили гиалуроновую кислоту несуставного использования и побороли болевой синдром, - пояснил травматолог-ортопед. - Получается, поставили более точный диагноз и нашли решение без протезирования. Иногда люди делают исследования и трактуют их неверно. А когда дело касается эндопротезирования, - сомнений оставаться не должно.
Многие пациенты приходят к доктору с просьбой установить эндопротез. В ответ Михаил Корытников предлагает сначала разобраться с истинным источником боли.
- Много лет я работаю в экстренной службе. Часто люди приходят с болями в коленном суставе. У одной пациентки вдруг нахожу перелом шейки бедра. Из-за остеопороза кость просела как гриб и боль уходит в колено. Кто-то посмотрит снимок и скажет: «Да у вас артроз». И она будет лечить коленный сустав, хотя проблема куда глубже и решать ее нужно на совершенно ином уровне, - рассказал он. - Был интересный случай с мальчиком 12 лет. Во время спарринга по каратэ он ударил противника ногой в голову. На следующий день не смог встать на ногу. По снимку – простой ушиб. Но и через две недели лечения ситуация не изменилась. Папа говорит: «У меня сын – симулянт». Приходят, делаем МРТ, а там отек костного мозга, нарушение кровоснабжения всех костей среднего отдела стопы. Это такой глубокий ушиб, что в костном мозге затромбировались сосуды, возник реактивный артрит.
Решиться на операцию
Основные причины болезни суставов: системные заболевания (ревматоидные, подагрические артриты), врожденные патологии (недоразвитие суставов), дегенеративные артрозы. Бывают тяжелые повреждения коленных суставов, открытые и закрытые, после ДТП, которые вызывают, например, посттравматические артрозы.
По мнению руководителя центра травматологии и ортопедии МСЧ «Нефтяник» (Тюмень), врача высшей категории, отличника здравоохранения Игоря Катренко, даже если пациенту уже поставлен верный диагноз и назначена операция по замене сустава, - он должен морально «созреть» к операции, попробовать все доступные консервативные методы и уже затем решаться на радикальные меры. Важно понимать, что при некоторых заболеваниях нехихургические методы помогут, а где-то единственный выход – операция. Прямые показания к замене - выраженная деформация сустава, артроз 3-4 стадии, выраженный болевой синдром.
Самые частые пациенты Игоря Катренко – люди в возрасте 60 лет и старше. Больше в этой категории женщин, так как менопауза приводит к существенным изменениям во всех системах организма, провоцирует остеопороз. Отдельная категория – пациенты с профессиональными заболеваниями, с тяжелым артрозом приходят и спортсмены.
Замене не подлежит!
- У человека примерно 230 суставов. Сегодня хирурги могут заменять суставы бедра, колена, локтя, запястья, плеча, пальцев рук и ног.
- А вот один из самых сложно устроенных и активно работающих суставов - височно-нижнечелюстной - замене не подлежит. Благодаря этому суставу мы можем двигать челюстью во всех направлениях. Он активно работает, когда человек жует, глотает, зевает и говорит. Дегенеративные процессы в суставе нижней челюсти лечат врач-гнатолог, стоматолог-ортопед или ортодонт, прошедшие специальную подготовку.
- Симптомы при заболевании сустава: ограниченная подвижность нижней челюсти, сустав «заклинивает» в одном положении, боль или любой дискомфорт в области сустава, больно открывать рот, щелчки и хруст во время открывания/закрывания рта, асимметрия лица, которой раньше не было, спазмы лицевых мышц, боль в висках.
Изучаем виды протезирования
- Тотальное эндопротезирование.
- Одномыщелковое - замещение измененных поверхностей сустава только во внутреннем отделе бедренно-большеберцового сочленения. Миниинвазивная процедура позволяет быть в стационаре не более недели.
- Ревизионное – замена одного или нескольких компонентов ранее установленного импланта при тотальном эндопротезировании.
Если говорить об осложнениях операции, то в среднем они касаются примерно 1% молодых людей и 2,5% людей старшего возраста. Однако при успешном эндопротезировании с пациента снимается инвалидность, и он может вернуться к обычной жизни, двигаться без особых ограничений.
Техники и технологии при замене суставов
Современные протезы подразделяются по виду материалов, из которых изготовлены соприкасающиеся части конструкции: металл-металл, керамика-металл, металл-полимер, керамика-полимер. Самым надежным считается сочетание керамика–керамика, такой протез может прослужить свыше 25 лет.
Фиксируют протез в кости двумя способами. Для пожилых людей актуально применение биополимерного клея (цементная фиксация), а молодым рекомендуют бесцементную – протез фиксируется с помощью специальных креплений непосредственно в кости, позже конструкция обрастает костной тканью, дополнительно закрепляя протез.
Чтобы сократить срок восстановления после эндопротезирования, нужно пройти этап пререабилитации: выполнение специальных упражнений, массаж, тренировки в бассейне. Предварительные занятия с инструктором позволят подготовить мышцы к избыточной нагрузке, которая возникнет после операции. Также следует безопасно и комфортно организовать домашнее пространство учитывая, что восстановительный период может продлиться до года.
Вместо ходунков - новое колено
«Я счастлива!» - так описала свое состояние после операции по эндопротезированию 69-летняя жительница Ишима (помощь она получила в рамках ОМС). Татьяна Поздова годами мучилась от болей в колене. Сначала использовала трость, затем – ходунки и в какой-то момент просто не смогла встать.
- Когда пациенты обращаются с остеоартрозом на ранних стадиях, мы проводим лечение по органосохраняющим методикам. В данном случае пациентка поступила с посттравматическим остеоартрозом коленного сустава третьей степени с варусной деформацией. Решили провести ей тотальное эндопротезирование с одномоментной коррекцией оси конечности, - рассказал заведующий травматологическим отделением Областной больницы №4 (Тюменская область) Парвинжон Азимов. - Операция прошла успешно.
Татьяна Поздова встала на ноги на второй день после операции. На третий - начала ходить с помощью средств опоры. «Самое главное, что меня перестали мучить боли в колене, - с радостью поделилась своими ощущениями женщина. – Благодарю доктора и всех медицинских работников, которые принимали участие в моем лечении. Планирую вернуться за вторым новым коленом».
Титановый сустав из 3D-принтера
Применение уникальной технологии в сочетании с современными возможностями 3D-печати позволили травматологам Областной клинической больницы №2 (Тюменская область) создать эндопротез тазобедренного сустава. Операция проведена по полису ОМС.
- С пациенткой мы познакомились на врачебной комиссии в травматологической поликлинике и после рассмотрения всех исследований было принято решение об оперативном лечении. Ранее женщине проводилась резекция части бедренной кости, следующий этап заключался в имплантации протеза, чтобы вернуть возможность полноценной ходьбы. Вследствие предшествующего заболевания вертлужная впадина была сильно деформирована, установить обычный эндопротез не удалось бы. Наши врачи решили создать индивидуальный протез с использованием 3D-принтера, - рассказал травматолог-ортопед ОКБ №2 Сергей Хименко.
Врачи областного травматолого-ортопедического центра на основании сканов компьютерной томографии и предварительного виртуального моделирования изготовили уникальный протез из титанового сплава и полимера, который полностью соответствовал анатомическим особенностям пациентки.
- При имплантации мы обработали поверхность кости фрезами и зафиксировали эндопротез специальными винтами. Далее при таком лечении происходит остеоинтеграция, то есть прорастание костной ткани в пористое металлическое покрытие. У нас запланировано еще несколько операций по этой технологии, – поделился Сергей Хименко. - В первый день после операции пациентка имела возможность присаживаться и на третий уже смогла вставать с кровати. На данный момент она восстанавливается.
Не бегайте… по асфальту
- Человек не может контролировать, когда у него заболят суставы. Единственное, что можно делать, - это избегать травм, исключать поднятие тяжестей, бег по жесткой поверхности, прыжки с высоты без амортизации, - рекомендует травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук Михаил Корытников. - Люди начинают сбрасывать вес и бегают не по беговым дорожкам, грунту, а по асфальту. Потом приходят к нам с артритом. Важны правильно организованные тренировки. Чем старше человек, тем дольше должна быть разминка перед выполнением упражнения. Мой профессиональный опыт говорит: в спорте нет здоровых людей, за высокие результаты они неизменно платят своим здоровьем. Спорт калечит - физкультура лечит. В вопросах здоровья лучше всего быть разумным и стараться максимально сохранить то, что дано природой.
Автор Ксения Борисова, Нижневартовск
В статье частично использованы материалы Жанны Стрижак, Дарьи Ямзиной
